葉永利 鄭昱 閆飛 袁建林

·綜述·

保留腎單位微創(chuàng)手術(shù)的治療進(jìn)展

葉永利 鄭昱 閆飛 袁建林

腎細(xì)胞癌 (簡稱腎癌)為泌尿系三大腫瘤之一，2015年全國范圍的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：腎癌的發(fā)病率在所有被調(diào)查的癌癥患者中約為1.6%，排名第15位，男女間差異不大[1]。腎癌的術(shù)前診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，而治療方式的選擇與預(yù)后息息相關(guān)。隨著超聲、CT、MRI等先進(jìn)檢查手段在臨床的普及和技術(shù)水平的日漸提高，腎癌在健康體檢中往往就能得以早期篩查，使無癥狀腎癌病例的檢出率明顯增高[2]。由于能夠早期發(fā)現(xiàn)，腎癌的治療方式也發(fā)生了根本性的改變。一方面，早期腎癌的大量發(fā)現(xiàn)，引發(fā)了保留腎單位手術(shù)對(duì)傳統(tǒng)根治性切除手術(shù)的強(qiáng)烈沖擊。保留腎單位手術(shù)具有與根治性腎切除術(shù)相近的療效且能最大限度留存患者的腎單位、保護(hù)腎功能, 已經(jīng)成為早期腎癌的首選治療方法[3]。和腎癌根治術(shù)相比，局限性腎癌的保留腎單位手術(shù)可更好地保護(hù)腎功能，降低術(shù)后遠(yuǎn)期可能發(fā)生慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)，明顯提高患者的生存質(zhì)量，并可達(dá)到與根治術(shù)等同的腫瘤控制療效[4]。Tan等[5]研究報(bào)道，在對(duì)比分析1 925例接受保留腎單位手術(shù)和5 213例接受根治性腎切除術(shù)的早期腎癌患者后發(fā)現(xiàn)，同腎癌根治術(shù)相比，保留腎單位手術(shù)可顯著降低早期腎癌患者的死亡率 (風(fēng)險(xiǎn)比0.54，95%置信區(qū)間：0.34～0.85)；而腫瘤特異性生存率并無明顯差異 (風(fēng)險(xiǎn)比0.82，95%置信區(qū)間:0.19～3.49)。另一方面，隨著各種新技術(shù)、新材料在臨床上的投入使用，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展及3D腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等高科技手段的創(chuàng)新和應(yīng)用，也為早期腎癌的微創(chuàng)手術(shù)帶來了革命性變化，創(chuàng)傷更小、腎臟功能保護(hù)更好、術(shù)后恢復(fù)更快，已經(jīng)成為治療早期腎癌不可逆轉(zhuǎn)的潮流和風(fēng)向標(biāo)。Caputo等[6]的研究顯示，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)治療早期腎癌患者的效果與根治術(shù)相似。本文亦從外科手術(shù)治療的角度對(duì)腎癌的LNSS治療進(jìn)展做一綜述。

LNSS已是較為成熟的手術(shù)，手術(shù)中最大限度地保護(hù)腎臟功能及避免腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是手術(shù)的技術(shù)重點(diǎn)，術(shù)中由于控制血管所導(dǎo)致的腎缺血性損傷是術(shù)后影響腎功能的主要原因[7]，因此盡可能地縮減術(shù)中熱缺血時(shí)間就成為了LNSS的重中之重。另外，為避免術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，以往研究認(rèn)為瘤床的切緣應(yīng)距離腫物5～10 mm，可距離愈遠(yuǎn)相應(yīng)切除的正常腎單位會(huì)愈多，腎損傷和出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就勢必愈大。目前認(rèn)為只要術(shù)中保持腫瘤假包膜的完整，就能夠滿足切緣的陰性率[8]。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》推薦4 cm及以下位于腎臟周邊單發(fā)的無癥狀腫瘤適宜行LNSS，但一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)比較豐富的中心嘗試將LNSS的適應(yīng)證進(jìn)行擴(kuò)展，有些4～7 cm大小的腫瘤治療效果也相當(dāng)令人鼓舞[9]。在實(shí)踐基礎(chǔ)之上的各項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)步也為LNSS的發(fā)展、完善提供了光明的前景。

