武中林，劉玉芝，王建新，吳勇超，李順宗

數(shù)字減影血管造影在植入式靜脈輸液港體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成中的應(yīng)用價(jià)值

武中林，劉玉芝，王建新，吳勇超，李順宗

【摘要】目的分析數(shù)字減影血管造影(DSA)在植入式靜脈輸液港(CVPAS)體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2008年12月—2014年4月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CVPAS導(dǎo)管功能障礙患者131例為研究對(duì)象。DSA下經(jīng)靜脈港蝶翼針外接口，手推造影劑行DSA，分析DSA表現(xiàn)。結(jié)果CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成51例(38.9%)，其中CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管末端局部纖維蛋白鞘形成43例(84.3%，43/51)，CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管彌漫性纖維蛋白鞘形成5例(9.8%，5/51)，CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管廣泛性纖維蛋白鞘形成3例(5.9%，3/51)。DSA可見(jiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的線樣、柱狀或不規(guī)則狀高密度影包裹體內(nèi)導(dǎo)管，被包裹的導(dǎo)管管徑明顯增粗，造影劑可向上反流進(jìn)入腔靜脈、CVPAS植入側(cè)皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內(nèi)。結(jié)論纖維蛋白鞘形成是造成CVPAS導(dǎo)管功能障礙的主要原因之一，DSA可有效評(píng)估CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，具有臨床推廣價(jià)值。

植入式靜脈輸液港(central verlous port access system，CVPAS)簡(jiǎn)稱靜脈港，是一種完全植入皮下長(zhǎng)期留置于人體內(nèi)的閉合靜脈輸液裝置，因不影響患者正常生活及自我形象，逐漸受到患者及醫(yī)生的認(rèn)可。雖然CVPAS有很多優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期留置的并發(fā)癥也較多，體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是造成導(dǎo)管功能障礙的主要原因[1-6]，還可繼發(fā)感染、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]，部分患者不得不提前摘除CVPAS[2,7]，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，而且延誤治療。由于CVPAS在我國(guó)臨床應(yīng)用時(shí)間較短，目前關(guān)于CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)表現(xiàn)國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，故本研究分析DSA在CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床預(yù)防、診斷和治療纖維蛋白鞘提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：CVPAS 20 ml注射器0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管(0.9%氯化鈉溶液沖管)出現(xiàn)推注0.9%氯化鈉溶液不順利、回抽不順利或無(wú)回血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除由于蝶翼針穿刺不當(dāng)及輸液座翻轉(zhuǎn)因素造成的導(dǎo)管功能障礙患者。

1.2一般資料選取2008年12月—2014年4月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CVPAS導(dǎo)管功能障礙患者131例為研究對(duì)象。其中男4例，女127例；年齡26～77歲，平均年齡(52.0±3.6)歲。所有患者簽署CVPAS DSA知情同意書。

1.3研究方法

1.3.1CVPAS DSA根據(jù)CVPAS說(shuō)明書要求，采用20 ml注射器手工推注進(jìn)行DSA，造影全程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則?；颊哐雠P于DSA檢查床上，先采集1張注射造影劑前的對(duì)比片，觀察CVPAS輸液座和體內(nèi)導(dǎo)管的位置、走形、完整性及導(dǎo)管末端位置；20 ml注射器抽取造影劑15～20 ml，接蝶翼針外接口，手持注射器待命，按下DSA機(jī)連續(xù)采集鍵后，操作人員同時(shí)向CVPAS內(nèi)持續(xù)推注造影劑，先慢后快，全程動(dòng)態(tài)觀察造影表現(xiàn)，實(shí)時(shí)調(diào)整注射速度及終止造影，造影結(jié)束用肝素鹽水3～5 ml正壓封管。

1.3.2DSA圖像分析由1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師及1名主治醫(yī)師對(duì)DSA圖像進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1一般情況131例導(dǎo)管功能障礙患者中，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺植入CVPAS 83例，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入CVPAS 48例；0.9%氯化鈉溶液沖管表現(xiàn)：推注0.9%氯化鈉溶液順利而回抽不順利或無(wú)回血77例，推注0.9%氯化鈉溶液不順利而回抽不順利或無(wú)回血13例，推注0.9%氯化鈉溶液及回抽均不順利或不能推注41例；CVPAS術(shù)后至發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙時(shí)間0.5～24.0個(gè)月，平均(4.0±3.2)個(gè)月。

