胡　媛　鄒文利　徐　斌

(承德市中心醫(yī)院超聲科，河北　承德　067000)

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臨床癥狀評(píng)分、血漿D-二聚體及綜合超聲對(duì)肺血栓栓塞癥的診斷意義

胡媛鄒文利徐斌

(承德市中心醫(yī)院超聲科，河北承德067000)

摘要〔〕目的探討臨床癥狀評(píng)分、血漿D-二聚體(D-D)及綜合超聲對(duì)肺血栓栓塞癥(PTE)的診斷意義。方法選取該院呼吸科已確診為PTE的患者156例作為觀察組，同時(shí)期疑診為PTE的患者并除外的患者80例為對(duì)照組，檢測(cè)兩組患者Wells評(píng)分、修正Geneva評(píng)分、血漿D-D含量以及下肢靜脈彩超、心臟彩超，進(jìn)而對(duì)相關(guān)指標(biāo)對(duì)PTE的確診情況進(jìn)行分析。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組患者Wells評(píng)分、修正Geneva評(píng)分陽(yáng)性率較高，血漿D-D含量及陽(yáng)性率較高、綜合彩超陽(yáng)性率較高(均P<0.05)； Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分對(duì)PTE診斷的特異度較高，靈敏度較差；Geneva評(píng)分對(duì)PTE有確診意義(陽(yáng)性似然比>10)；下肢彩超發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時(shí)對(duì)PTE診斷意義最大(Youden指數(shù)>0.6)。結(jié)論Geneva評(píng)分對(duì)PTE診斷具有良好的特異性和確診意義，下肢彩超發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時(shí)對(duì)PTE具有最大的診斷意義，這兩個(gè)指標(biāo)可以用作早期診斷PTE的重要指標(biāo)。

關(guān)鍵詞〔〕肺血栓栓塞；臨床癥狀評(píng)分；D-二聚體；超聲

第一作者：胡媛(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心臟超聲診斷研究。

肺血栓栓塞癥(PTE)的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，且缺少特異性表現(xiàn)，臨床上極易出現(xiàn)漏診、誤診，據(jù)統(tǒng)計(jì)〔1〕，我國(guó)PTE的誤診率達(dá)到60%以上，而PTE未經(jīng)治療的病死率可高達(dá)25%～30%。資料顯示，PTE治療后可以下降到2%～8%，因此，PTE的早期診斷和鑒別診斷尤為重要〔2〕。有報(bào)道〔3〕PTE完整的診斷過(guò)程應(yīng)該分為疑診、確診、求因3個(gè)步驟，臨床上常見(jiàn)的檢查方法有D-二聚體(D-D)、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、肺動(dòng)脈造影、下肢動(dòng)脈超聲等，但目前尚無(wú)明確切實(shí)簡(jiǎn)便可靠的確診方式。本研究通過(guò)對(duì)PTE患者進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分、血漿D-D水平檢測(cè)及綜合超聲檢查，明確其對(duì)于PTE診斷的敏感性及可靠性，為PTE的早期診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2013年6月至2015年5月確診為PTE的患者156例作為觀察組。其中男82例，年齡55(25～80)歲；女74例，年齡57(21～75)歲。診斷依據(jù)根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于PTE診斷治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)肺動(dòng)脈造影(CTPA)確診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法通過(guò)CTPA確診者；②半年內(nèi)存在PTE病史者；③合并惡性腫瘤；④正在接受抗凝治療者；⑤病歷資料不完整者。對(duì)照組選取同時(shí)期疑診為PTE的患者80例，其中男46例，年齡50(20～78)歲；女34例，年齡53(24～82)歲，對(duì)照組最終均經(jīng)CTPA等排除PTE診斷。

1.2方法

1.2.1臨床癥狀評(píng)分所有研究對(duì)象均詳細(xì)記錄性別、年齡、臨床表現(xiàn)、體征、既往史等情況，根據(jù)Wells評(píng)分量表及修正Geneva評(píng)分量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，對(duì)研究對(duì)象的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Wells>6分，Geneva>10分，為陽(yáng)性。

1.2.2血漿D-D檢測(cè)所有研究對(duì)象采集空腹12 h后靜脈血5 ml，加入枸櫞酸納進(jìn)行抗凝，采用臨床檢驗(yàn)科全自動(dòng)凝血分析儀(Sysmex CA1500)，通過(guò)免疫比濁法，檢測(cè)血漿中D-D的含量。判定標(biāo)準(zhǔn)，陰性：D-D的含量小于0.5 mg/ml；陽(yáng)性：D-D的含量在0.5 mg/ml以上。

