黃沛東 盧勇 鄭祥光 劉久敏 徐戰(zhàn)平 蒲小勇

·病例報告·

腎臟原發(fā)性神經內分泌癌1例報告并文獻復習

黃沛東 盧勇 鄭祥光 劉久敏 徐戰(zhàn)平 蒲小勇

神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)是指廣泛分布于機體內許多器官和內分泌腺中神經內分泌細胞所發(fā)生的惡性腫瘤，可發(fā)生于全身各處，發(fā)病率低，最常見部位為消化道(75%)和肺部(10%)，發(fā)生于泌尿系者較為少見[1]，發(fā)生于腎臟更是罕見。2010年11月23日廣東省人民醫(yī)院收治腎臟原發(fā)性NEC 1例，現(xiàn)報告如下。

患者，男，45歲，因“左側腰部不適20 d，血尿2 d”入院，無頭暈、心悸、呼吸困難、顏面潮紅、腹瀉等癥狀。查體無特殊異常。既往4年前行左腎切開取石術。外院腎臟CT提示左腎下極可見一大小約4.0 cm×5.4 cm×6.0 cm占位性病變，考慮左腎惡性腫瘤并腹膜后淋巴結轉移，左腎多發(fā)結石。廣東省人民醫(yī)院腹部B超提示左腎下極見一大小約6.1 cm×5.0 cm低回聲光團，邊界清，內回聲不均，考慮左腎實性占位性病變，輸尿管未見異常。治療方法：擬行左腎癌根治術，但術中發(fā)現(xiàn)腎門周圍腫瘤侵犯，較大范圍粘連、增厚變硬，后行姑息性左腎切除術。術后病理提示：(肉眼)左腎腫物約5 cm×5 cm×4 cm，灰白灰黃結節(jié)，切面灰白暗紅，可見包膜。(鏡下)腎腫瘤，瘤細胞體積小，異型性明顯，核大深染，染色質凝集，核分裂和細胞凋亡易見，胞質極少；排列呈實性片巢狀，伴菊形團樣結構形成，可見片灶性壞死，腫瘤侵犯周圍包膜組織。診斷：(左腎)分化差的NEC，小細胞癌。免疫組化：Syn(+)，CgA(±)，S-100(-)，CK(++)，EMA(+++)，CD99(-)，NSE(+++)，CD56(+++)，LCA(-)，Desmin(+)，HHF-35(-)，MyoD1(-)，Ki-67(98% +++)，CD34(-)?；颊咝g后未行進一步治療，手術后4個月行腹部CT檢查示左腎門、腹膜后及腸系膜多發(fā)淋巴結轉移和肝轉移。手術后6個月行頭顱CT檢查示大腦、小腦多發(fā)轉移。其后失訪。

討論 腎臟神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor, NET)是一種較為罕見的腫瘤，可按細胞來源分為神經型和上皮細胞型兩大類。腎臟的神經型NET可分為原始神經外胚層瘤、神經母細胞瘤和副神經節(jié)瘤三種；而上皮細胞型也稱為NEC，其中包括分化較好的類癌、分化差的小細胞癌(SCC)和大細胞神經內分泌癌(LCNEC)[2-3]。但有時組織形態(tài)上很難區(qū)分這三種類型，都統(tǒng)稱為NEC。腎臟NEC就是一種發(fā)生在腎臟的神經內分泌上皮性腫瘤，其發(fā)生率在腎臟上皮性惡性腫瘤中不足1%[3]，臨床相對罕見，國外有80余例報道[2-4]，國內僅見數(shù)例報道[5]，其中以類癌較為多見，SCC極為罕見。

目前腎臟NEC發(fā)病機制尚不明了，其腫瘤細胞起源仍有爭議。大部分人認為腫瘤來源于向神經內分泌方向分化的原始多功能干細胞，也有人認為可能來源于腎臟上皮化生灶或畸形上皮病灶內的神經內分泌細胞，而且馬蹄腎患者患NEC的危險性較高，資料顯示約1/3的腎類癌患者有馬蹄腎的病史[6]。

原發(fā)性腎臟NEC的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)無特異性?；颊叽蠖鄶?shù)為40～70歲，發(fā)病年齡平均約60歲，無明顯性別差異，但馬蹄腎發(fā)生類癌多見于男性患者[7]。臨床多表現(xiàn)為腰腹部包塊，腹部、背部或腰部疼痛，血尿，發(fā)熱等癥狀，但其中約13%的類癌患者可出現(xiàn)類癌綜合征[7]。類癌中腫瘤細胞能分泌血清素，如5-羥色胺、胰舒血管素和組織胺等具有強烈生物活性的激素，有的還分泌其他肽類激素，引起面色潮紅、呼吸困難和腹瀉等一系列神經內分泌癥狀，也叫類癌綜合征。另外，25%～30%的患者可能會發(fā)生多年而無明顯臨床癥狀[7]。影像學上很難鑒別腎臟NEC與腎細胞癌，目前尚無有效或敏感特異的檢查。

