文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲 趙 海

四十年鑄就針刀醫(yī)學的獨特優(yōu)勢
——中日友好醫(yī)院針灸科主任李石良談小針刀的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 費 菲 趙 海

針刀發(fā)展的四十年，篳路藍縷，披荊斬棘。獻身針刀事業(yè)的四十年里，全體針刀人共同努力，將之發(fā)展為針刀醫(yī)學，并逐漸走出亞洲，開啟了全球傳播的步伐。近日，2016年中國疼痛診療康復產(chǎn)學研論壇暨第十屆全國臨床疼痛學術會議上，中國針灸學會實驗針灸分會理事、中日友好醫(yī)院針灸科主任李石良教授介紹了針刀技術的臨床價值及存在的問題。他首先回顧了針刀療法的誕生、簡要發(fā)展歷程及現(xiàn)狀。

“簡、便、驗、廉”的原創(chuàng)新療法

針刀療法是我國原創(chuàng)的新興醫(yī)療方法，1976年春，北京中醫(yī)藥大學針刀醫(yī)學中心主任、針刀醫(yī)學創(chuàng)始人朱漢章教授，當時還是江蘇沐陽縣一名中醫(yī)骨傷科醫(yī)生，在幾經(jīng)琢磨與實踐的基礎上，使用一支普通的9號注射器針頭，為一名外傷所致手指屈伸障礙的農(nóng)村老漢進行軟組織松解后獲得成功，解決了困擾許久的關節(jié)經(jīng)絡粘連問題，并由此受到啟發(fā)，設計出了一個新的治療器具——小針刀，經(jīng)過逐漸積累總結，發(fā)明了“小針刀療法”。1978年，江蘇省衛(wèi)生廳批準將小針刀療法列為重點課題，進行嚴格的實證檢驗。1984年在江蘇省衛(wèi)生廳組織專家對小針刀療法進行鑒定，肯定了這一創(chuàng)新性的治療方法的療效。

新技術的出現(xiàn)，如星星之火，以燎原之勢，迅速的在全國和世界推廣開來。1987年6月，朱漢章教授開始在南京開辦小針刀療法學習班，將這一新方法向全國推廣。1990年中國小針刀療法研究會（中華中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學分會的前身）在深圳成立，朱漢章任理事長。1992年，針刀療法的第一本專著《小針刀療法》由中國中醫(yī)藥出版社出版，影響深遠。1992年3月，在西安醫(yī)科大學召開中國中醫(yī)藥學會小針刀療法專業(yè)委員會理事擴大會議，決定將小針刀療法改稱為“針刀醫(yī)學”。

2004年，教育部組織召開針刀醫(yī)學原創(chuàng)性及其推廣應用的研究鑒定會，邀請包括4位中西醫(yī)院士在內的著名醫(yī)學專家與會。會議得出的結論是，針刀醫(yī)學在理論、技術和器械等方面具有原創(chuàng)性，特別是在診療技術方面達到了國際領先水平，值得推廣應用。同年，朱漢章調入北京中醫(yī)藥大學針灸學院，并被聘為教授。2005年全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材針刀醫(yī)學系列教材（5本）出版，成為全國高等中醫(yī)院校針刀醫(yī)學專業(yè)的統(tǒng)一教材。同年，第一個針刀醫(yī)學重大課題——“針刀松解法的臨床研究”中標973課題。2014年5月，針刀醫(yī)學臨床解剖學著作《針刀應用解剖與臨床》出版。

從2014年統(tǒng)計的全國針刀醫(yī)療現(xiàn)狀（據(jù)北京智研科信咨詢有限公司——2014年至2018年中國小針刀行業(yè)深度調研及投資戰(zhàn)略咨詢報告）來看，全國臨床應用針刀療法的各科醫(yī)師約10萬人；針刀專科醫(yī)院369所；針刀門診部2166家；每天接受針刀治療的住院患者14 064人，門診患者360 723人。北京、湖北、貴陽三所中醫(yī)藥大學開設了針灸專業(yè)針刀醫(yī)學方向本科及研究生教育，北京中醫(yī)藥大學還招收針刀專業(yè)博士研究生及博士后研究人員，但目前國內大多數(shù)醫(yī)師學習針刀技術還是通過各種培訓班。經(jīng)過40年的發(fā)展，針刀技術已經(jīng)發(fā)展成為國際知名的新型醫(yī)療技術，為國內外眾多患者解決了病痛。