1.2.3綜合超聲檢查所有研究對(duì)象均進(jìn)行下肢靜脈彩超及心臟彩超檢查，下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)血栓形成即為陽(yáng)性，心臟彩超發(fā)現(xiàn)右心房、右心室血栓或右室擴(kuò)張、室壁運(yùn)動(dòng)減弱、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等征象中的兩項(xiàng)，即認(rèn)定為陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)和ROC曲線。

2結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀評(píng)分比較觀察組Wells評(píng)分陽(yáng)性率〔28.2%(44例)〕明顯高于對(duì)照組〔7.5%(6例)〕(P<0.05)；觀察組Geneva評(píng)分陽(yáng)性率〔26.3%(41例)〕明顯高于對(duì)照組〔2.5%(2例)〕(P<0.05)。

2.2兩組血漿D-D含量比較觀察組血漿D-D含量〔(6.28±0.83)mg/ml〕明顯高于對(duì)照組〔(0.48±0.06)mg/ml〕，且血漿D-D陽(yáng)性率〔78.8%(123例)〕也高于對(duì)照組〔40.0%(32例),P<0.05〕。

2.3兩組下肢靜脈彩超和心臟彩超結(jié)果比較觀察組下肢靜脈彩超陽(yáng)性率〔84.0%(131例)〕明顯高于對(duì)照組的〔21.3%(17例),P<0.05〕；心臟彩超陽(yáng)性率〔83.3%(130例)〕明顯高于對(duì)照組的〔27.5%(22例)，P<0.05〕。

2.4各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)PTE的診斷效能評(píng)價(jià)本研究中，臨床癥狀Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分對(duì)PTE診斷的特異度較高，靈敏度較低；Geneva評(píng)分對(duì)PTE有確診意義(陽(yáng)性似然比>10)；Wells評(píng)分、D-D、下肢彩超、心臟彩超對(duì)PTE無(wú)確診意義(陽(yáng)性似然比<10)；各指標(biāo)陰性對(duì)PTE均無(wú)排除意義(陰性似然比>0.1)；下肢彩超發(fā)現(xiàn)靜脈血栓對(duì)PTE診斷意義最大(Youden指數(shù)>0.6)。見(jiàn)表1。

表1　各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)PTE的診斷效能評(píng)價(jià)

3討論

PTE占肺栓塞的絕大部分，致死、致殘率很高，給患者帶來(lái)較大的痛苦〔6〕。歐美國(guó)家研究報(bào)道〔7〕，診療中約有70%的PTE患者被漏診，只有7%的患者得到有效治療，既往研究認(rèn)為PTE在我國(guó)的發(fā)病率較低，屬于非常見(jiàn)疾病，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)絕非如此，出現(xiàn)此研究結(jié)果與PTE臨床特異性差，大量患者被漏診、誤診有關(guān)〔8〕。PTE的臨床癥狀復(fù)雜且不典型，國(guó)外臨床常用Wells評(píng)分量表及修正Geneva評(píng)分量表來(lái)評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)情況〔9〕；D-D是纖溶系統(tǒng)溶解纖維蛋白的產(chǎn)物，能夠特異性地反映纖溶過(guò)程，應(yīng)用于血栓性疾病的評(píng)價(jià)以及溶栓治療的監(jiān)測(cè)，PTE的發(fā)生與血栓形成有關(guān)，血漿中D-D含量在PTE出現(xiàn)時(shí)亦會(huì)發(fā)生異?！?0〕；下肢靜脈血栓和右心室內(nèi)的栓子是PTE發(fā)生最常見(jiàn)的血栓來(lái)源，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有栓子形成，對(duì)PTE的早期防治以及病因探索意義非凡。

本研究結(jié)果提示PTE患者臨床癥狀評(píng)分較高。Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分臨床上用來(lái)根據(jù)臨床癥狀評(píng)估PTE發(fā)生的可能性，Wells評(píng)分的主觀性較強(qiáng)，容易受醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的影響；Geneva評(píng)分修訂后更加基于臨床客觀指標(biāo)，而且算法簡(jiǎn)便易掌握，已被多個(gè)國(guó)家納入PTE的診斷指南之中〔11〕。

