歐陽(yáng)松 李強(qiáng) 倪釗 李應(yīng)龍 王新敏 錢(qián)彪 王勤章 丁國(guó)富

·短篇論著·

解剖性腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)的應(yīng)用

歐陽(yáng)松 李強(qiáng) 倪釗 李應(yīng)龍 王新敏 錢(qián)彪 王勤章 丁國(guó)富

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)(laparscopic radical cystectomy, LRC)已成為一種較為成熟且日益規(guī)范的微創(chuàng)治療方法，但傳統(tǒng)LRC由于解剖層次及手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)、難度較大、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等原因，在多數(shù)醫(yī)院一直難以常規(guī)開(kāi)展。本文回顧我院自2014年1月至2016年3月完成的12例解剖性LRC+盆腔淋巴結(jié)清掃(pelvic lymph node dissection, PLND)+尿流改道術(shù)(urinary diversion, UD)，其手術(shù)流程優(yōu)化，難度降低，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2014年1月至2016年3月我院收治的12例男性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2aN0M0期9例，T1bN0M0期2例，T3bN0M0期1例)患者，年齡54～76歲，平均65歲。其中6例患者有不同程度的肉眼血尿病史，2例患者有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(TURBT)治療史。所有患者經(jīng)術(shù)前盆腔CT或MRI、膀胱鏡檢查及病理明確診斷腫瘤大小、位置、數(shù)目、浸潤(rùn)深度、有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及性質(zhì)，所有手術(shù)均由同一位外科醫(yī)師完成。

二、手術(shù)方法

手術(shù)體位、Trocar位置及手術(shù)站位同傳統(tǒng)經(jīng)腹途徑LRC[1]。手術(shù)步驟如下。

1.解剖并阻斷膀胱供應(yīng)血管：打開(kāi)后腹膜，于髂血管分叉處游離出左側(cè)輸尿管直至膀胱壁外，尋找并結(jié)扎膀胱上、下動(dòng)脈和臍動(dòng)脈，同法游離出右側(cè)輸尿管中下段，尋找并結(jié)扎右側(cè)膀胱上動(dòng)脈和臍動(dòng)脈。

2.PLND：行標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大PLND。

3.膀胱各壁相應(yīng)間隙的判斷及游離：①膀胱直腸陷凹內(nèi)橫行切開(kāi)腹膜反折弓，游離雙側(cè)輸精管及精囊直至與前列腺交匯處。②打開(kāi)狄氏筋膜，游離前列腺與直腸前壁間隙直至前列腺尖部。③游離膀胱側(cè)壁與盆壁之間間隙直至盆底，離斷輸尿管，處理膀胱側(cè)血管蒂及前列腺側(cè)血管蒂。④做高位倒U形腹膜切口，離斷臍旁正中韌帶和臍正中韌帶，游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，顯露恥骨前列腺韌帶及陰莖背深靜脈復(fù)合體，部分離斷恥骨前列腺韌帶，2-0可吸收線縫扎背深靜脈復(fù)合體后切斷，于前列腺尖部切斷尿道，完整切除膀胱及前列腺，如需行全尿道切除，則助手另取陰囊下方切口游離出尿道，由盆腔內(nèi)牽出。

4.個(gè)體化治療方案：根據(jù)患者基本情況、腫瘤學(xué)特點(diǎn)以及患者需求選擇不同的UD，于體外完成儲(chǔ)尿囊制作和輸尿管-腸袢吻合。本組6例行回腸代膀胱術(shù)，2例行乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)，4例行輸尿管皮膚造口術(shù)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予以積極營(yíng)養(yǎng)支持，腸道功能恢復(fù)后予以流質(zhì)飲食、術(shù)后2～3 d鼓勵(lì)下床活動(dòng)或行肢體氣壓治療防止深靜脈血栓形成。

結(jié) 果

12例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間184 min；平均術(shù)中出血量214 ml，1例術(shù)中輸血400 ml；平均腸道功能恢復(fù)時(shí)間6.7 d；平均術(shù)后住院時(shí)間12.2 d。

術(shù)后7例患者1周內(nèi)出現(xiàn)不全性腸梗阻，1例經(jīng)手術(shù)探查提示腸粘連，予以手術(shù)松解后好轉(zhuǎn)，余經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；3例切口感染，予以積極切口換藥后治愈；1例患者出現(xiàn)淋巴漏，予以積極營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)引流后恢復(fù)；2例患者出現(xiàn)腸瘺，其中1例因患者家屬拒絕手術(shù)，后死亡，另1例行修補(bǔ)術(shù)后好轉(zhuǎn)；余患者無(wú)明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

開(kāi)放根治性膀胱切除+PLND+UD一直是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷開(kāi)展和完善，LRC已有逐漸取代開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)[2]。傳統(tǒng)LRC由于解剖層次及手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)、難度較大、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等原因，難以作為常規(guī)術(shù)式而廣泛開(kāi)展。有學(xué)者將LRC程序化為5步，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。我院在多年LRC的臨床基礎(chǔ)上，提出解剖性LRC步驟，優(yōu)化了手術(shù)流程，使手術(shù)難度降低，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，有望作為主流術(shù)式開(kāi)展。

