黃維藝++李東侃++許亞章++吳仁毅++王玉宏

[摘要] 目的 探討Ahmed青光眼引流閥植入治療難治性青光眼術(shù)后引流閥暴露脫出患者的臨床表現(xiàn)及應(yīng)對措施。方法 回顧分析2007年4月11日—2011年9月5日間126例行Ahmed（S-3）青光眼引流閥植入術(shù)并連續(xù)隨訪2年以上的患者，其中6例術(shù)后出現(xiàn)引流閥暴露或脫出。分析其臨床表現(xiàn)并總結(jié)應(yīng)對措施。 結(jié)果 該次調(diào)查中青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的發(fā)生率為4.76%，發(fā)生時(shí)間集中在術(shù)后4個(gè)月至術(shù)后2年。臨床表現(xiàn)主要為球結(jié)膜侵蝕及裂孔（3例）、引流盤移位（1例）、引流盤脫出（2例）。主要處理方法：球結(jié)膜修補(bǔ)聯(lián)合異體鞏膜移植術(shù)（2例）、引流閥取出聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)（2例）、引流閥取出聯(lián)合新引流閥植入術(shù)（1例）、原引流閥移位在植入術(shù)（1例）。 結(jié)論 Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)后暴露脫出相對少見，根據(jù)不同表現(xiàn)采取相應(yīng)的措施仍可達(dá)到良好的降眼壓效果，采取全鞏膜隧道或異體鞏膜覆蓋可降低引流管暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] Ahmed青光眼引流閥； 暴露； 脫出

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（b）-0025-03

青光眼引流閥植入術(shù)是治療難治性青光眼的一項(xiàng)有效的手段，控制各種頑固高眼壓效果顯著[1-2]，但隨之而來的并發(fā)癥也不可忽視。青光眼引流閥暴露及脫出是一個(gè)棘手的并發(fā)癥，雖然發(fā)病率不高，但潛在巨大破壞性[3]，可能引起眼內(nèi)感染[4-5]。2007年4月11日—2011年9月5日期間筆者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)引流閥暴露的情況，經(jīng)治療效果理想。該研究對這些治療進(jìn)行總結(jié)并做了相應(yīng)手術(shù)改良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析整群選取的2007年4月11日—2011年9月5日期間該院收治的126例行Ahmed（S-3）青光眼引流閥植入術(shù)治療的患者，隨訪2年余，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)引流閥暴露脫出的患者一共6例，其中外傷并行環(huán)扎及玻切術(shù)后繼發(fā)青光眼4例，新生血管青光眼2例。男性4例，女性2例；年齡范圍13～71歲， 平均（46.17±21.35）歲；患眼既往經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)0～3次不等，平均（1.5±1.3）次；引流閥植入部位：顳上方。

1.2 手術(shù)方法

取患眼顳上方角鞏膜緣后6 mm制作角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣，同時(shí)沿鞏膜面向后分離達(dá)赤道部，于顳上方角鞏緣后3 mm制作方形鞏膜瓣，0.2 ml/mg絲裂霉素浸泡赤道部3 min后沖凈，10-0尼龍線縫合固定Ahmed（S-3）青光眼引流閥的引流盤2針，引流管沿鞏膜壁前行并從預(yù)置的鞏膜瓣下進(jìn)入前房，關(guān)閉鞏膜瓣及結(jié)膜切口。

1.3 引流閥暴露脫出發(fā)生時(shí)間

術(shù)后2年2例、術(shù)后1年2例、術(shù)后10個(gè)月1例、術(shù)后4個(gè)月1例，平均（14.33±7.34）月。

1.4 引流閥暴露脫出的表現(xiàn)

引流盤脫出伴有眼紅、異物感、分泌物增加者3例，這3位患者的脫出位置均位于角鞏膜緣后5～7 mm。單純引流盤向前移位1例，該患者引流盤已移位至角鞏膜緣后4 mm，未伴結(jié)膜缺損。引流管走行徑路上的球結(jié)膜出現(xiàn)侵蝕孔伴有眼紅、異物感、分泌物增加者1例，該患者可見數(shù)個(gè)侵蝕孔，大小不一，集中分布在角鞏膜緣后5～7 mm。僅有引流管走行徑路上覆蓋的球結(jié)膜侵蝕孔但未伴刺激癥狀者1例。

1.5 對應(yīng)措施

①對2例僅有引流管走行徑路上的球結(jié)膜侵蝕孔未伴刺激癥狀的患者予剪除暴露區(qū)球結(jié)膜同時(shí)予異體鞏膜移植并自體結(jié)膜移植覆蓋[3，6]。隨訪1年結(jié)膜愈合良好，未再出現(xiàn)裂孔，遺憾的是異體鞏膜因有明顯顏色差異，患者自覺影響美容，十分不悅。②對1例引流管走行徑路上的球結(jié)膜出現(xiàn)侵蝕孔伴有眼紅、異物感、分泌物增加的患者行引流閥取出聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)，聯(lián)合抗生素及抗炎治療后癥狀消失。③對1例僅有引流盤前移未伴球結(jié)膜裂孔的患者行原引流閥取出并轉(zhuǎn)移至鼻側(cè)再植入，充分抗炎治療后眼壓控制理想，隨訪1年余未見異常。④對3例引流盤脫出伴有眼紅、異物感、分泌物增加的患者行睫狀體光凝術(shù)，同時(shí)封閉球結(jié)膜裂孔。聯(lián)合局部預(yù)防感染及抗炎治療后結(jié)膜愈合良好。判斷是否合并存在炎癥對治療方案選擇至關(guān)重要[3，7]。該次觀察6例患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)感染。