血漿D-D是反映纖維蛋白溶解功能的重要指標(biāo)，臨床上主要用來(lái)排除靜脈血栓性疾病，如PTE、下肢靜脈血栓等。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，PTE發(fā)生時(shí)，由于纖溶系統(tǒng)被激活，血漿D-D含量增多。

彩超是檢查下肢靜脈血栓和右心室血栓是否存在的重要手段，對(duì)尋找PTE的病因起到主要作用。資料顯示〔12〕，存在下肢靜脈血栓的患者，有51%～71%的可能性發(fā)生PTE，且PTE的血栓90%來(lái)自于下肢靜脈，這與本研究結(jié)果相似。陽(yáng)性似然比和陰性似然比可以代表患病概率，某研究指標(biāo)陽(yáng)性似然比大于10或者陰性似然比小于0.1 的情況下，可以認(rèn)為此指標(biāo)對(duì)疾病有確診或排除意義〔13〕。本研究結(jié)果提示Geneva評(píng)分診斷的特異性較好，雖靈敏度不強(qiáng)，但一旦出現(xiàn)升高，對(duì)PTE有確定的診斷價(jià)值；D-D在PTE患者血漿中含量增大，但對(duì)PTE 的診斷價(jià)值不大，這可能與檢驗(yàn)方式有關(guān)系；下肢彩超發(fā)現(xiàn)靜脈血栓對(duì)PTE診斷意義最大(Youden指數(shù)>0.6)，Youden指數(shù)是評(píng)價(jià)篩查試驗(yàn)真實(shí)性的方法，數(shù)目越大，價(jià)值越高，研究表明下肢靜脈血栓出現(xiàn)對(duì)PTE具有很大的診斷價(jià)值。

綜上所述，Geneva評(píng)分對(duì)PTE診斷具有良好的特異性和確診意義，下肢彩超發(fā)現(xiàn)靜脈血栓時(shí)對(duì)PTE具有最大的診斷意義，因此，這兩個(gè)指標(biāo)可以用作早期診斷PTE的重要指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)4

1梁瑛，趙冬，何善嫻，等.住院肺血栓栓塞癥患者15年診治情況的變遷〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001；24(5)：269-72.

2劉暉，馬清艷，孫峰，等.肺血栓栓塞癥252例臨床診治體會(huì)〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012；24(7)：398-401.

3晉金蘭，馮志順，鄧哲彤，等.肺血栓栓塞癥54例診斷分析〔J〕.臨床心血管病雜志，2011；27(6)：446-8.

4中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001；24(5)：259-64.

5王喆.Wells評(píng)分在肺血栓栓塞癥診斷中的價(jià)值〔D〕.杭州：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2009.

6黃俊偉，張晨，張尉華，等.肺血栓栓塞癥患者相關(guān)危險(xiǎn)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(6)：1532-4.

7拓慧，馮傳杰.肺血栓栓塞癥23例臨床特點(diǎn)分析〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011；32(10)：143-4.

8韓玲.急性肺血栓栓塞癥漏診13例臨床分析〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009；16(9)：155-5.

9胡曉蕓，陳慧婷，王辰，等.臨床評(píng)分與D-二聚體聚體及超聲對(duì)肺血栓栓塞癥的診斷價(jià)值〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2009；8(7)：451-4.

10陳慧婷.臨床癥狀評(píng)分、血漿D-二聚體及綜合超聲對(duì)肺血栓栓塞癥的診斷意義〔D〕.太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2008.

11劉辰，方緯，王峰，等.肺灌注顯像結(jié)合Wells評(píng)分及D-二聚體檢查對(duì)急性肺血栓栓塞癥的診斷價(jià)值〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2011；31(1)：42-5.

12王雪梅，史蓉芳，劉秀杰，等.應(yīng)用放射性核素顯像對(duì)下肢深靜脈病變和肺血栓栓塞癥的臨床觀察〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002；25(4)：221-3.

13張帥，翟振國(guó)，楊媛華，等.臨床評(píng)分在急性肺血栓栓塞癥嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷中的價(jià)值〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013；93(24)：1933-5.

〔2015-11-09修回〕

(編輯滕欣航)

基金項(xiàng)目：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(ZL20140026)；承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目課題(20132006)

中圖分類號(hào)〔〕R563.5〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0130-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.060