彭謀 易路 李益堅(jiān) 吳盛鵬 王子君 王蔭槐

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·臨床研究·

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)的初步探索(附32例報告)

彭謀 易路 李益堅(jiān) 吳盛鵬 王子君 王蔭槐

目的 總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討此術(shù)式的療效及安全性。 方法 回顧分析2015年10月至2016年6月在我院行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)的32例腎腫瘤患者(男16例，女16例)的臨床資料。 結(jié)果 32例患者手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間90～160 min，平均126 min；熱缺血時間17～32 min，平均25 min；術(shù)中失血量50～200 ml，平均101 ml，無術(shù)中輸血；無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后4 d拔除引流管，術(shù)后住院7～10 d，平均8.5 d。術(shù)后病理檢查均為腎透明細(xì)胞癌，腫瘤直徑2～6 cm，平均3.3 cm，無1例切緣陽性。 結(jié)論 機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、高效，療效確切的手術(shù)方式。隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的積累，此術(shù)式將具有更加明顯的優(yōu)勢。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)； 腎腫瘤； 保留腎單位腎部分切除術(shù)； 腹腔鏡

隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展和水平的提高，臨床上越來越多的早期腎腫瘤被發(fā)現(xiàn)和重視。開放或腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)作為早期腎腫瘤的主要治療方式被廣泛地選擇應(yīng)用。但是，傳統(tǒng)的腹腔鏡存在二維視野、不良人體工程學(xué)等缺點(diǎn)，在進(jìn)行腎部分切除術(shù)時，僅經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者能順利完成手術(shù)。相比傳統(tǒng)腹腔鏡，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為三維視野，高清圖像，可以放大10～20倍，多關(guān)節(jié)機(jī)械臂能完成多種精細(xì)動作，在體內(nèi)操作比人手更靈活，腎損傷的機(jī)率也相應(yīng)減少。2015年10月至2016年6月我院采用第三代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)，完成了32例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組32例腎腫瘤患者，男16例，女16例，平均年齡63(43～83)歲。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腎腫瘤占位性病變，腫瘤平均直徑約3.3 cm，左腎腫瘤12例，右腎腫瘤20例。腫瘤位于腎上極12例，位于腎中極4例，位于腎下極16例。無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前分期均為T1N0M0。

二、手術(shù)方法

全麻氣管插管成功后，留置16F雙腔導(dǎo)尿管，取健側(cè)臥位45°，雙下肢下屈上伸。取臍上2 cm腹直肌旁長約12 mm橫形切口作為鏡頭孔，以Hasson法建立氣腹，將12 mm Trocar置入腹腔，保持氣腹壓12 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)，置入鏡頭。以鏡頭孔與腋后線肋緣交點(diǎn)做一連線，此線可指導(dǎo)機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。鏡頭孔為中心，做一條與此線的垂直線，距鏡頭孔8～10 cm，與垂直線成15～20°，左右各做一個8 mm皮膚切口，直視下置人8 mm機(jī)械臂 Trocar。3個Trocar形成斜向頭側(cè)的倒等腰三角形。取距2號臂穿刺點(diǎn)與鏡頭孔連線中點(diǎn)垂直線內(nèi)側(cè)5 cm 為1號輔助穿刺點(diǎn)，再取距鏡頭孔與1號臂穿刺點(diǎn)中點(diǎn)垂直線5 cm為2號輔助穿刺點(diǎn)，分別在直視下置入5 mm、12 mm Trocar，調(diào)整各Trocar深度。

以鏡頭孔與腋后線肋緣交點(diǎn)之連線指揮機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)入位，將機(jī)械臂與Trocar連接，置入鏡頭、單極彎剪(1號臂)、雙極鉗(2號臂)，調(diào)整操作器械和視野至手術(shù)區(qū)，開始手術(shù)。