腎臟NEC診斷主要還是依靠病理及免疫組化染色檢查。腎臟原發(fā)性NEC可發(fā)生在腎實質或腎盂，兩者腫瘤組織形態(tài)略有不同，發(fā)生在腎實質者由單純的神經內分泌細胞構成，而發(fā)生在腎盂者不僅有神經內分泌細胞還可伴有外分泌成分。在病理學上，大體病理標本與腎癌不同，NEC多為灰白灰黃腫物，切面灰白或灰黃，伴有灶性出血，可呈局灶暗紅，質地硬等。其中類癌腫瘤直徑都相對較大，呈分葉狀、膨脹性生長，偶有假包膜，腫瘤界限清楚，質中且均勻，可呈灰白色、灰褐色或紅棕色，也可出現(xiàn)鈣化、囊性變或局灶出血，但極少出現(xiàn)壞死。SCC腫瘤質地軟而脆，切面呈白褐色，有砂礫感和壞死，?？梢娗址改I周脂肪。類癌細胞在顯微鏡下細胞巢由血竇圍繞，呈小梁狀、巢狀分布，偶可出現(xiàn)假乳頭狀結構。不同分化腫瘤細胞的形態(tài)差異較大，呈圓形、多角形或柱狀多邊形，細胞質內含有類癌嗜酸性顆粒，細胞核均勻一致，核分裂和壞死罕見。SCC鏡下可見細胞呈巢狀、小梁狀、柵欄狀或花環(huán)狀，也有以非特異性片狀生長方式。細胞分化差，為小圓細胞或梭形細胞，胞質少，界限不清，核分裂常見，核染色質呈細顆粒狀，核仁缺乏或不明顯，壞死易見，部分細胞有鈣化、肉瘤樣特征。LCNEC也呈巢狀、小梁狀、柵欄狀和菊形團等典型生長方式，細胞體積大，胞質量多，核染色質呈空泡狀，核仁易見。免疫組化標志物主要有上皮性標志物和神經內分泌標志物兩類。上皮性標志物包括EMA、CK、LCA，不具有特異性。神經內分泌標志物具有特異性，包括CgA、NSE、Syn。CgA在大約80%的NEC中呈陽性，特異性為92%，靈敏度為96%。也有分析表明，Syn診斷腎類癌的特異性達100%，CgA達97.2%[7-12]。

腎臟NEC的診斷需與以下腫瘤鑒別：①成人腎母細胞瘤：腫瘤大多也呈膨脹性生長，但其中有未分化胚芽細胞、幼稚上皮和間葉成分，偶有骨、軟骨及橫紋肌等成分。胚芽細胞為圓形或橢圓形，胞質少，核分裂活躍，體積小，呈簇狀分布；間葉成分則為原始間葉，具有一定分化傾向或含有黏液；幼稚上皮有時較難發(fā)現(xiàn)，主要呈原始腎小球或小管樣。免疫組化Vimentin 陽性，CgA和Syn陰性。②未分類的腎細胞癌：以梭形細胞為主的肉瘤樣腎細胞癌現(xiàn)均歸入未分類的腎細胞癌，大體質硬、脆，鏡下細胞呈梭形，較大，異型明顯，富于核分裂，壞死多見。免疫組化CD10和EMA陽性，神經內分泌標記陰性。③腎轉移性NEC：結合病史、影像學檢查，了解胃腸道及肺部有無原發(fā)病灶，同時結合免疫組化結果。一般胃腸道原發(fā)性NEC免疫組化CK20陽性，肺原發(fā)性NEC CK7和TTF-1陽性，而腎臟原發(fā)性NEC CK7、CK20和TTF-1為陰性[13]。

在治療上，對于類癌，腎臟切除及區(qū)域淋巴結清掃術是有效的治療方式，但有報道手術多年后出現(xiàn)遠處轉移的病例[5,14]，故術后仍需嚴密長期隨訪。SCC和LCNEC容易出現(xiàn)周圍局部浸潤，手術完整切除有難度，通常需配合術前輔助放化療和靶向治療等。但有報道認為腫瘤早期容易擴散及轉移，患者接受化療的存活率可能比接受手術治療或手術合并化療更高[15]。預后要看腫瘤的組織學類型及生物特性、腫瘤的分期、能否手術完整切除等諸多因素。腎臟類癌生長緩慢，預后相對較好；但SCC和LCNEC惡性程度高，易發(fā)生腎外浸潤及遠處轉移，預后差，生存期短，大多數(shù)患者1年內死亡。

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(本文編輯：熊鈺芬)

522000 廣東揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科(黃沛東、盧勇)；廣東省人民醫(yī)院泌尿外科(鄭祥光、劉久敏、蒲小勇);佛山市中醫(yī)院泌尿外科(徐戰(zhàn)平)

蒲小勇，E-mail:pxyurol@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.012

2016-09-08)