劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 張 月 張淑清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院，廣東東莞 523945

醫(yī)護(hù)一體化管理對(duì)改善維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響研究

劉蘭霞 張建榮 李桂蘭 張 月 張淑清

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院，廣東東莞 523945

目的探討醫(yī)護(hù)一體化管理對(duì)改善維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響。方法將86例維持性血液透析患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理，觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化管理。對(duì)干預(yù)前、后兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果觀察組干預(yù)后較之前焦慮、抑郁均顯著改善（P＜0.01），而對(duì)照組干預(yù)前、后未發(fā)生顯著變化（P＞0.05）；且觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。與對(duì)照組比較，觀察組軀體、角色等QLQ-30各維度得分及總分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)護(hù)一體化管理能有效改善維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)，值得應(yīng)用推廣。

醫(yī)護(hù)一體化；管理；血液透析；焦慮；抑郁

維持性血液透析（maintenance heamodialysis，MHD）是治療急慢性腎衰竭的有效替代療法之一[1-2]。但由于需要長(zhǎng)期透析、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高、動(dòng)靜脈穿刺疼痛及透析并發(fā)癥以及家庭、社會(huì)的影響，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良心理情緒[3-4]，影響透析和生活質(zhì)量甚至疾病預(yù)后[5]，Oller等[6]研究顯示，絕大多數(shù)血液透析患者的心理均處在輕度抑郁或焦慮的狀態(tài)下，從而引起一系列的不適與并發(fā)癥，給家庭帶來更加沉重的負(fù)擔(dān)。因此，有效控制患者的不良情緒，是有效控制病情的重要方面，選擇最有效的方法也必不可少。醫(yī)護(hù)一體化向患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理照顧，使患者得到最好的診療護(hù)理服務(wù)[7-8]。本研究對(duì)所在透析中心的的患者進(jìn)行焦慮和抑郁發(fā)生情況調(diào)查，針對(duì)焦慮和抑郁的問題，采用醫(yī)護(hù)一體化對(duì)MHD患者進(jìn)行管理，探討改善患者焦慮、抑郁的狀態(tài)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1～12月，我院透析中心接受MHD的86例患者作為研究對(duì)象?；颊唠S機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組43例。觀察組男：女比例為23∶20，平均年齡（59.2±8.9）歲，平均每周透析時(shí)間（11.85±1.05）h；透析時(shí)間均＞6個(gè)月，平均透析齡（45.26±32.95）個(gè)月；原發(fā)疾病以慢性腎炎9例、糖尿病腎病17例、高血壓腎病15例，其他2例；文化程度：小學(xué)及以下12例，初高中20例，大專及以上11例。對(duì)照組男：女比為25∶18，平均年齡（60.7±9.0）歲，平均每周透析時(shí)間（12.02±1.14）h；透析時(shí)間均＞6個(gè)月，平均透析齡（46.27±28.67）個(gè)月；原發(fā)疾病以慢性腎炎8例、糖尿病腎病16例、高血壓腎病12例，其他7例；文化程度：小學(xué)及以下11例，初高中21例，大專及以上11例。兩組性別、年齡、每周透析時(shí)間、原發(fā)疾病和文化程度差異等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究隨機(jī)分組已經(jīng)倫理委員會(huì)通過，內(nèi)容患者完全知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通交流，給予患者針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，滿足其情感需求，同時(shí)做好患者家屬的思想工作，使其給予患者更多的關(guān)心和鼓勵(lì)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)與精神壓力，幫助患者擺脫焦慮、抑郁等情緒。觀察組給予醫(yī)護(hù)一體化管理，具體方法如下：

1.2.1 建立“醫(yī)護(hù)一體化”管理小組 管理小組成員及分工：由本科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理小組的工作；責(zé)任護(hù)士（血透室工作5年以上）和主管醫(yī)生為小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施管理小組的工作。每個(gè)小組由責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士和主管醫(yī)生組成，分管固定的患者。