1.6 隨訪觀察指標(biāo)

隨訪術(shù)后1年患眼的結(jié)膜愈合情況、眼壓水平。

2 結(jié)果

該次調(diào)查中青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的發(fā)生率為4.76%。發(fā)生時(shí)間集中在術(shù)后4個(gè)月至術(shù)后2年。臨床表現(xiàn)主要為：球結(jié)膜侵蝕及裂孔（3例）、引流盤移位（1例）、引流盤脫出（2例）。治療方法：引流閥取出聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)（2例）、原引流閥取出聯(lián)合新引流閥鼻側(cè)植入術(shù)（1例）、原引流閥移位再植入術(shù)（1例）、自體結(jié)膜移植聯(lián)合異體鞏膜移植術(shù)（2例）?；颊唠S訪1年的臨床治療效果及對應(yīng)的治療方案詳細(xì)資料見表1。

3 討論

Ahmed青光眼引流閥植術(shù)作為有效的手術(shù)方式在治療難治性青光眼治療中被廣泛采用。不同術(shù)者對其并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道不盡相同[3，6]。引流閥暴露脫出發(fā)生率不高，但危害嚴(yán)重。針對暴露脫出發(fā)生的原因進(jìn)行分析、充分采取預(yù)防措施和正確處置并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥危害的關(guān)鍵。該次調(diào)查中青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的發(fā)生率為4.76%。引流閥暴露脫出的表現(xiàn)各不相同，多發(fā)生于鞏膜薄、結(jié)膜及筋膜薄的患者。其臨床表現(xiàn)各不相同，可表現(xiàn)為單純引流管暴露脫出，或引流管暴露，伴有或不伴有炎癥反應(yīng)[8]。治療上根據(jù)暴露的部位及伴有的炎癥反應(yīng)不同決定不同治療方案。伴有明顯炎癥反應(yīng)，特別是有感染跡象患者可能需先進(jìn)行培養(yǎng)、預(yù)防感染等治療，確認(rèn)安全后取出引流閥并改用其余抗青光眼手術(shù)或藥物治療。不伴有炎癥反應(yīng)的引流盤前移可考慮行引流盤移位。不伴有炎癥的引流管暴露行異體鞏膜移植聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)效果理想。曾有學(xué)者報(bào)道采用口腔黏膜移植覆蓋暴露的引流閥取得較高的手術(shù)成功率[9]。此外也有學(xué)者報(bào)道植入引流閥的位置對術(shù)后發(fā)生脫出的概率有一定影響，相關(guān)臨床報(bào)道指出顳上方最合適[10]。

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)后發(fā)生暴露脫出的可能原因眾多[3，6]。在解剖上眼眶存在前部開放、后部封閉的特點(diǎn)。眼球、眼瞼、眼瞼運(yùn)動對青光眼引流閥產(chǎn)生一個(gè)加壓和前移的矢狀力量[7]。早期外植物的固定縫線是對抗這一張力的主要力量。多次手術(shù)可使表層鞏膜組織受損，引流閥周圍組織炎癥或排異反應(yīng)以及對固定縫線所產(chǎn)生的切割侵蝕作用使縫線松動，最終可使青光眼引流盤前移或脫出。術(shù)中如果縫線太松、植入物縫線固定不牢，鞏膜層進(jìn)針太淺患者出現(xiàn)前移、脫出的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。多次重復(fù)手術(shù)后外植入物脫出的發(fā)生率是首次手術(shù)的10多倍[11]。

該次觀察的6例患眼既往經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)0～3次不等，平均（1.5±1.3）次。多次手術(shù)使得球結(jié)膜及筋膜變薄并與鞏膜緊密粘連，當(dāng)植入引流閥時(shí)需剝離結(jié)膜，覆蓋于引流管表面的結(jié)膜菲薄，易形成局部組織缺損，再加上眼瞼開閉的摩擦以及術(shù)后抗炎藥物的影響，易導(dǎo)致引流管結(jié)膜侵蝕孔形成產(chǎn)生引流管暴露。

自2011年后我院對青光眼引流閥植入的手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，對鞏膜厚度適合的患者，術(shù)中在引流管走行徑路上連續(xù)做數(shù)個(gè)深約1/4鞏膜厚的隧道延伸至角鞏緣，引流管完全走行于預(yù)置的鞏膜隧道內(nèi)直達(dá)前房。經(jīng)這一改良術(shù)式手術(shù)的患者隨訪至?xí)何窗l(fā)現(xiàn)引流管走行區(qū)結(jié)膜侵蝕、裂孔等情況出現(xiàn)[12]。遺憾的是這一方法受到患者鞏膜厚度的限制，鞏膜薄的患者不適合使用。總而言之，相比于異體鞏膜覆蓋法，這一改良術(shù)式避免了異體鞏膜排斥的可能，不影響美容，并且費(fèi)用更低，值得推薦。

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（收稿日期：2015-09-18）