一、手術(shù)優(yōu)勢(shì)

我們開(kāi)展的12例解剖性LRC患者，較傳統(tǒng)LRC而言，有如下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前控制盆腔器官主要?jiǎng)用}血供，明顯降低了術(shù)中出血量，本組手術(shù)僅1例術(shù)中輸血，減少了潛在輸血并發(fā)癥，有利于手術(shù)安全性的提高。②膀胱切除前行PLND有利于顯露髂血管、閉孔神經(jīng)等，且清掃完后盆腔各間隙已充分游離，便于之后操作，另可根據(jù)快速冷凍病理結(jié)果把握腫瘤分期及調(diào)整切除范圍。早期手術(shù)因?qū)W習(xí)曲線較短，操作尚不熟練，本組10例患者行標(biāo)準(zhǔn)PLND，2例患者行擴(kuò)大PLND，擴(kuò)大PLND中1例患者出現(xiàn)短期淋巴漏，予以保守治療后治愈。③游離輸尿管時(shí)注意辨認(rèn)并保護(hù)輸尿管系膜，此舉可保護(hù)輸尿管血供，恢復(fù)輸尿管蠕動(dòng)，且可保留盆底植物神經(jīng)結(jié)構(gòu)[4]，避免了過(guò)度解剖、分離等操作對(duì)神經(jīng)組織的損傷，更利于輸尿管、腸道功能的恢復(fù)[5]。

二、手術(shù)局限及難點(diǎn)

解剖性LRC需熟練掌握盆腔器官解剖及各層面的認(rèn)知，術(shù)前需仔細(xì)閱片了解腫瘤及解剖關(guān)系，且需有豐富的傳統(tǒng)LRC經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，而對(duì)于普通基層單位而言，由于研究對(duì)象較少，實(shí)施難度較高。本組中7例患者1周內(nèi)出現(xiàn)不同程度腸梗阻(術(shù)后腸梗阻定義為術(shù)后1周內(nèi)腹脹無(wú)明顯緩解及腹平片提示不全或完全性腸梗阻征象)，考慮與圍手術(shù)期腸道管理不足及患者高齡有關(guān)，但均經(jīng)積極保守治療后恢復(fù)。其中1例患者術(shù)后因長(zhǎng)期合并不全性腸梗阻，經(jīng)手術(shù)探查提示為腸粘連，予以手術(shù)松解后好轉(zhuǎn)。另外，術(shù)后2例患者造瘺口內(nèi)出現(xiàn)糞渣樣物質(zhì)，提示腸瘺，考慮為術(shù)后低蛋白血癥、腸管吻合口愈合不良所致，其中1例患者行手術(shù)探查+修補(bǔ)術(shù)好轉(zhuǎn)，另1例因患者家屬拒絕手術(shù)探查并要求自行出院，后死亡。

三、手術(shù)心得

本研究在傳統(tǒng)LRC基礎(chǔ)上，重新優(yōu)化了手術(shù)流程，解剖層面更為精細(xì)，規(guī)范了操作流程，使手術(shù)難度整體降低。首先，在傳統(tǒng)手術(shù)游離前充分解剖并顯露出髂內(nèi)動(dòng)脈、膀胱上、下動(dòng)脈及臍動(dòng)脈等，因膀胱的主要血液供應(yīng)來(lái)自骼內(nèi)動(dòng)脈前支的膀胱上、下動(dòng)脈。徐克龍等[6]的研究表明，術(shù)前控制膀胱主要?jiǎng)用}血供，可有效減少術(shù)中出血量，使手術(shù)操作更精準(zhǔn)，極大提高了手術(shù)安全性及術(shù)者信心，術(shù)前行CT三維重建了解髂內(nèi)動(dòng)脈分支有助于判斷動(dòng)脈分支及走形，輔助術(shù)中結(jié)扎。其次為PLND問(wèn)題，PLND不僅是一種治療手段，而且對(duì)于明確分期、預(yù)測(cè)預(yù)后、阻止腫瘤播散、指導(dǎo)術(shù)后輔助治療、提高術(shù)后生存率等均有重要意義。Chade等[7]的研究表明，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%以上，而且與腫瘤浸潤(rùn)深度相關(guān)(pT2a：9%～18%、pT2b：22%～41%、pT3：41%～50%、pT4：41%～63%)。PLND可于膀胱切除前、后進(jìn)行，但術(shù)前清掃有利于顯露髂血管、閉孔神經(jīng)等，可更清晰暴露膀胱上、下動(dòng)脈并阻斷之，明顯減少膀胱血供，從而使后續(xù)的膀胱切除術(shù)安全性提高[8]，且可根據(jù)快速冷凍病理結(jié)果把握腫瘤分期及調(diào)整切除范圍。就清掃范圍而言，分為局部、常規(guī)和擴(kuò)大PLND三種。目前認(rèn)為，至少要行常規(guī)PLND，但具體要清掃多少個(gè)淋巴結(jié)目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，擴(kuò)大清掃有助于提高生存率[9-11]。再者，注意對(duì)輸尿管系膜的保護(hù)，Yabuki等[12]認(rèn)為支配膀胱的自主神經(jīng)走行于輸尿管系膜及矢狀位方向周?chē)谋∑瑺罱Y(jié)構(gòu)中，可通過(guò)盆腔的固有解剖結(jié)構(gòu)辨識(shí)此平面。Touboul等[13]采用解剖學(xué)、影像學(xué)及手術(shù)相結(jié)合的方法，驗(yàn)證了輸尿管正下方存在自主神經(jīng)平面，且其周?chē)鸁o(wú)重要結(jié)構(gòu)，存在術(shù)中完整保留的可能。Kato等[4]首次嘗試在術(shù)中通過(guò)保留輸尿管系膜來(lái)保留盆腔植物神經(jīng)結(jié)構(gòu)，術(shù)中并不對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行過(guò)細(xì)的解剖。由于減少了對(duì)神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的細(xì)致解剖，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)單易行，更有利于患者術(shù)后直腸及輸尿管蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，甚至還有保留性功能的可能。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和生存率等腫瘤手術(shù)治療的核心問(wèn)題，還需要多中心、大樣本、前瞻性臨床隨機(jī)研究。另外，術(shù)中行精準(zhǔn)層面解剖，尋找膀胱與直腸、前列腺間隙以及膀胱各壁相應(yīng)無(wú)血管層面，通過(guò)對(duì)盆腔筋膜、前列腺周?chē)g隙、狄氏筋膜、尿道前基質(zhì)雙側(cè)陷窩等解剖間隙的充分顯露，可有效提高手術(shù)效率。最后對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面，建議盡量少使用生物止血材料，本組中1例患者出現(xiàn)頑固性腸梗阻，經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為生物止血膜與腸壁的粘連所致。解剖性LRC由于圍手術(shù)期出血量少，可盡量避免生物止血材料的使用。