□李石良：針刀療法診療程序的規(guī)范有待完善

從我國針刀研究的科研現(xiàn)狀看，中國中醫(yī)科學院、北京中醫(yī)藥大學、中日友好醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學、海軍總醫(yī)院等單位均發(fā)表了一些有關針刀的基礎研究論文，內容主要涉及針刀對筋膜、韌帶、肌肉、軟骨等組織結構的影響，取得了一些初步結果，但總體來說，針刀的基礎研究仍然十分薄弱。

李石良教授介紹，針刀的作用特點在于它是一種微侵襲治療，特點之一是切割軟組織，深入軟組織內進行微切割，創(chuàng)傷微小，機體完全能夠修復（連續(xù)3～4下的切割不留瘢痕），0.8mm的針刀可能是世界上最小的手術刀。通過我們的試驗研究中形態(tài)學的方法發(fā)現(xiàn)，針刀不但不會形成新的瘢痕，還會誘導已形成的瘢痕向正常組織轉化，相關基礎研究我們正在跟進。二是刺激神經(jīng)鞘膜，以超限抑制效應實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。

針刀作用的靶組織是體表軟組織，深淺筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、腱鞘、關節(jié)囊等。針刀治療成功的關鍵，首先是適應證選擇適當，以體表軟組織病變作為主要病理變化的疾病（包括頸腰椎病，主要指椎管外軟組織病變）；其次是病情分析準確，哪些軟組織是病變組織？如何確定？以壓痛反應為主，結合影像學檢查確定診斷；第三是熟悉解剖結構，保證能夠采取適當?shù)娜肼?，既能避開神經(jīng)血管，又能準確到達靶點；第四是熟悉影響軟組織疾病康復的關鍵因素，比如，網(wǎng)球肘、跟痛癥注意局部免受刺激，腰椎間盤突出癥需要限制活動，給予以充分的休息，頸椎病、頸源性頭痛（CEH）則要注意坐姿、睡姿和使用電腦的姿勢。

李石良教授提出自己總結的約40余種針刀療法的優(yōu)勢病種（絕對適應證），即以針刀療法為首選治療方式。包括頭面部的顳下頜關節(jié)功能紊亂病、鼻炎。頸肩部的頸椎?。i型、神經(jīng)根型）、頸源性頭痛（皮神經(jīng)卡壓型）、肩周炎、肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征；肘腕手部的肱骨內上髁炎、肱骨外上髁炎、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（已形成扳機現(xiàn)象或形成屈曲/伸直畸形者）、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、輕癥腕管綜合征（未出現(xiàn)大魚際肌萎縮及/或肌力下降者）、腕背韌帶（伸肌支持帶）損傷；背腰部的肩胛提肌損傷、菱形肌損傷、上后鋸肌損傷、前鋸肌損傷、臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征、第三腰椎橫突綜合征、棘上韌帶損傷、棘間韌帶損傷、髂腰韌帶損傷、腰背筋膜損傷、骶髂關節(jié)錯位；臀髖部的梨狀肌綜合征、坐骨結節(jié)滑囊炎、股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征、臀大肌損傷、臀中肌損傷；下肢及足踝部的股四頭肌損傷、股二頭肌損傷、髕韌帶損傷、髕下脂肪墊損傷、脛側副韌帶損傷、腓側副韌帶損傷、髂脛束損傷、踝關節(jié)側副韌帶損傷（急性或陳舊性）、跖管綜合征、跟痛癥（含跖腱膜炎、跟骨滑囊炎、跟下脂肪墊損傷、跟腱周圍炎）、足底屈趾肌腱腱鞘炎、雞眼。

以顳下頜關節(jié)功能紊亂病為例，2010年李石良教授設計了針刀術式，完成了約30例，獲得了完全緩解。

針刀療法探索中的病種包括頭面部的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣；頸肩部的頸椎?。顾栊汀⒔桓猩窠?jīng)型、椎動脈型）、頸源性頭痛（根袖水腫型、盤源性）、痙攣性斜頸、頸性眩暈、頸性耳鳴、凍結肩（要結合關節(jié)囊內治療）；肘腕手的肘關節(jié)強直、腕關節(jié)強直、指關節(jié)變形（類風濕性關節(jié)炎）、重癥腕管綜合征，哮喘、慢性支氣管炎、消化性潰瘍、陣發(fā)性心動過速、肥胖癥等內科疾病，痛經(jīng)、慢性盆腔炎、不孕不癥等婦科疾病，以及帶狀皰疹、瘢痕疙瘩、腋臭等。