一、腎血管阻斷方式

腎血管阻斷方式的轉(zhuǎn)變倚重于影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，術(shù)前螺旋CT三維重建、磁共振血管造影以及術(shù)中的多普勒超聲等技術(shù)均能提供優(yōu)良、精確的腫瘤與腎臟脈管及集合系統(tǒng)的位置關(guān)系視圖，有助于腎臟解剖的清晰識(shí)別；這些技術(shù)的綜合運(yùn)用，可以對(duì)一些位置特殊或者較為復(fù)雜的腎臟腫瘤的血管進(jìn)行阻斷，從而對(duì)最大限度地保留腎實(shí)質(zhì)及保證手術(shù)效果起到積極的促進(jìn)作用[10-11]。

1.“零阻斷”腎蒂血管：對(duì)于局限于腎臟上下極、實(shí)質(zhì)侵入較淺、外生為主的腫瘤，無需阻斷腎蒂血管，在手術(shù)部位應(yīng)用腎實(shí)質(zhì)阻斷鉗，術(shù)中最大限度地保留患腎腎實(shí)質(zhì)的血供、保護(hù)更多的有效腎單位。不過，此操作對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證要求較高，且術(shù)中由于局部擠壓對(duì)腫瘤的術(shù)后效果的影響有待進(jìn)一步研究和探討[12-13]。

2.高選擇“零缺血”的腎血管阻斷：腎動(dòng)脈高級(jí)分支阻斷和術(shù)前超選擇性腫瘤動(dòng)脈栓塞的LNSS是目前較為先進(jìn)的技術(shù)。Gill等[14]率先開展了腎動(dòng)脈高級(jí)分支阻斷的LNSS，需要術(shù)前做腎動(dòng)脈造影并進(jìn)行三維動(dòng)脈血管重建，術(shù)中精細(xì)解剖腎動(dòng)脈至3～4 級(jí)分支，再進(jìn)行腫瘤供應(yīng)血管的阻斷，且術(shù)中可用藥物誘導(dǎo)造成暫時(shí)性低血壓以減少出血，基本實(shí)現(xiàn)了“零缺血”的LNSS，無嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，隨訪患者患腎的肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率等與術(shù)前對(duì)比無明顯改變。術(shù)中低血壓有可能造成對(duì)心腦等重要器官的功能產(chǎn)生影響，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，密切監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)變化，從而及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行調(diào)控，可降低這種風(fēng)險(xiǎn)。這需要一定量的臨床實(shí)踐，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生往往能夠做到。Simone等[15]報(bào)道了210例術(shù)前超選擇性腫瘤動(dòng)脈栓塞LNSS，結(jié)果顯示術(shù)前通過動(dòng)脈微導(dǎo)管對(duì)3～4 級(jí)腎動(dòng)脈分支進(jìn)行栓塞，術(shù)中可以不阻斷腎動(dòng)脈，手術(shù)操作不再受缺血時(shí)間的限制，同時(shí)又避免了熱缺血對(duì)腎臟功能的影響，術(shù)后復(fù)查,腫瘤治療及腎臟功能的保護(hù)效果良好。第二軍醫(yī)大學(xué)泌尿外科中心自2012年始開展水刀技術(shù)進(jìn)行“零缺血”的LNSS，同樣取得了滿意的腫瘤治療和腎功能保護(hù)效果。但這些技術(shù)嘗試的結(jié)論還需長期的研究結(jié)果來進(jìn)一步加以驗(yàn)證[7]。 而所有這些努力的終極目的就是保護(hù)有限的腎臟功能。

二、腎單位保護(hù)技術(shù)

1.低溫保護(hù)：低溫可以在短時(shí)間內(nèi)使腎臟的代謝明顯下降, 這對(duì)細(xì)胞功能的保護(hù)極其重要, 可以使缺血后損傷降到最小。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)的溫度降低至20 ℃時(shí), 腎臟可以承受長達(dá)3 h的缺血而不會(huì)出現(xiàn)不可逆的損傷。關(guān)鍵問題在于手術(shù)過程中如何保證腎臟表面、皮質(zhì)、髓質(zhì)保持均一的溫度[16]。

目前比較常用的降溫方法有腹腔鏡下外敷或經(jīng)輸尿管逆行灌注冰鹽水、經(jīng)腎動(dòng)脈灌注4～8 ℃平衡液等，但這些技術(shù)或操作復(fù)雜，或有創(chuàng)傷，臨床上并未得到推廣。Freka-gelice是一種新型的體內(nèi)冷卻材料，在豬體外模型的試驗(yàn)中已經(jīng)獲得成功，可以均勻地覆蓋于腎臟表面，操作簡單、效果確切，一旦投入臨床，必然會(huì)有很大的推廣價(jià)值[17]。