本研究背景：

植入式靜脈輸液港(CVPAS)完全植入體內(nèi)為多次輸注高濃度化療藥物、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液的慢性病患者提供了安全、方便、美容和可長(zhǎng)期攜帶的靜脈通路，逐漸受到患者及醫(yī)生的認(rèn)可。雖然CVPAS有很多優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期留置的并發(fā)癥也較多，體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是造成導(dǎo)管功能障礙的主要原因。如何及時(shí)、正確地發(fā)現(xiàn)并處理CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，對(duì)CVPAS的正常使用具有極其重要的作用。

2.2DSA表現(xiàn)CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成51例(38.9%)，其中CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管末端局部纖維蛋白鞘形成43例(84.3%，43/51)，DSA可見(jiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的線樣、柱狀或不規(guī)則狀高密度影包裹體內(nèi)導(dǎo)管末端，被包裹的導(dǎo)管管徑明顯增粗，造影劑向上反流進(jìn)入腔靜脈(見(jiàn)圖1A、B，本文圖1彩圖見(jiàn)本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)；CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管彌漫性纖維蛋白鞘形成5例(9.8%，5/51)，DSA可見(jiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的不規(guī)則狀高密度影包裹大部分位于血管內(nèi)的體內(nèi)導(dǎo)管，被包裹的導(dǎo)管管徑明顯增粗，造影劑向上反流進(jìn)入腔靜脈；CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管廣泛性纖維蛋白鞘形成3例(5.9%，3/51)，DSA可見(jiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的不規(guī)則狀高密度影包裹位于血管內(nèi)的整個(gè)體內(nèi)導(dǎo)管，造影劑向上反流進(jìn)入植入CVPAS的側(cè)皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內(nèi)，被包裹的導(dǎo)管管徑明顯增粗(見(jiàn)圖1C、D)。

注：箭頭1示沿導(dǎo)管外壁走形的柱狀或不規(guī)則狀高密度影包裹導(dǎo)管末端及側(cè)孔，或沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的不規(guī)則狀高密度影包裹位于血管內(nèi)的整個(gè)體內(nèi)導(dǎo)管外壁，被包裹的導(dǎo)管管徑明顯增粗；箭頭2示造影劑向上反流進(jìn)入腔靜脈，或造影劑向上反流進(jìn)入植入CVPAS的側(cè)皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內(nèi)

圖1CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的DSA表現(xiàn)

Figure 1DSA manifestations of fibrin sheath formation of the catheter of central verlous port access system

3討論

纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物[8]。1964年Motin等[9]首次報(bào)道了該膜狀物的存在，在隨后的研究中該膜狀物被稱為纖維蛋白套、纖維血栓套、套袖等，目前國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的命名為纖維蛋白鞘。研究顯示，纖維蛋白鞘可以發(fā)生于所有類型的中心靜脈導(dǎo)管表面，發(fā)生率在38%～100%，是造成導(dǎo)管功能障礙的最主要原因[1-6]。CVPAS完全植入體內(nèi)由供穿刺的輸液座和體內(nèi)導(dǎo)管兩部分組成，體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成后不僅造成導(dǎo)管功能障礙，而且還可繼發(fā)感染、血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-6]，極大縮短了CVPAS的自然使用壽命。如何及時(shí)、正確地發(fā)現(xiàn)并處理體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，對(duì)CVPAS的正常使用具有極其重要的作用。CVPAS在我國(guó)臨床應(yīng)用時(shí)間較短，目前大家對(duì)CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的DSA表現(xiàn)及造成導(dǎo)管功能障礙的臨床表現(xiàn)尚缺乏認(rèn)識(shí)，現(xiàn)結(jié)合DSA及0.9%氯化鈉溶液沖管表現(xiàn)，對(duì)CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成進(jìn)行分析。