總之，隨著對(duì)解剖的精準(zhǔn)認(rèn)識(shí)及操作熟練化，解剖性LRC優(yōu)化了手術(shù)流程，有效控制了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，使LRC變得更加可行，有可能成為主流術(shù)式并常規(guī)化開(kāi)展，但現(xiàn)階段缺乏多中心、大樣本、長(zhǎng)期和隨機(jī)的對(duì)照研究來(lái)評(píng)估和推廣此技術(shù)。

[1] 張旭. 腹腔鏡下膀胱根治性切除和尿流改道術(shù)[J]. 中華外科雜志，2008，46(24):1865-1867.

[2] 王勤章,歐陽(yáng)松. 腹腔鏡根治性膀胱切除和尿流改道術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 臨床外科雜志,2014,22(2):87-90.

[3] 田溪泉,趙瑞寧,牛亦農(nóng),等. 程序化腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 臨床泌尿外科雜志,2015,30(6):498-501.

[4] Kato K, Suzuka K, Osaki T, et al. Unilateral or bilateral nerve-sparing radical hysterectomy: a surgical technique to preserve the pelvic autonomic nerves while increasing radicality[J]. Int J Gynecol Cancer,2007,17(5):1172-1178.

[5] 吳翠杰,崔靜雯. 保留輸尿管系膜的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)治療ⅠB1～ⅡA期宮頸癌的臨床研究[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(3):161-164.

[6] 徐克龍,李炯明,劉建和,等. 預(yù)先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈分支在腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)中的臨床研究(附26例報(bào)告)[J]. 臨床泌尿外科雜志,2013,28(5):371-372.

[7] Chade DC, Laudone VP, Bochner BH, et al. Oncological outcomes after radical cystectomy for bladder cancer: open versus minimally invasive approaches[J]. J Urol,2010,183(3):862-869.

[8] Novara G, Svatek RS, Karakiewicz PI, et al. Soft tissue surgical margin status is a powerful predictor of outcomes after radical cystectomy: a multicenter study of more than 4,400 patients[J]. J Urol,2010,183(6):2165-2170.

[9] 許凱,劉春曉. 210例腹腔鏡下擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的根治性膀胱切除術(shù)的并發(fā)癥及控瘤效果[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(7):1015-1017.

[10] Dorin RP, Daneshmand S, Eisenberg MS, et al. Lymph node dissection technique is more important than lymph node count in identifying nodal metastases in radical cystectomy patients: a comparative mapping study[J]. Eur Urol,2011,60(5):946-952.

[11] Nagele U, Anastasiadis AG, Stenzl A, et al. Radical cystectomy with orthotopic neobladder for invasive bladder cancer: a critical analysis of long-term oncological, functional, and quality of life results[J]. World J Urol,2012,30(6):725-732.

[12] Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, et al. A new proposal for radicalhysterectomy[J]. Gynecol Oncol,1996,62(3):370-378.

[13] Touboul C, Fauconnier A, Zareski E, et al. The lateral infraureteral parametrium: myth or reality[J]. Am J Obstet Gynecol,2008,199(3):242.e1-6.

(本文編輯：熊鈺芬)

832008 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科

王勤章，E-mail：wqz1969@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.010

2016-09-06)