2.“熱缺血”保護(hù)：保留腎單位手術(shù)最終腎功能的優(yōu)劣取決于術(shù)前腎功能、術(shù)中腎實(shí)質(zhì)保留和缺血時(shí)間等多種因素，相對(duì)術(shù)中腎實(shí)質(zhì)的保留更多地依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)[18]，縮短熱缺血時(shí)間的努力目前則主要集中在術(shù)者手術(shù)熟練度的提高和對(duì)創(chuàng)面關(guān)閉及縫合方法的改進(jìn)上[19]。

三、創(chuàng)面處理及縫合方法

迄今為止，縫合腎實(shí)質(zhì)仍然是LNSS最為安全、高效的止血方法，而扎實(shí)、有效的止血、縫線技術(shù)和縫合材料的改進(jìn)，使得止血更加徹底，對(duì)于最大限度減少對(duì)腎單位的損傷意義重大。采用Hem-o-lok來鉗夾縫線的不間斷縫合技術(shù)避免了打結(jié)的時(shí)間，熱缺血時(shí)間和術(shù)中出血量也隨之減少[20]。而帶倒刺的防滑脫可吸收縫線目前已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，結(jié)合單向免打結(jié)的倒刺線雙層連續(xù)縫合等新技術(shù)[19]，可以明顯縮短腎臟熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，與Hem-o-lok 鉗夾縫線的不間斷縫合比較更為經(jīng)濟(jì)[21]。新型的腹腔鏡打結(jié)替代材料Suture-lok在動(dòng)物試驗(yàn)中證實(shí)其抗拉強(qiáng)度是Hem-o-lok的近3倍，可更牢固地鉗夾縫線，避免縫線的滑脫[22]。另外，除了縫合、止血等技術(shù)外, 腔內(nèi)切割工具如水刀、超聲刀、微波刀等設(shè)備在LNSS中的廣泛應(yīng)用[23]，對(duì)明顯減少術(shù)中出血也起到了很大作用。如能聯(lián)合應(yīng)用，可取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，效果會(huì)更勝一籌。

四、3D腹腔鏡技術(shù)

人體解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)而周密，在一些病情復(fù)雜、操作要求更為精巧的微創(chuàng)手術(shù)中，單純的腹腔鏡技術(shù)往往暴露出其自身的局限性：在平面化的解剖和操作視野下，術(shù)者無法全面把握器官正常部位及腫瘤的實(shí)質(zhì)特征對(duì)比、視野容易偏離，精準(zhǔn)性就很難保證。而3D腹腔鏡則可以提供放大4倍的三維高清圖像，而且非常清晰而完整地還原結(jié)構(gòu)層次及深度的解剖視野，更接近于直視下操作，可清楚地感覺手術(shù)視野的深度和空間結(jié)構(gòu)[24]，這種真實(shí)感是傳統(tǒng)腹腔鏡無法比擬的。從而能夠更清楚地辨識(shí)組織器官及腫瘤切除范圍，有利于迅速、優(yōu)質(zhì)地完成切除、縫合、打結(jié)等外科操作，縮短手術(shù)時(shí)間并提高手術(shù)的精確性[25]。吳國輝等[26]對(duì)30 例3D-LNSS和39例LNSS，汪幫琦等[27]對(duì)16例3D-LNSS和29例LNSS患者的手術(shù)效果進(jìn)行了對(duì)比分析，均將3D-LNSS組手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間顯著低于LNSS 組的原因歸結(jié)于此。

目前的3D腹腔鏡可呈現(xiàn)三維高清視野和完整的觸覺反饋，感覺更逼真，手術(shù)更精細(xì)，雖然不能達(dá)到和機(jī)器人系統(tǒng)等同的成像效果，但技術(shù)上已較傳統(tǒng)腹腔鏡更進(jìn)一步，手術(shù)耗材等費(fèi)用基本和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似，并且設(shè)備價(jià)格只有Da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)的1/10～1/5，因而性價(jià)比較高，對(duì)于無條件施行機(jī)器人手術(shù)的地區(qū)也是一種很好的過渡。吳國輝等[26]對(duì)3D-LNSS和LNSS的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩組費(fèi)用接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)者可以充分體會(huì)到立體維度帶來的便利，費(fèi)用的節(jié)省也為患者帶來福音，因而對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的技術(shù)進(jìn)步是一個(gè)很好的選擇。但任何事物都有兩面性，3D 腹腔鏡在具備多方面優(yōu)勢的同時(shí)也存在一些短板：3D腹腔鏡需要術(shù)者預(yù)先對(duì)其有一個(gè)短暫的適應(yīng)過程，3D眼鏡長時(shí)間佩戴容易造成視覺疲勞，3D圖像的視野對(duì)于操作部位的深度判斷會(huì)有一定的誤差，從而影響手術(shù)的安全性、延長手術(shù)時(shí)間等。但如果裸眼3D等技術(shù)能夠早日應(yīng)用到臨床上，這些問題就會(huì)得到很好地緩解，甚至解決。