在每次使用CVPAS前均應(yīng)抽回血，如回抽不順利或無(wú)回血?jiǎng)t意味著導(dǎo)管功能的下降，需要及時(shí)處理[10]。CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成后導(dǎo)管會(huì)出現(xiàn)閥門式表現(xiàn)[4]，即靜脈滴液或靜脈推注液體時(shí)導(dǎo)管上的纖維蛋白鞘被沖開(kāi)，液體可以進(jìn)入血管但不順利或不能進(jìn)入血管，回抽時(shí)導(dǎo)管被纖維蛋白鞘封閉造成回抽困難。Whigham等[1]對(duì)50例CVPAS導(dǎo)管功能障礙患者行DSA發(fā)現(xiàn)，所有導(dǎo)管表面有纖維蛋白鞘形成。本研究對(duì)131例CVPAS導(dǎo)管功能障礙患者行DSA，結(jié)果顯示，體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成51例，其中體內(nèi)導(dǎo)管末端局部纖維蛋白鞘形成43例，DSA可見(jiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的線樣、柱狀或不規(guī)則狀高密度影，包裹體內(nèi)導(dǎo)管末端及側(cè)孔，造影劑向上反流進(jìn)入腔靜脈，0.9%氯化氯溶液沖管表現(xiàn)為推注0.9%氯化氯溶液順利或稍有阻力，回抽無(wú)血或困難；體內(nèi)導(dǎo)管彌漫性纖維蛋白鞘形成5例，DSA可見(jiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的不規(guī)則狀高密度影，包裹大部分位于血管內(nèi)的體內(nèi)導(dǎo)管，造影劑向上反流進(jìn)入腔靜脈，0.9%氯化氯溶液沖管表現(xiàn)為推注0.9%氯化氯溶液困難，回抽無(wú)血；體內(nèi)導(dǎo)管廣泛性纖維蛋白鞘形成3例，DSA可見(jiàn)沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的不規(guī)則狀高密度影，包裹整個(gè)或大部分體內(nèi)導(dǎo)管，造影劑向上反流可進(jìn)入植入CVPAS的側(cè)皮下軟組織或輸液座周圍皮下軟組織內(nèi)，0.9%氯化氯溶液沖管表現(xiàn)為推注0.9%氯化氯溶液困難(推注后患者即刻出現(xiàn)CVPAS植入側(cè)不適、疼痛或脹痛)或不能推注，回抽無(wú)血。CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成后導(dǎo)致回抽無(wú)血或困難的原因可能為：當(dāng)推入造影劑或液體時(shí)，由于壓力較大使纖維蛋白鞘離開(kāi)體內(nèi)導(dǎo)管外壁，造影劑或液體通過(guò)導(dǎo)管末端側(cè)孔后沿纖維蛋白鞘與體內(nèi)導(dǎo)管外壁間的潛在腔隙向上進(jìn)入腔靜脈，即出現(xiàn)推注0.9%氯化氯溶液順利或稍有阻力，當(dāng)纖維蛋白鞘包裹了整個(gè)或大部分體內(nèi)導(dǎo)管，造影劑或液體沖開(kāi)纖維蛋白鞘與體內(nèi)導(dǎo)管外壁間的潛在腔隙所需壓力更大，遂出現(xiàn)推注0.9%氯化氯溶液困難或不能推注；回抽時(shí)由于負(fù)壓較大使纖維蛋白鞘緊貼在體內(nèi)導(dǎo)管外壁上，封堵了導(dǎo)管末端側(cè)孔，即出現(xiàn)回抽無(wú)血或困難。提示在每次使用CVPAS前必須進(jìn)行回抽血及0.9%氯化氯溶液沖管，當(dāng)遇見(jiàn)推注后患者即刻出現(xiàn)CVPAS植入側(cè)不適、疼痛或脹痛時(shí)，應(yīng)高度懷疑纖維蛋白鞘形成的可能。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

植入式靜脈輸液港(CVPAS)體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成后，不僅造成導(dǎo)管功能障礙，而且還可繼發(fā)感染、血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，極大縮短了CVPAS的自然使用壽命。如何及時(shí)、正確地發(fā)現(xiàn)并處理體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成已經(jīng)引起臨床重視。由于CVPAS在我國(guó)臨床應(yīng)用時(shí)間較短，目前我國(guó)對(duì)CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的DSA表現(xiàn)及造成導(dǎo)管功能障礙的臨床表現(xiàn)尚缺乏認(rèn)識(shí)。本研究分析DSA在CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床預(yù)防、診斷和治療纖維蛋白鞘提供理論依據(jù)。