1.2.2 干預(yù)方法 觀察組在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行采用“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式，為期1個(gè)月?！搬t(yī)護(hù)一體化”管理包括：（1）各責(zé)任小組根據(jù)“醫(yī)護(hù)一體化”的原則共同管理一組患者，實(shí)行醫(yī)護(hù)患三位一體查房，并將每個(gè)患者存在的問題進(jìn)行匯總討論，相互溝通配合，根據(jù)患者的病情制定出診療護(hù)理方案。主管護(hù)士對(duì)所管患者進(jìn)行焦慮和抑郁狀態(tài)評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果和主管醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，制定每個(gè)患者的個(gè)體化措施，進(jìn)行個(gè)案追蹤。在每次患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)，主管護(hù)士對(duì)存在焦慮和抑郁的患者當(dāng)面溝通，除評(píng)估患者的血壓和脫水量外，還積極與患者交流，了解患者飲食用藥和血管通路自我護(hù)理等知識(shí)的掌握情況，詳細(xì)介紹血液透析的原理及作用、新技術(shù)新進(jìn)展，讓患者掌握更多疾病的相關(guān)知識(shí)，讓患者充分透析，以便于改善透析質(zhì)量；還積極了解患者現(xiàn)在的心理狀態(tài)，現(xiàn)在所擔(dān)心的問題，耐心傾聽患者的痛苦、焦慮等不良情緒，積極開導(dǎo)患者，以現(xiàn)實(shí)的積極向上的例子開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者通過參加腎友會(huì)、娛樂和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)來緩解壓力，鼓勵(lì)患者積極參與日常生活及社會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)與外界交流，回歸社會(huì)，體現(xiàn)自我價(jià)值，增加自信心，保持良好的心態(tài)。管理小組于每周五下午組織一次醫(yī)護(hù)會(huì)議，定期匯報(bào)及對(duì)患者進(jìn)行隨訪。（2）通過多種途徑加強(qiáng)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通，如微信平臺(tái)、電話回訪和腎友會(huì)等，為醫(yī)患之間、患者之間的交流提供良好平臺(tái)。通過這些交流平臺(tái)，醫(yī)護(hù)將對(duì)患者身心有益的健康資訊分享給患者，醫(yī)護(hù)可以與患者進(jìn)行直接交流，而患者與患者也可以分享各自血液透析治療期間的心得體會(huì)，相互鼓勵(lì)相互支持，增加患者對(duì)疾病治療的信心。（3）聯(lián)合患者家屬，將患者存在的心理問題及時(shí)與家屬溝通，共同制定解決患者心理問題的措施，建議家屬多關(guān)心開導(dǎo)患者，及時(shí)關(guān)注他們的心理變化，讓患者不再感到孤獨(dú)和無助，使患者保持良好的情緒。（4）每周進(jìn)行1次心理干預(yù)，第一次干預(yù)前和最后一次干預(yù)一周后均進(jìn)行焦慮和抑郁測(cè)評(píng)。對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 測(cè)量工具[9]采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)定，兩個(gè)量表均包括20個(gè)項(xiàng)目。根據(jù)中國(guó)常用標(biāo)準(zhǔn)，焦慮和抑郁標(biāo)準(zhǔn)分以50分為分界點(diǎn)，分值越高說明存在焦慮或抑郁的情況越嚴(yán)重。具體分類：評(píng)分＜50分為無焦慮（無抑郁），50～59分為輕度，60～69分為中度，70分以上為嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組內(nèi)和組間計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮及抑郁情況比較

兩組患者干預(yù)前、后焦慮及抑郁情況比較。兩組在干預(yù)前SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，觀察組SAS、SDS評(píng)分與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而對(duì)照組干預(yù)前、后SAS、SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

與護(hù)理干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者QLQ-30各維度得分及總分均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組軀體、角色等QLQ-30各維度得分及總分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前、后焦慮及抑郁情況比較（x ± s，分）