針刀療法具有獨特優(yōu)勢的病種，則包括屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（尤其是幼兒）、腱鞘囊腫（尤其是位于手指曲側的豆粒狀囊腫）、前鋸肌損傷、上后鋸肌損傷、肩胛提肌損傷、肩胛上神經(jīng)卡壓癥。

對于腰椎間盤突出癥，針刀是否亦有所作為？李石良教授介紹了對癥選擇的三無原則：磁共振檢查顯示，無巨大突出物、無顯著椎管狹窄（尤其是骨性狹窄）、無鍵盤肉芽腫形成。針刀治療可能適用于80%～90%的腰椎間盤突出癥患者。病例：L4椎體略前移，多個椎體緣骨質增生、變尖。T12、L1椎體輕度楔形變，多個椎間盤信號減低，L3/4、L4/5及L5/S1椎間盤，超出相應椎體緣。相應層面硬膜囊受壓，椎管未見狹窄，終絲、馬尾未見明顯異常。術后6天內腰痛顯著減輕，僅有腰部不適感，下肢癥狀未出現(xiàn)，第7天開始下肢不適感有輕度反復，但直腿抬高試驗度數(shù)仍維持術后效果。

他同時也提到，在針刀適應證的選擇與療效標準方面，國內尚缺乏指南和規(guī)范；盲目診療、無所不能、自設標準、自說自話的情況并不少見；治療環(huán)境的設置與急救設施等配備不到位，如空氣消毒機、供氧設備、心電監(jiān)護儀、除顫儀、急救車的配備不全。

針刀療法診療程序的規(guī)范也有待完善，從術前病史采集、知情同意書、手術記錄到術后康復注意事項都需要程序化管理。中日友好醫(yī)院針灸科對針刀閉合性手術已設立了知情同意書、手術記錄，2015年10月還設立了診療指南和操作規(guī)范。

目前國內對針刀療法的監(jiān)管缺失埋下了較多隱患：誰都可以做針刀手術，水平參差不齊，醫(yī)療事故頻出；什么都能治療，而事實上什么都治不了，損害行業(yè)聲譽；按部位收費不合規(guī)范，醫(yī)師應自律，不可逐利忘德。

針刀治療腰椎間盤突出癥的理論依據(jù)

自1934年Mixter和Barr提出腰椎間盤突出癥以來，人類對該病的研究已有80多年，取得了大量的研究資料，無論是在基礎還是臨床研究方面，現(xiàn)代醫(yī)學都認為椎間盤病變是該病最重要的環(huán)節(jié)，是該病一系列病理變化的開始，因此，治療的關鍵也在于針對椎間盤、椎管等腰椎結構的改變，手術治療則是最重要的手段，無論是開放式手術，還是近年來興起的各種微創(chuàng)手術，包括激光氣化術、膠原酶溶解術、射頻消融術、低溫等離子消融術、體溫電磁波消融術等，目的都是改變椎間盤結構以減輕神經(jīng)壓迫。

針刀技術誕生以來，眾多從業(yè)醫(yī)師也對腰椎間盤突出癥進行了大量的研究，從不同角度提出了對椎間盤突出癥病因病理的認識，并在針刀治療理念的指導下取得了確定的臨床療效。這些認識與現(xiàn)代醫(yī)學傳統(tǒng)觀點形成了互相補充，對于豐富腰椎間盤突出癥的理論與治療手段是十分有益的。

從腰椎間盤突出癥患者腰腿痛癥狀與間盤機制的關系看，腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)腰腿痛的原因可能是多方面的，間盤機制當然不可忽視，但腰神經(jīng)根、腰神經(jīng)后支、臀上皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)痛及其分支受到機械壓迫、刺激也是十分重要的原因。

