許軍++蘇淑文++吳偉旋++劉冬++向前++劉世霆

摘要：本文采用文獻分析法探討藥品療效與價格之間的關聯(lián)性，為完善藥品價格管理制度提供科學可行的思路、建議。首先，本文從藥品價格的制定、調(diào)整與監(jiān)管等方面對國內(nèi)外的藥品價格管理制度進行比較和闡述；其次，深入分析藥品療效評價對藥品價格管理的影響程度和作用機制；最后，基于前人理論對藥品療效評價指標體系和分級定價進行初步研究。文獻分析的結(jié)果表明，合理設計藥品療效評價指標體系，制定標準透明的評價程序，建立多方參與的評價機制，將有利于社會各界監(jiān)督藥品價格的形成，引導醫(yī)生、藥師和患者科學選擇藥品。

關鍵詞：藥品療效 藥品價格 關聯(lián)性

發(fā)達國家能夠在藥品價格管理制度中把藥品價格和藥品療效緊密聯(lián)系，使藥品價格能客觀反映藥品療效。國內(nèi)藥品價格管理制度正處于改革期，在放開藥品最高零售價的大背景下，要使藥品價格逐步趨于理性，關鍵在于建立藥品療效與藥品價格的合理關聯(lián)機制。

一、國內(nèi)外藥品價格管理制度概述

（一）國外發(fā)達國家藥品價格管理

國外重點關注藥品的成本效果。一方面，對成本效果好的創(chuàng)新藥物予以一定的品牌溢價；另一方面，對療效程度改善小的藥品，將其歸入療效參考組，醫(yī)保支付時按統(tǒng)一的參考價格支付。這種方法不僅能夠控制醫(yī)藥費用，而且能夠鼓勵企業(yè)投資高風險的藥品研發(fā)。以下是發(fā)達國家藥品價格管理的做法。

1.日本

日本對報銷范圍（藥品藥價基準）的藥品實行政府定價，其中對新藥的定價方法包括類似藥效比較法、成本定價法和比價法，價格制定、調(diào)整的核心思想是考察藥品的療效、成本和國際平均價格。日本根據(jù)新藥是否有類似品，分兩種主要情況來核定新藥價格，其中，對于有類似品的新藥，以類似品價格為基準，根據(jù)創(chuàng)新性、有用性、市場性、小兒等給予不同程度的加算；對于無類似品的新藥，核定藥價以生產(chǎn)成本、銷售費用、研發(fā)費用、營業(yè)利潤、流通費用和消費稅為計算基礎，由此形成的新藥價格還需參考國際平均價格（美國、英國、德國、法國）進行調(diào)整。日本在藥品定價和價格調(diào)整時，不僅考慮藥品的成本，還重點考慮藥品療效，以達到優(yōu)效優(yōu)價。因此，近年來日本藥品價格管理取得很好的成績，總藥品銷售額增長率不僅穩(wěn)定，而且日本的衛(wèi)生水平名列國際前茅。

2.法國

法國藥品定價過程采用獨立于政府和企業(yè)外的第三方評估報告，特別重視藥品與現(xiàn)行治療方式比較的療效改善程度（ASMR），而且參考國內(nèi)與國際同類藥品的價格，通過與廠商進行談判完成價格審批，兼顧公平性和科學性。而且法國的藥品定價與醫(yī)療保險緊密結(jié)合，因此藥品價格管理成效顯著。近年來，法國衛(wèi)生支出占GDP的比重穩(wěn)定，藥品支出占衛(wèi)生支出的比重穩(wěn)定，藥品價格低于歐共體水平。

3.德國

德國一方面允許藥品生產(chǎn)企業(yè)對藥品自主定價，另一方面則嚴格控制處方藥的中間加價，而且德國最早將藥品參考價格引入藥品價格管理，通過對非專利藥品進行分類，規(guī)定每類藥品固定的、由政府或保險機構報銷的價格。其中，德國參考定價的分類標準強調(diào)療效和藥理作用，標準將藥品分為三類，分別是相同活性成分的藥品、在療效和藥理作用上具有相似活性成分、活性成分不同但藥理作用和療效相似的藥品。德國通過選擇治療等效而成本最低的藥物作為醫(yī)保報銷的標準，如使用其他藥品時，超出標準部分需要患者支付一定比例，使得需方不愿意支付高價藥。近年來，德國藥品價格管理取得了較好的效果。