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（x ± s，分）

3 討論

本研究結(jié)果顯示兩組患者在干預(yù)前焦慮和抑郁評(píng)分較高，MHD患者均存在不同程度的焦慮和抑郁。對(duì)患者干預(yù)前進(jìn)行焦慮和抑郁情況比較發(fā)現(xiàn)，透析齡1～3年患者均有少量發(fā)生中度焦慮，而發(fā)生中度抑郁與透析年數(shù)正相關(guān)，表明，隨著透析齡的增加，患者早期表現(xiàn)為焦慮，慢慢發(fā)展到抑郁[10]。這提醒我們，隨著患者透析時(shí)間的延長(zhǎng)，我們更關(guān)注不同時(shí)期影響患者不同的負(fù)面心理反應(yīng)。影響MHD患者負(fù)面心理反應(yīng)是有多方面的，需要長(zhǎng)期透析，除腎移植外不能根治，有些患者還甚至被迫放棄正常工作，因而獲得社會(huì)支持的機(jī)會(huì)減少，對(duì)家庭所承擔(dān)的責(zé)任明顯減少，對(duì)家人的依賴性增強(qiáng)；長(zhǎng)期血透引起水腫、皮膚干燥、脫屑多癢、色素沉著形象改變，高昂的醫(yī)療費(fèi)用，加上反復(fù)穿刺，各種急性并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，透析時(shí)的孤獨(dú)寂寞與無奈等，都會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)面心理，對(duì)疾病治療失去信心和勇氣。李運(yùn)梅等[11]認(rèn)為干預(yù)能夠?yàn)榛颊吖噍斦芰?，可明顯提高患者治療的信心和遵醫(yī)行為。所以，良好的管理方式對(duì)維持性透析患者的焦慮、抑郁情緒有明顯的改善作用。本文探討了“醫(yī)護(hù)一體化”的管理模式對(duì)MDH患者焦慮和抑郁狀態(tài)的影響，旨在為改善MDH患者治療和生活質(zhì)量，提供更為有效的方法。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均有所降低，但是采用“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與對(duì)照組比較，觀察組軀體、角色等QLQ-30各維度得分及總分均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式比常規(guī)護(hù)理更能改善MHD患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，從而有效提高患者的生活質(zhì)量。原因之一是“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式能提高護(hù)士的解決能力。該管理模式打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的格局，去除了醫(yī)護(hù)分開管理患者的弊端，重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作局面[12]。有研究表明[13]，只有醫(yī)生和護(hù)士的共同協(xié)作，才能完全滿足患者的需求，才能提高醫(yī)療護(hù)理水平，提高患者滿意度。開展醫(yī)護(hù)一體化臨床工作模式管理，可提高護(hù)士的專業(yè)理論水平及護(hù)理操作水理，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理問題的解決能力，針對(duì)不同時(shí)期患者存在的心理情況，除了采取心理干預(yù)和健康宣教外，還可使用運(yùn)動(dòng)療法和音樂療法等，從而增進(jìn)護(hù)患之間的感情[14-15]，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，縮短患者住院日，有效提高護(hù)理質(zhì)量[16]，使患者獲得最佳的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理滿意度得到提升。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式能改善患者焦慮、抑郁負(fù)面心理的發(fā)生。通過醫(yī)護(hù)一體化管理，對(duì)MDH不同時(shí)期患者做好詳細(xì)的焦慮和抑郁情況的調(diào)查和分析，針對(duì)不同患者不同時(shí)期進(jìn)行采取相應(yīng)側(cè)重的干預(yù)措施，進(jìn)行個(gè)案追蹤和個(gè)體化管理，信息和資源共享，使患者負(fù)面心理需求在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的照顧及解決。醫(yī)護(hù)雙方拋開傳統(tǒng)的分開管理患者的模式，采用聯(lián)合管理的方式，定制共同的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)，雖然在當(dāng)今醫(yī)護(hù)人力資源欠缺的情況下比較難做到醫(yī)護(hù)聯(lián)合，但是通過推動(dòng)醫(yī)護(hù)一體化管理模式，醫(yī)護(hù)雙方都能做到對(duì)患者的無縫隙管理，全程連續(xù)追蹤，雙方共同努力，不僅增加了醫(yī)護(hù)之間的交流，促進(jìn)了相互理解能力，提高了醫(yī)護(hù)之間的合作能力，也提升了醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)，使患者對(duì)治療更加有信心，也使護(hù)患關(guān)系更加密切，而且使護(hù)士及時(shí)了解醫(yī)生對(duì)患者的治療計(jì)劃，提高了護(hù)士對(duì)患者護(hù)理的預(yù)見性，使護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，持續(xù)關(guān)注患者的心理變化情況，不斷討論不斷干預(yù)，從而改善患者的負(fù)面心理。從本文中的臨床實(shí)踐充分說明，醫(yī)護(hù)一體化管理模式能更好地改善患者焦慮、抑郁負(fù)面心理的發(fā)生，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，使患者獲得最佳的護(hù)理服務(wù)，值得推廣。

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Influence of integrated management of medical care on improving the state of anxiety and depression in maintenance hemodialysis patients

LIU Lanxia ZHANG Jianrong LI Guilan ZHANG Yue ZHANG Shuqing
Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University,Dongguan 523945,China

ObjectiveTo explore the influence of integrated management of medical care on improving the state of anxiety and depression in maintenance hemodialysis patients.Methods86 cases of maintenance hemodialysis patients were randomly divided into observation group and control group with 43 cases in each.Patients in control group were treated with routine psychological nursing,and patients in observation group were treated with integrated management of medical care.Anxiety and depression score of the two groups before and after intervention were evaluated.ResultsCompared with before,the anxiety,depression score after intervention of observation group were significantly improved (P＜0.01).The control group before and after intervention did not significantly change (P＞0.05). The scores of anxiety and depression of observation group were significantly lower than those of control group (P＜ 0.01).Compared with control group,the scores and total score of each dimension of QLQ-30 were significantly improved in observation group,and the differences had statistical significance (P＜ 0.05).ConclusionIntegrated management of medical care can effectively improve the anxiety and depression status of maintenance hemodialysis patients,and it is worthy of application promotion.

Integrated management of medical care;Management;Hemodialysis;Anxiety;Depression

R473.5

B

2095-0616（2016）22-208-04

2016-09-27）