李燕

摘要：為緩解我國醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象，縮短我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距，以便更好地實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，本文將系統(tǒng)、全面地分析基本公共衛(wèi)生服務(wù)的含義，對我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀進行闡述，指出實現(xiàn)均等化存在的問題，從而總結(jié)出實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的途徑和方法，為我國實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供幫助。

關(guān)鍵詞：基本公共衛(wèi)生服務(wù) 均等化

建國以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)幾經(jīng)波折，有成功的經(jīng)驗，也有改革帶來的陣痛。建國初期，我國曾建立了以國家為主導的福利型醫(yī)療衛(wèi)生體制。這種向所有居民提供最基本的公共衛(wèi)生保健，以預防為主、低投入高產(chǎn)出的公共衛(wèi)生模式，曾被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康”的“中國模式”。改革開放的實行，使我國經(jīng)濟得到飛速發(fā)展，然而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中引入市場機制取得很多成績的同時也帶來諸多問題。目前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不平等現(xiàn)象嚴重，區(qū)域、城鄉(xiāng)之間差距仍在不斷擴大。

為盡快改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的不平等現(xiàn)象，政府開始反思，不斷探索醫(yī)療改革的新路徑。2009年初，國務(wù)院相繼頒布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》等文件。伴隨著公立醫(yī)院改革的進行，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容需要我們進一步的研究分析，以便更好地實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的概念

基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是指由疾病預防控制機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要起疾病預防控制作用。

均等化具有平均、相等的含義，是通過調(diào)節(jié)平衡，達到均衡。它包含了兩方面的含義：一是機會的均等，即“人均享有”；二是結(jié)果的大體均等。但是“均等化”不等同于“平均化”，它追求的是相對平均，而不是絕對平均。

因此，基本公共衛(wèi)生服務(wù)可以理解為：每個中華人民共和國公民，無論其性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平，都能平等獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。它具有三方面的含義：一是城鄉(xiāng)居民，無論年齡、性別、職業(yè)、地域、收入等，都享有同等權(quán)利；二是服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)國力改善、財政支出增加而不斷擴大；三是以預防為主的服務(wù)原則和核心理念。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一個漫長、前進的過程，其內(nèi)涵也將隨著我國社會經(jīng)濟水平的進一步發(fā)展而不斷豐富和擴展。

二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及存在的問題

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》的審議通過，新醫(yī)改的試點工作也已拉開帷幕。由于政府的高度重視，近幾年來我國公共衛(wèi)生服務(wù)得到了很大改善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在各省、自治區(qū)、直轄市正在有序開展。天津、上海、寧夏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團結(jié)合地方實際對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)進行了不同程度的增加，截至2009年，上海在國家九類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上增加了23項服務(wù)內(nèi)容，天津增加到18項。2011年，衛(wèi)生部綜合考慮我國經(jīng)濟發(fā)展，面臨的主要公共衛(wèi)生問題以及干預措施等因素，將兒童健康管理服務(wù)對象由0-3歲擴大至0-6歲。截至2015年，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包括了12類41項。

與此同時，在開展艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病等重大傳染病專項防治的基礎(chǔ)上，政府增加了重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目并取得了成效。在公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費落實方面，截至2015年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準從35元提高至40元。

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

盡管在政府的大力支持下，我國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到不少改善，但要實現(xiàn)到2020年“基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化”的目標，我國的公共衛(wèi)生仍存在很多問題，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均衡現(xiàn)象仍然嚴重，具體表現(xiàn)在以下幾方面。

1.資金運用的不合理

（1）政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入不均等?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)是以公共財政能力的均等化為基礎(chǔ)和實現(xiàn)手段。建國以來的非均衡發(fā)展，形成了城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。與此相適應，政府用于公共衛(wèi)生服務(wù)的支出也顯示出嚴重的城市偏好。其突出表現(xiàn)為投入總量的不足和結(jié)構(gòu)不合理。財政對衛(wèi)生投入不足，衛(wèi)生投入占GDP比重偏低。在財政衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)中，用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的較少，而用于基層公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的比例就更低，導致城鄉(xiāng)之間差距明顯。

（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付方式不完善，資金管理和使用不到位。目前，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費采取縱向撥付的形式，逐級配套，逐級下?lián)堋＿@種撥付方式直接造成資金下?lián)艿轿粫r間過長，嚴重延緩了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進程，而農(nóng)村地區(qū)層級更多，資金到位更加不及時，“事等錢”的現(xiàn)象更加明顯。

另外，一些地方將國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費挪作他用。如將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費用于購買設(shè)備，開發(fā)系統(tǒng)，直接導致經(jīng)費減少，影響項目的進程，使得公共衛(wèi)生服務(wù)的預防流于形式。