4.英國

英國的藥品價格實行分類管理，對國家衛(wèi)生服務體系（NHS）范圍的原研處方藥實行控制總利潤率，通用處方藥品實行控制最高零售價，而對非處方藥不實行價格控制。從2014年起，英國執(zhí)行新的基于藥品價值的定價體系，把藥品臨床療效作為影響藥品價格制定的重要因素，提出明確的權重是依附于藥品給患者健康帶來的好處（生命質(zhì)量年的增加）。英國從利潤控制向“療效—成本”定價模式的轉(zhuǎn)變，被認為有望改變原來的藥品價格管理計劃（PPRS）缺乏成本控制的缺點，能夠進一步控制藥品價格。

（二）國內(nèi)藥品價格管理

1.藥品價格的制定方式

2015年6月以前，我國基本醫(yī)療保險目錄用藥及醫(yī)保目錄外生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的藥品實行政府定價和政府指導價管理，涉及藥品數(shù)量接近3000種（市場銷售額約占75%），具體形式主要為最高零售限價，其余藥品實行企業(yè)自主定價。但是多年的實證表明，我國藥品價格管制的效果并不理想，醫(yī)藥費用未得到合理控制，醫(yī)藥市場主體未得到合理約束和發(fā)展，而導致這一結(jié)果的原因是復雜的，信息不對稱則是主要原因之一。

2015年6月以后，根據(jù)《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號）文件精神，從2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格，我國絕大部分藥品實行企業(yè)自主定價。國家發(fā)改委和各地價格部門從主管部門的角色向監(jiān)管部門的角色進行轉(zhuǎn)變。

2.藥品價格的約束與監(jiān)督模式

（1）招標采購部門。藥品招標采購部門通過對藥品質(zhì)量層次的劃分，從而尋求藥品質(zhì)量療效層次與價格之間的平衡，而藥品質(zhì)量則是保證藥品療效的根本因素。在我國，藥品銷售主要依靠醫(yī)院售藥的渠道，而絕大部分的藥品必須擁有中標藥品的資格才能在醫(yī)院銷售，因此，藥品的中標價格顯得尤為重要。藥品招標采購部門通過對藥品招標方案的制定，影響藥品中標價格形成的機制，從而對藥品價格進行約束。

（2）物價部門。物價部門結(jié)合價格舉報、價格監(jiān)測、媒體報道以及市場巡查的相關線索實行藥品價格專項檢查、重點檢查，這是物價部門對自身在今后藥品價格管理中的新定位。在藥品的價格管理方面，物價部門從主管的角色走向監(jiān)督的角色，需要借助更多的參考工具。

（3）醫(yī)保部門。醫(yī)保部門要會同有關部門，制定醫(yī)保藥品支付基準價。目前國內(nèi)的“三明模式”、“重慶模式”在制定醫(yī)保支付基準價時，一定程度上忽視了藥品的“療效”，偏離了制定醫(yī)保支付基準價的政策目的。預計藥品醫(yī)保支付基準價格是日后管理控制藥品費用過快增長的新工具，而且其制定標準需重點考慮藥品成本效果比。

二、藥品療效評價對價格管理的影響研究

影響藥品價格的因素有很多，包括藥品成本、藥品療效、供求關系、社會因素、政策因素等。其中，在國外，如日本、法國、西班牙、比利時、澳大利亞等國家，把療效和成本列為影響藥品價格的兩個最重要因素。長期以來，我國主要依據(jù)藥品成本制定藥品價格，但由于成本信息的不對稱性，往往使得政府對藥品的定價管制缺乏可信依據(jù)。因此，藥品成本應是藥品價格制定基礎，但療效才是藥品價值的核心。

所謂的藥品療效，指的是藥品作用于患者機體所產(chǎn)生的“生物—心理—社會”屬性的獨立或綜合效應。近年來，學者研究實證表明，部分藥品療效和藥品價格之間的關系并不合理，并呼吁重視考察藥品療效與藥品價格是否相符。董艷等對治療腦梗死的四種藥物治療方案進行分析，發(fā)現(xiàn)治療方案成本相對較低的組擁有最高的療效。哈力等對治療老年功能性便秘的中西藥物進行比較分析，發(fā)現(xiàn)治療成本較高的福松沖劑組在療效上低于六味安消膠囊組。因此，藥品療效評價對藥品價格管理有一定的積極作用和指導意義。

（一）可為定價、談判、招標提供重要參考依據(jù)

1.藥品零售價格的制定

建立科學的藥品療效評價體系有利于減少藥品市場的信息不對稱，有利于企業(yè)、政府合理制定藥品的價格，有利于解釋、調(diào)整不同療效藥品之間存在的價格差異。

2.價格談判

藥品療效評價能夠為藥品價格談判提供重要參考。藥品療效評價結(jié)果作為反映藥品療效的重要信息，如果可以為談判雙方掌握，可以較大程度地消除談判雙方的信息不對稱，有助于合理的談判價格形成。