我們采取經(jīng)腹腔途徑的機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)。具體手術(shù)方法如下：①辨認(rèn)術(shù)野區(qū)各器官，松解腹壁腸粘連，顯露腎周筋膜，沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，切斷肝(脾)結(jié)腸韌帶,將右(左)半結(jié)腸及上段升(降)結(jié)腸翻向內(nèi)下。②切開腎周筋膜，尋找辨認(rèn)腫瘤。③適當(dāng)游離腎下極，將腎下極向上推，尋找腎動靜脈，充分游離腎動脈。一助將長約20 cm的3-0 v-lock縫線尾端ho-m-lock結(jié)扎后，置入腹腔備用，哈巴狗阻斷腎動脈，開始計(jì)時。距腫瘤邊緣0.5 cm處切開腎實(shí)質(zhì)，一助負(fù)責(zé)吸引器，抽吸血液，鈍性分離。切除腫瘤后，單極彎剪電凝腎臟切緣止血。換持針器，3-0 v-lock線縫合集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)。一助松開哈巴狗夾，觀察腎臟傷口，確認(rèn)無明顯活動性出血后，移除哈巴狗夾和針。④將腫瘤標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，檢查無活動性出血，清點(diǎn)紗布對數(shù)，置入引流管1根。移除機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，適當(dāng)延長切口取出標(biāo)本。⑤拔出剩余Trocar，縫合切口，術(shù)畢。

結(jié) 果

32例RALPN均取得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時間30 min，手術(shù)時間126(90～160)min；腎臟阻斷熱缺血時間25(17～32)min；術(shù)中失血量101(50～200)ml，無術(shù)中輸血；無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后4 d拔除引流管，術(shù)后住院7～10 d，平均8.5 d。術(shù)后腎功能經(jīng)檢查均在正常范圍之內(nèi)，未見明顯的血尿和尿漏。術(shù)后病理檢查均為腎透明細(xì)胞癌，F(xiàn)urhman分級為Ⅰ～Ⅱ級，2例灶性侵犯腎被膜，但未突破腎被膜，無1例切緣陽性。腫瘤直徑3.3(2～6)cm。

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的早期腎腫瘤患者選擇腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)，相較于傳統(tǒng)的開放腎部分切除術(shù)，LPN治療早期腎腫瘤安全有效[1]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰等優(yōu)勢，廣受患者和泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)可。但是傳統(tǒng)腹腔鏡是二維視野，人體工程學(xué)設(shè)計(jì)不太理想，在進(jìn)行腎部分切除術(shù)時某些操作會比較困難，LPN需要有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師來完成。自2004年第一例RALPN被報道以來[2]，國內(nèi)外多個研究報道發(fā)現(xiàn)，相比LPN，RALPN中轉(zhuǎn)腎癌根治術(shù)的發(fā)生率更低，有更好的腎功能保護(hù)，更短的熱缺血時間和住院時間[3]。和傳統(tǒng)的腹腔鏡相比，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)突破人眼和人手局限，將微創(chuàng)手術(shù)推向極致。視頻處理系統(tǒng)提供光學(xué)放大10～20倍，高清晰的三維立體視頻技術(shù)，超越了人眼的局限，視野更清晰，操作更精確細(xì)致。視頻速度達(dá)到同步1 300次/s，其光照范圍也較腹腔鏡更大，為醫(yī)生提供手術(shù)導(dǎo)航定位。床旁機(jī)械臂系統(tǒng)有7個自由度，手術(shù)器械可以模擬人手腕的靈活操作，在人手不能觸及的狹小空間進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作，超越了人手的局限，且能夠?yàn)V除人手顫抖，避免疲勞操刀，使精力更集中，治療效果更好。達(dá)芬奇機(jī)器人不僅能為患者提供最佳手術(shù)效果，其智能性還體現(xiàn)在其操作較腹腔鏡手術(shù)更加簡單便利。腹腔鏡手術(shù)需3～4名醫(yī)生共同完成，而達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施手術(shù)僅需2名醫(yī)生配合就能完成，且手術(shù)時間較腹腔鏡手術(shù)更短。