五、機(jī)器人技術(shù)

機(jī)器人技術(shù)在外科的應(yīng)用無疑是近些年具有劃時(shí)代意義的技術(shù)革新，其中Da Vinci外科手術(shù)系統(tǒng)是目前被廣泛應(yīng)用于全球的智能手術(shù)平臺(tái)。其優(yōu)勢明顯：突破人眼局限，直視下的三維立體操作視野可放大10倍以上，而且術(shù)者可自行調(diào)整；突破人手局限，七自由度的腕式活動(dòng)機(jī)械手能在全方位360° 空間下完成各種手術(shù)操作；突破感覺局限，尤其是在狹窄的解剖區(qū)域中，可濾除人手的疲勞顫抖，比人手更精巧、穩(wěn)定等。這些特點(diǎn)都有助于術(shù)者精細(xì)解剖、精準(zhǔn)吻合，從而減少創(chuàng)傷、更利于患者的術(shù)后康復(fù)[28]。在LNSS中，由于腎臟位置較深，使得操作部位相對(duì)狹小，Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)能夠充分發(fā)揮其準(zhǔn)確顯露和精細(xì)重建的優(yōu)勢，完整徹底地切除腎臟腫瘤，并且輕松實(shí)現(xiàn)腎臟淺層皮質(zhì)和深層髓質(zhì)的“雙層關(guān)閉”縫合[29]，在完成操作的同時(shí)保證了小于30 min的安全熱缺血時(shí)間，最大限度地保護(hù)正常腎臟組織[30]，有效提高手術(shù)質(zhì)量、改善預(yù)后。Wu等[31]比較了91例機(jī)器人輔助LNSS和146例LNSS的手術(shù)效果，認(rèn)為機(jī)器人輔助LNSS在熱缺血時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和腎功能保護(hù)方面均明顯好于LNSS。

不過，目前機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣存在很大的局限性：術(shù)前需要較長時(shí)間的準(zhǔn)備；機(jī)械臂操作失去了直接的觸覺反饋；系統(tǒng)占用空間較大，而且Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴,每次手術(shù)會(huì)產(chǎn)生2～5萬元不等的一次性耗材費(fèi)用，購買設(shè)備費(fèi)用、器械損耗和手術(shù)室成本是造成此類手術(shù)費(fèi)用高的主要原因[32]。高昂的維護(hù)和運(yùn)營費(fèi)用使得很多醫(yī)院和患者望而卻步，為避免因這些因素而最終影響其推廣，仍需要大量的實(shí)踐和改進(jìn)。

綜上所述，各種手術(shù)方式的革新、止血技術(shù)的進(jìn)步、新材料的應(yīng)用為LNSS的發(fā)展和患者更好的預(yù)后提供了多種選擇；傳統(tǒng)LNSS推廣簡單且費(fèi)用低廉、技術(shù)也日趨完善，是目前的主流手術(shù)方式；3D-LNSS所擁有的立體視野和高性價(jià)比的優(yōu)勢，使其有著廣闊的應(yīng)用前景；機(jī)器人輔助LNSS操作靈活、精細(xì)、效率更高，代表著未來醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療的趨勢和導(dǎo)向。隨著醫(yī)學(xué)與材料學(xué)、生物學(xué)、數(shù)字化信息、智能化工程機(jī)械等技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)一步整合，LNSS治療的思路和方式也會(huì)更加多元。我們有理由相信，LNSS必將更加精細(xì)化、微型化，更加智能和靈活方便，效果更優(yōu)，費(fèi)用更加低廉，造福于更廣大的患者。

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(本文編輯：徐漢玲)

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科

袁建林，E-mail:jianliny@fmmu.edu.cn

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.015

2016-07-07)