2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源運用不合理

（1）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不均衡。隨著改革的進行，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有所發(fā)展，但仍存在較多問題。從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體數(shù)量來看，自2009年以來我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)較改革前有很大增長。2009-2011年期間，醫(yī)院增長率為8.3%，而作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性機構(gòu)——專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)增長率僅為2.24%。衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的不足，給公共衛(wèi)生服務(wù)的實施帶來諸多不便。從衛(wèi)生機構(gòu)分布來看，東部地區(qū)機構(gòu)數(shù)明顯高于中部、西部地方；發(fā)達地區(qū)高于欠發(fā)達地區(qū)；城市高于農(nóng)村。衛(wèi)生機構(gòu)分布的不均衡，使出行不便的病人就醫(yī)更為困難。

（2）基層衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量相對不足、結(jié)構(gòu)不夠合理。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的全面開展與不斷發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)人員數(shù)量仍然難以滿足日益增長的服務(wù)需求。由于城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，在農(nóng)村，社區(qū)衛(wèi)生院的工作環(huán)境、薪金、福利和培訓的機會等方面較差，難以吸引和留住人才。在人員結(jié)構(gòu)方面，醫(yī)務(wù)人員具備全科醫(yī)生資格的醫(yī)師較少，學歷水平整體偏低。

3.服務(wù)項目開展不平衡

首先，在衛(wèi)生服務(wù)項目利用上，不同地區(qū)存在差異。其次，各個地區(qū)的公共衛(wèi)生項目數(shù)量存在很大區(qū)別，根據(jù)調(diào)查，發(fā)達地區(qū)所實施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目明顯高于欠發(fā)達地區(qū)。同時，在項目開展時間上存在差異，農(nóng)村實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的時間明顯滯后。項目開展的質(zhì)量方面存在不少問題，如健康檔案存在填寫不全及邏輯錯誤等問題。

4.基本醫(yī)療保障制度存在差異

城鄉(xiāng)居民之間的基本醫(yī)療保障水平存在差異。不同人群之間的基本醫(yī)療保障水平存在差別。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平遠遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，而公務(wù)員成為醫(yī)療保障水平最高的人群。

三、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的途徑和方法

（一）履行政府責任，確保經(jīng)費的投入和及時有效使用

政府作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的領(lǐng)導力量，將履行政府責任作為開展工作的前提條件。積極推動政府職能轉(zhuǎn)變，確保衛(wèi)生公益性政策的實施，加快建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)型政府。政府應該加大衛(wèi)生投入比重，提高基本公共衛(wèi)生經(jīng)費的使用。同時對農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的經(jīng)費更要加以保障，做到?？顚Ｓ谩Ｕ{(diào)整轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)，建立起以一般性轉(zhuǎn)移支付為重點、以專項轉(zhuǎn)移支付和特殊性轉(zhuǎn)移支付為補充的復合型財政轉(zhuǎn)移支付制度。明確各級政府責權(quán)，減少中間層次，發(fā)揮中央財政轉(zhuǎn)移支付政策的效用，保證基層受惠，促進各地區(qū)均衡發(fā)展。

（二）完善醫(yī)療衛(wèi)生資源，加大人才引進、加強人才培養(yǎng)的力度

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為提供服務(wù)實施的主體，政府應加大衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，改善醫(yī)療機構(gòu)整體數(shù)量不足的缺陷。加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)少、就醫(yī)不便的問題。

針對上述研究中基層衛(wèi)生服務(wù)人員存在數(shù)量不足和結(jié)構(gòu)不合理等問題，應盡快改革基層服務(wù)機構(gòu)人事分配制度；著力加強基層專業(yè)衛(wèi)生公共人才的培養(yǎng)，在增加公共衛(wèi)生人員數(shù)量的同時，提高公共衛(wèi)生人員的專業(yè)水平；進一步提高基層人員的待遇水平，從而吸引和穩(wěn)定基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍；優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，建立健全的基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍。

（三）建立健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系

減小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，應該進一步健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，增強服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量，要加強農(nóng)村三級醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)，通過建設(shè)社會化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，通過建設(shè)社會化農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地發(fā)揮三級服務(wù)網(wǎng)的整體功能，打破部門與所有制的界限，綜合利用農(nóng)村衛(wèi)生資源。要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，實施縣級醫(yī)院建設(shè)工程，加大力度扶持經(jīng)濟薄弱地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和基本裝備建設(shè)，盡快使城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)達到建設(shè)標準，改善群眾就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。

（四）建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保障

與發(fā)達國家比較，我國人民享有的公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏法律保障和權(quán)利的賦予，因此建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保障尤為重要。提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，先穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保險水平，再漸次提高農(nóng)村醫(yī)療保險水平，待時機成熟，逐步實行城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保險的整合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險均等化的目標。

隨著公立醫(yī)院的實施，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實現(xiàn)需要在具體實施過程中不斷完善，隨著相關(guān)政策、制度的完善和良性機制的建立以及研究的不斷深入，基本公共衛(wèi)生服務(wù)保障水平將持續(xù)提高。

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（作者單位：浙江省紹興第二醫(yī)院）