自機(jī)器人輔助手術(shù)開展以來，我們共完成保留腎單位腎部分切除術(shù)32例，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間90～160 min，腎臟阻斷熱缺血時間17～32 min。徐漢江等[4]報道的手術(shù)時間為125～240 min，熱缺血時間為12～30 min。徐阿祥等[5]報道的手術(shù)時間為110～160 min，腎動脈阻斷時間為33～50 min。王林輝等[6]報道的手術(shù)時間為160～310 min，熱缺血時間為20～49 min。與國內(nèi)其他機(jī)器人中心的報道相比，本組手術(shù)時間和熱缺血時間稍短。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：①技術(shù)開展早期，且由微創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授和副教授分別擔(dān)綱主刀和一助，手術(shù)配合嫻熟。②本組病例采取經(jīng)腹腔途經(jīng)，我們在RALPN之前已常規(guī)開展經(jīng)腹腔途經(jīng)的LPN，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。③阻斷腎動脈之前，帶倒刺的縫合線提前置入腹腔，減少了傳遞線進(jìn)入腹腔所占用的熱缺血時間。④初步縫合以后，優(yōu)先開放腎動脈，如果有明顯活動性出血，在開放動脈的情況下繼續(xù)縫合。⑤選擇合適患者，完善術(shù)前三維腎血管成像。

RALPN的適應(yīng)證和腹腔鏡、開放手術(shù)相似。絕對適應(yīng)證為孤立腎的惡性腎腫瘤、雙側(cè)腎惡性腫瘤且腫瘤直徑<4 cm者或?qū)?cè)腎功能不全者。相對適應(yīng)證為遺傳性腎癌或?qū)?cè)腎臟可能出現(xiàn)腎功能損害者(合并高血壓、糖尿病等)。選擇適應(yīng)證為對側(cè)腎臟完全正常的腎腫瘤患者。RALPN技術(shù)開展早期，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，可以降低轉(zhuǎn)開放的幾率。隨著技術(shù)的嫻熟，有經(jīng)驗(yàn)的中心適當(dāng)放寬適應(yīng)證，探索RALPN應(yīng)用于腎門腫瘤、腎多發(fā)腫瘤、高RENAL評分腎腫瘤等相對復(fù)雜病例，腫瘤直徑不作為絕對參考標(biāo)準(zhǔn)。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)對團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求更高，巡回護(hù)士和洗手護(hù)士的熟練程度決定了術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時間。同時，經(jīng)驗(yàn)豐富的一助在整個手術(shù)過程中發(fā)揮著重要的作用，體現(xiàn)在各個操作孔位置的選擇，熟練地與主刀配合，牽拉正常組織，暴露腫瘤，阻斷腎蒂，鈍銳性切除腫瘤等方面。盡管機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有一定的優(yōu)勢，但仍存在一些不足，包括①手術(shù)費(fèi)用昂貴；②設(shè)備準(zhǔn)備費(fèi)時；③無觸覺反饋；④機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)體積龐大，需要大手術(shù)室放置。

RALPN已經(jīng)被證實(shí)是一種治療早期腎腫瘤安全有效的術(shù)式，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，在縮短熱缺血時間、保護(hù)腎功能方面具有優(yōu)勢。隨著病例數(shù)的積累，RALPN的優(yōu)勢將更加明顯。

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[4] 徐漢江,周駿,王建忠,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)(附4例報告) [J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36(1):5-7.

[5] 徐阿祥,周秀彬,高江平,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(附6例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(7):504-507.

[6] 王林輝,葉華茂,徐斌,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)12例報告[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(11):814-817.

(本文編輯：徐漢玲)

Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy(report of 32 cases)

PENGMou,YILu,LIYi-jian,WUSheng-peng,WANGZi-jun,WANGYin-huai.

DepartmentofUrology,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China

WANGYin-huai,E-mail:wangyinhuai@163.com

Objective To summarize our clinical experience of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy(RALPN)，and to discuss its efficacy and safety． Methods We respectively analyzed 32 patients with renal masses, which underwent intraperitoneal RALPN utilizing the Da Vinci surgical system between October 2015 and June 2016． Results All the operations were accomplished successfully． The mean operation time was 126(90-160)min, the mean warm ischemia time was 25(17-32)min, the mean estimated blood loss was 101(50-200)ml, and no blood transfusion was required and surgical complications occurred． Catheterization was removal in 4 d.The patients were discharged on the 7th postoperative days, and mean hospital stay was 8.5(7-10)d． Renal function of all patients was in the normal range． Pathology revealed clear cell renal carcinoma in all． All resection margins were negative. Conclusions RALPN is a minimally invasive, effective and safe approach with more advantages．

Da Vinci robotic surgical system; Renal tumor; Partial nephrectomy; Laparoscope

410011 長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

王蔭槐，E-mail:wangyinhuai@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.002

2016-06-14)