側隱窩處腰神經(jīng)根的卡壓

側隱窩上部除內側面外，其余三面均為骨性結構，可因骨質增生或骨折等造成狹窄，而側隱窩下部由下位椎間盤后外側緣、上下關節(jié)突前緣（黃韌帶）和硬脊膜圍成。椎間盤、關節(jié)突關節(jié)是脊柱腰段活動的樞紐；椎間盤突出，關節(jié)突關節(jié)損傷、增生，黃韌帶增厚等是臨床上最常見的病理改變，因此側隱窩下部是最容易出現(xiàn)狹窄的部位。側隱窩是椎管最狹窄的部分，為脊神經(jīng)根的通道，其矢徑越小，橫徑越大，表示側隱窩越窄越深，就易出現(xiàn)側隱窩狹窄。

黃韌帶肥厚易引起腰腿痛為主的一系列臨床變化，針刀臨床尤其重視黃韌帶肥厚的臨床意義，因為這是針刀治療可以有所作為的區(qū)域。黃韌帶張于上下相鄰的椎弓板之間，由彈力纖維構成，具有限制脊柱過度的前屈，同時也有維持身體直立姿勢的作用。在某些因素的作用下，黃韌帶可以發(fā)生肥厚，從而擠壓從此處穿行的神經(jīng)根。這些因素包括椎間盤突出、椎體移位、關節(jié)突關節(jié)囊損傷、持續(xù)存在的被動體位（如彎腰勞作，尤其是彎腰負重）等。

腰神經(jīng)后支的卡壓

由于腰神經(jīng)穿行在椎間孔、橫突間韌帶內側緣骨纖維孔、腰椎乳突-副突骨纖維管、關節(jié)突關節(jié)囊、棘上韌帶、棘間韌帶等多處組織中，因此上述一系列病理變化的任何一個環(huán)節(jié)都有可能影響到神經(jīng)組織，從而產(chǎn)生腰腿痛和腰椎旁壓痛等臨床癥狀。在上述損傷發(fā)生時，不可避免地伴隨著局部慢性無菌性炎癥的出現(xiàn)，炎癥因子的刺激也是產(chǎn)生腰腿痛的主要原因之一，而軟組織高張力狀態(tài)的存在，對于慢性無菌性炎癥的消除無疑是不利的。

腰神經(jīng)根、腰神經(jīng)后支、臀上皮神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)及其分支的卡壓是腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)腰腿痛的常見原因，這些都是針刀治療的目標?；谶@一認識，針刀治療椎間盤突出癥的目的，應該是針對腰椎周圍及其他易卡部位軟組織的松解，從而減低其張力。軟組織高張力狀態(tài)的解除，一方面可以直接消除由此產(chǎn)生的對神經(jīng)刺激所造成的腰腿痛癥狀，同時，也有利于慢性無菌性炎癥的消除，因此對于治療腰椎間盤突出癥是一個十分關鍵的環(huán)節(jié)。

針刀技術的臨床價值可以用3句話表達，一是部分疾病治療手段的首選，二是治療軟組織疾病不可或缺的臨床手段，三是介于藥物治療和手術治療之間的重要選擇。目前針刀治療領域主要存在人才培養(yǎng)混亂，基礎研究薄弱，行業(yè)規(guī)范缺失，行業(yè)監(jiān)管不力等問題，需要全行業(yè)共同努力予以解決。

專家小傳

李石良，主任醫(yī)師，教授，現(xiàn)任中日友好醫(yī)院針灸科主任。兼任北京大學醫(yī)學部教授，北京中醫(yī)藥大學教授，中國針灸學會理事，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會針刀分會副會長，中華中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員，中國針灸學會微創(chuàng)針刀專業(yè)委員會副秘書長，北京中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員，北京針灸學會常務理事兼針灸技術專業(yè)委員會副主任委員，中國針灸學會實驗針灸分會常委，中國針灸學會科學技術獎評審委員會委員，北京醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斐蓡T,中日友好醫(yī)院中央保健專家，《現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志》編委等學術職務。

李石良教授早年于河北中醫(yī)學院中醫(yī)系本科畢業(yè)；碩士及博士研究生畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學針灸專業(yè)，先后獲得醫(yī)學學士、碩士及博士學位。1993年9月至今就職于中日友好醫(yī)院針灸科，先后任主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。2003年12月起任科主任。

擅長開展針刀閉合性手術、蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術等醫(yī)療技術，專長于脊柱相關疾病、慢性軟組織疾病與疼痛的診斷與治療。