張林琳 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安　710061)

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European Urology:狹窄段精準(zhǔn)定位
——尿道球部狹窄患者尿道成形術(shù)中的外科技巧

張林琳 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710061)

關(guān)鍵詞:尿道狹窄；尿道球部狹窄；尿道成形術(shù)；狹窄段定位

前尿道成形手術(shù)術(shù)式的選擇受到多種因素的影響，如狹窄性質(zhì)、患者合并癥、尿道及陰莖長(zhǎng)度、以及手術(shù)者個(gè)人偏好等?？赡苡绊懩虻莱尚问中g(shù)方式的狹窄段性質(zhì)包括狹窄段解剖位置、狹窄長(zhǎng)度、海綿體纖維化程度、狹窄病因、既往治療史等。精確定位狹窄部位，盡可能切除狹窄段瘢痕組織并保留兩側(cè)正常尿道組織是前尿道成形手術(shù)的關(guān)鍵所在。目前臨床上有多種方法對(duì)前尿道狹窄患者狹窄部位進(jìn)行定位，如逆行性尿道造影、超聲檢查、內(nèi)鏡檢查等。然而這些方法均具有局限性，最終確定狹窄段部位還需通過(guò)術(shù)中評(píng)估實(shí)現(xiàn)。只有術(shù)中得到的信息才是最可靠的，才能決定手術(shù)方式的選擇。那么，如何才能在術(shù)中精準(zhǔn)定位狹窄部位呢？近日，來(lái)自新加坡的KUOTL,VENUGOPALS,INMANRD,CHAPPIECR等人分享了球部尿道狹窄患者尿道重建手術(shù)中狹窄段定位的技巧(Surgicaltipsandtricksduringurethroplastyforbulbarurethralstricturesfocusingonaccuratelocalisationofthestricture:resultsfromatertiarycentre.EurUrol,2015,67(4):764-70)。

1術(shù)前內(nèi)鏡檢查并放置導(dǎo)管術(shù)前行膀胱鏡檢查可見(jiàn)到粉紅色正常尿道黏膜與海綿體纖維化后的白色組織的交界。鏡下置入通過(guò)狹窄段的導(dǎo)管有利于隨后的解剖分離以及識(shí)別正常尿道黏膜。導(dǎo)管通過(guò)絲線固定至陰莖包皮以防移位。

2尿道狹窄段的術(shù)中膀胱鏡定位對(duì)于尿道嚴(yán)重狹窄或尿道閉鎖的患者，泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)之前往往會(huì)通過(guò)恥骨上膀胱造瘺臨時(shí)性恢復(fù)患者排尿。對(duì)于這類患者，泌尿外科醫(yī)生能通過(guò)經(jīng)恥骨上通道和經(jīng)尿道置入軟式膀胱鏡到達(dá)狹窄段兩端。當(dāng)膀胱鏡到達(dá)狹窄部位后，可根據(jù)穿透尿道壁的膀胱鏡光源確定狹窄部位。然而對(duì)于未行恥骨上膀胱造瘺術(shù)的患者，只可通過(guò)尿道鏡到達(dá)狹窄遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)行定位。當(dāng)尿道被充分暴露后，再?gòu)谋硞?cè)確定狹窄段位置。

3狹窄段兩側(cè)固定縫合在助手持膀胱鏡配合下，術(shù)者可通過(guò)擠壓尿道的方法來(lái)判斷狹窄段的確切位置，隨后通過(guò)縫線進(jìn)行固定縫合定位。由于可在膀胱鏡直視下操作，縫線可從尿道腹側(cè)貫穿整個(gè)尿道全層精確地進(jìn)入管腔內(nèi)正常黏膜與病變組織交界處。通過(guò)該方法將正常黏膜與病變組織交界線定位后，術(shù)者接下來(lái)可以完全確定狹窄部位，并可精切切除狹窄組織，并避免誤切正常尿道組織。

該研究回顧性分析了2010.1～2013.12期間因球部尿道狹窄接受手術(shù)治療的35位患者。平均年齡46.5 (17～70)歲。35位患者中狹窄段長(zhǎng)度<1cm、1～2cm、2～7cm和>7cm分別為1例(2.9%)、16例(45.7%)、17例(48.6%)和1例(2.9%)。19例(54.3%)患者接受尿道吻合術(shù)，另外16例(45.7%)患者接受頰黏膜移植物替代材料尿道擴(kuò)大成形術(shù)(背側(cè)術(shù)式)。術(shù)后平均隨訪時(shí)間13.8 個(gè)月 (2～43個(gè)月)。2例患者術(shù)后并發(fā)尿路感染，僅1例患者因復(fù)發(fā)狹窄需行直視下尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)。在術(shù)后軟式膀胱鏡隨訪中發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)吻合口膜狀狹窄，通過(guò)尿道擴(kuò)張或內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)后狹窄消失。

作者認(rèn)為，無(wú)論采用何種手術(shù)方式，無(wú)論尿道狹窄簡(jiǎn)單還是復(fù)雜，他們對(duì)尿道球部狹窄的術(shù)中處理方法均可實(shí)現(xiàn)狹窄段精準(zhǔn)定位及切除。

點(diǎn)評(píng)：男性前尿道包括陰莖部尿道和球部尿道，全長(zhǎng)約15cm。前尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)病。陰莖部尿道狹窄可由泌尿系感染、性傳播疾病及醫(yī)源性損傷等引起。而球部尿道狹窄多因騎跨傷引起。前尿道狹窄患者不僅因排尿困難造成身體上的痛苦，還可因后尿道阻力增加造成膀胱結(jié)構(gòu)功能改變、反流性腎病等并發(fā)癥，是困擾泌尿外科醫(yī)師的常見(jiàn)男性疾病。徹底切除瘢痕組織是尿道狹窄手術(shù)成功的關(guān)鍵。然而對(duì)于前尿道狹窄患者來(lái)說(shuō)，為了切凈瘢痕組織而擴(kuò)大切除范圍將導(dǎo)致正常尿道組織被切除，進(jìn)而出現(xiàn)尿道長(zhǎng)度縮短，影響手術(shù)效果。因此如何精準(zhǔn)切除瘢痕組織而又不過(guò)多切除正常尿道組織是泌尿外科醫(yī)生追求的方向。本文作者術(shù)中結(jié)合軟式膀胱鏡檢查對(duì)尿道狹窄段進(jìn)行精準(zhǔn)定位，既保證完全切除狹窄組織，又避免過(guò)多切除鄰近正常尿道組織，值得廣大泌尿外科醫(yī)生借鑒。

中圖分類號(hào):R695

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:E

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.021

收稿日期：2016-03-16

作者簡(jiǎn)介:張林琳(1973-),男(漢族),博士,副教授,碩士研究生導(dǎo)師.研究方向:小兒泌尿外科與尿道修復(fù)重建.E-mail:zhanglinlin_xjtu@163.com