研究顯示，超聲及CT對(duì)頸段血管及導(dǎo)管的纖維蛋白鞘形成具有一定診斷價(jià)值，由于受骨骼和肺的干擾，超聲及CT不能診斷體內(nèi)導(dǎo)管末端局部纖維蛋白鞘形成[11-12]。本研究DSA發(fā)現(xiàn)，84.3%的患者為體內(nèi)導(dǎo)管末端局部纖維蛋白鞘形成。CVPAS價(jià)格昂貴，筆者認(rèn)為，要從根本上解決CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成帶來(lái)的困擾，重在預(yù)防，從CVPAS植入當(dāng)天即開(kāi)始使用預(yù)防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物[13]。

雖然DSA在CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成的診斷中為首選檢查[1,3]，但也存在一定的局限性，DSA難以顯示周圍血管是否同時(shí)伴有附壁血栓形成。筆者認(rèn)為，超聲、CT、DSA在纖維蛋白鞘形成的診斷中各有優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)聯(lián)合其他檢查，更有利于CVPAS導(dǎo)管功能的維護(hù)。目前缺乏人纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)、發(fā)生機(jī)制的大樣本研究，故這將是今后進(jìn)一步探索與研究的方向，以指導(dǎo)其早期預(yù)防和有效治療，提高CVPAS的自然使用壽命。

綜上所述，纖維蛋白鞘形成是造成CVPAS導(dǎo)管功能障礙的主要原因之一，DSA可有效評(píng)估CVPAS體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，具有臨床推廣價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：武中林主要負(fù)責(zé)本文的撰寫、文獻(xiàn)檢索及造影工作；劉玉芝主要負(fù)責(zé)本文的臨床資料整理與文獻(xiàn)檢索；王建新主要負(fù)責(zé)本文患者的造影前準(zhǔn)備工作及簽署知情同意書；吳勇超主要負(fù)責(zé)本文患者的造影工作及影像資料整理；李順宗全面負(fù)責(zé)全文的審閱、校對(duì)及造影工作。

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(本文編輯：崔麗紅)

【關(guān)鍵詞】血管造影術(shù),數(shù)字減影；植入式靜脈輸液港；體內(nèi)導(dǎo)管；纖維蛋白

武中林，劉玉芝，王建新，等.數(shù)字減影血管造影在植入式靜脈輸液港體內(nèi)導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(3)：356-358，363.[www.chinagp.net]

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Application Value of Digital Subtraction Angiography in Fibrin Sheath Formation in the Catheter of Central Verlous Port Access SystemWUZhong-lin,LIUYu-zhi,WANGJian-xin,etal.DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the application value of digital subtraction angiography(DSA) in fibrin sheath formation in the catheter of central verlous port access system(CVPAS).Methods131 patients with catheter dysfunction of CVPAS from the Forth Hospital of Hebei Medical University from December 2008 to April 2014 were enrolled in the study.Through the outer joint of butterfly needles of central verlous port access system,contrast agent was injected by hand to undertake DSA,and the manifestations of DSA were analyzed.ResultsFibrin sheath formation was found in 51(38.9%) patients,among which 43(84.3%,43/51) patients had local fibrin sheath formation in the end part of the catheter of CVPAS,5(9.8%,5/51) patients had diffuse fibrin sheath formation in the catheter of CAPAS,and 3(5.9%,3/51) patients had extensive fibrin sheath formation in the catheter of CAPAS.DSA imaging showed the linear,columnar and irregular high density shadows along the outer wall of the catheter and wrapping the catheter.The diameter of the wrapped catheter became thicker.The contrast agent showed reflux into the vena cava and the soft tissues of the skin beside CVPAS implantation or the subcutaneous soft tissues around infusion holder.ConclusionThe main cause of catheter dysfunction is fibrin shell formation.Fibrin shell formation of CVPAS can be evaluated accurately by means of DSA which has clinical value for wide application.

【Key words】Angiography,digital subtraction;Central verlous port access system;Body catheter;Fibrin

(收稿日期：2015-09-30；修回日期：2015-11-07)

【中圖分類號(hào)】R 814.43 R 816

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.025

通信作者：李順宗，050011 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科；E-mail：lishunzong2005@163.com

基金項(xiàng)目：2014年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(ZL20140250)；河北省教育廳高校強(qiáng)勢(shì)特色學(xué)科(群)資助項(xiàng)目[冀教高2005(52)]
作者單位：050011 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科(武中林，吳勇超，李順宗)，乳腺中心(王建新)；石家莊鐵道大學(xué)電氣與電子工程學(xué)院(劉玉芝)

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