3.招標采購

藥品集中招標采購主要有公開招標、邀請招標和集中議價的方式，招標采購政策應在保證療效質(zhì)量的前提下降低藥品價格，藥品療效評價能夠為保證藥品療效質(zhì)量提供量化的工具。

4.醫(yī)保支付基準價的制定

醫(yī)保支付基準價，代表了醫(yī)保部門可支付的最高價格。參考學習德國的參考定價做法，對藥品進行療效評價、分級，有利于政策制定者把握藥品的療效，制定出相應的醫(yī)保支付基準價格。

（二）有利于利益相關者對藥品價格實行監(jiān)督

在國外，實證表明，獨立的藥品價格監(jiān)管機構有利于維護合理、公平的藥品價格。特別是在借助網(wǎng)絡信息平臺技術的條件下，藥品療效評價和分級結(jié)果的定時公布、共享，能為政府、行業(yè)協(xié)會和人民群眾監(jiān)督藥品價格提供重要的參考信息。

（三）在仿制藥與原研藥之間的可替代性評價中起到指導作用

藥品療效評價能夠為藥品的質(zhì)量一致性評價作出有效補充。如果仿制藥與原研藥被證明具有生物等效性，則代表多數(shù)情況下兩種藥物可互換使用，但仍需在臨床實踐中進一步觀察其安全性、有效性、順應性和最終結(jié)果，通過藥品療效評價能指導仿制藥與原研藥之間的替代，從而在保障人民健康福利的前提下，合理降低醫(yī)藥費用。

總的來說，藥品療效評價有利于醫(yī)藥市場的發(fā)展，能夠減少關于藥品療效差異的信息不對稱，有利于淘汰劣效藥品。

三、藥品療效評價的指標體系與分級定價機制的初步研究

（一）藥品療效的指標體系與分級定價機制的設計

在藥品療效評價指標體系設計方面，李景提出評價糖尿病腎病療效的療效評價體系主要包括終點事件指標、理化指標、中醫(yī)證候指標、生存質(zhì)量指標和安全性指標。王彥提出中醫(yī)藥治療Hp相關性慢性胃炎的療效評價指標包括Hp根除率、中醫(yī)證候療效指標和生存質(zhì)量指標。陳志祥等提出全面客觀的腫瘤療效標準應包括生存質(zhì)量、生存時間和腫瘤緩解率。張京晶提出療效評價要以患者的全身綜合狀況、治療反應和生命質(zhì)量為重要內(nèi)容，涉及患者、臨床醫(yī)務人員、照顧者和醫(yī)學檢驗等方面的評價。張艷宏等提出臨床療效評價應重視患者描述的關于功能或癥狀方面的指標和生存質(zhì)量指標。魏華鳳等提出要選擇結(jié)局指標作為療效判定指標，其中包括主要結(jié)局指標和次要結(jié)局指標，主要結(jié)局指標指的是病人的綜合主觀感受、功能狀態(tài)和生命質(zhì)量指標，次要結(jié)局指標指的是能完全解釋由治療引起的臨床結(jié)局變化的凈效應。劉建平提出，對于不同疾病，對應的療效評價指標體系應有所側(cè)重，即需要根據(jù)不同疾病的情況，對療效評價指標賦予不同的權重。

因此，在設計藥品療效評價指標體系時，需針對具體疾病設立對應的有效性指標，包括主要結(jié)局指標（患者綜合主觀感受、功能或癥狀、生存質(zhì)量）和次要結(jié)局指標（生物學指標）。另一方面，參考發(fā)達國家的藥品價格制定標準，還應對指標體系補充創(chuàng)新性和安全性評價指標。在評價藥品效果時，由相關臨床專家對各項指標進行評分，進而確定各項指標的權重，將所有指標分數(shù)加權，得出藥品療效評價總分。然后，根據(jù)藥品療效綜合評價指標體系的評價總分進行分級，最后制定藥品分級定價的方法。

（二）配套制度與機構設計

在配套制度與機構的設計方面，發(fā)達國家通常會設立獨立的衛(wèi)生技術評估機構，有利于保證評價結(jié)果的中立性。同樣，我國應建立獨立的第三方藥品療效評價機構，合理設計藥品療效評價指標體系，建立多方參與、標準透明的評價程序，探索建立多方共同參與的評價機制。搭建全國共享的藥品價格信息共享平臺，并在平臺上定期更新發(fā)布藥品療效評價結(jié)果，使得療效與價格能夠形象直觀地展現(xiàn)在公眾面前，將有利于全民監(jiān)督藥品價格，引導醫(yī)生、藥師和患者科學選擇藥品。

基金項目：此論文屬于廣東醫(yī)藥價格協(xié)會2014年課題研究成果之一；教育部人文社會科學研究項目（課題編號：15YJAZH092）。

（作者單位：南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）