劉久敏 蒲小勇

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·專家論壇·

腹腔鏡腎部分切除術熱缺血和縫合止血技術

劉久敏 蒲小勇

腎腫瘤是泌尿外科常見腫瘤之一，根治性腎切除術可能導致患者腎功能下降，從而增加慢性腎病風險。因此，隨著腫瘤早期診斷的增多，目前腎腫瘤手術研究的重點已轉(zhuǎn)移到腎部分切除術(partial nephrectomy, PN)，也稱保留腎單位手術(nephron sparing surgery, NSS)上。NSS手術從腫瘤學效果上來看，在能夠?qū)嵤┎糠智谐牟±?，其疾病無進展生存期(progression-free survival, PFS)、總生存期(overall survival, OS)等指標和根治性手術無明顯差別，其價值已得到公認[1]。而腹腔鏡、機器人輔助手術等技術因其微創(chuàng)優(yōu)勢，正逐漸成為NSS手術的首要選擇之一[2]。

腎是血管極豐富的器官，因此繼發(fā)出血是腹腔鏡NSS術后主要嚴重并發(fā)癥,而熱缺血時間(warm ischemia times,WITs)則是影響手術后腎功能的重要因素。如何提高創(chuàng)面縫合技術，防止出血并縮短WITs，是手術成功的關鍵。因此，保留腎單位是泌尿外科醫(yī)生治療腎腫瘤面臨的挑戰(zhàn)之一[3-4]。既往各國的診療指南對適應證、手術方式的選擇都有嚴格的標準，以期保證良好治療效果[5]。通常認為NSS是T1期腎癌的標準治療方法[6-7]。但隨著手術技術的進步，對T1期以上較復雜和較大的腫瘤行保腎手術臨床上也進行了很多嘗試。對復雜性腎腫瘤(RENAL評分≥7分)行腹腔鏡下腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)在臨床上具有挑戰(zhàn)性，國外有采用機器人和腹腔鏡對復雜性腎腫瘤行LPN治療的報道[8]。我們前期采用經(jīng)腹和腹膜后兩種入路行LPN，發(fā)現(xiàn)不同的手術入路各具優(yōu)缺點，對復雜、巨大的腎腫瘤，只要選擇合適入路，把握好每個手術細節(jié)，均可取得良好效果[4]。

總體上看，目前LPN手術面臨的兩個主要問題是：①如何控制WITs；②如何提高縫合技術。解決好這兩個問題，可有效防止出血和腎功能不全等并發(fā)癥，同時對腹腔鏡下復雜性腎腫瘤的NSS手術的開展有著重要意義。隨著技術的進步，尤其是腹腔鏡和機器人技術的廣泛應用，近年來這些問題有了很大改善[9]，使NSS手術更加安全、有效。

一、WITs的控制

腎臟接受約五分之一的心輸出量，任何對腎的穿透傷都可能導致較多的出血。手術過程中的出血除了造成血液丟失，也可以因為血液對光的吸收使得腹腔鏡手術視野能見度下降，視野模糊。因此控制好腎臟出血非常重要，既可減少并發(fā)癥，也可以使手術視野良好，有利于腎臟結(jié)構辨認，減少切緣陽性機率，有助于腎皮質(zhì)及腎盂腎竇的縫合[9-10]。

不論開放手術或腹腔鏡手術，控制腎臟出血通常采用特定的血管夾(如哈巴狗)或止血帶，暫時鉗夾腎動脈主干或分支供血動脈以阻斷腎臟血供。30 min 內(nèi)WITs可能對患腎功能沒有顯著的影響[11]，但WITs超過30 min腎功能障礙風險增加[12]。目前研究[13]發(fā)現(xiàn)，WITs長短和腫瘤大小、高BMI、腫瘤部位等有相關?；颊呷粲袃蓚€或以上危險因子，包括BMI>30 kg/m2，腫瘤直徑>4 cm，腫瘤位于腎臟中心，則有5倍的可能WITs超過30 min。因此，為了盡量縮短WITs，近年來不少研究者在阻斷腎臟血供的方法上進行了很多改進和嘗試，取得了一定的效果。

1.盡早解除阻斷法：這種方法就是在阻斷腎動脈情況下，盡快切除腎腫瘤并完成腎實質(zhì)初步縫合，然后松開血管阻斷，恢復腎臟血供，對余下腎皮質(zhì)切口淺層進行加固止血縫合、修復腎臟外表。Nguyen 等[14]利用此方法進行了100例腹腔鏡下NSS手術，對其中50例行盡早解除阻斷法，發(fā)現(xiàn)可以縮短超過一半的WITs，平均WITs控制在<14 min，幾乎達到目前所報道的開放NSS手術最短時間水平。

2.按需阻斷法：實行按需阻斷法，首先需要把腎門結(jié)構解剖清楚，顯露好腎動脈，并準備好血管夾(如哈巴狗)或止血帶，只有在切除腎腫瘤或縫合腎實質(zhì)過程中出血明顯、影響手術操作時才阻斷腎動脈，一旦縫合完成便立即松開阻斷。Bollens等[15]采用該法對39例患者進行了腹腔鏡手術，雖然有31例術中需要按需阻斷腎動脈，但是平均阻斷時間9 min，是目前文獻報道中WITs控制得非常好的一組病例。但是此方法需要手術者有良好的腹腔鏡縫合技巧，而且選擇位置好、體積小的腫瘤容易成功。

3.超選擇血管阻斷法：超選擇血管阻斷法的目的就是只阻斷供應腫瘤所在區(qū)域腎實質(zhì)的腎動脈小分支，而其余部位腎實質(zhì)的動脈供血不受影響，從而最大限度減少熱缺血的影響。需要阻斷的腎動脈分支數(shù)量與腫瘤大小、位置有關。手術前需要影像學腎動脈重建，了解腫瘤所在區(qū)域血管分支情況。此方法近年來應用較廣，特別是在高清、3D或者機器人輔助腹腔鏡手術中。國內(nèi)學者Shao等[16]報道了38例采用此方法的腹腔鏡NSS手術，31例成功完成手術，7例中轉(zhuǎn)為常規(guī)的腎動脈主干阻斷。結(jié)果顯示超選擇血管阻斷可減少術中熱缺血損害，明顯促進早期腎功能恢復。但該方法的有效性有待于大樣本的驗證和長期的隨訪數(shù)據(jù)來證實。也有在手術前事先對腫瘤所在區(qū)域血管分支進行栓塞，即超選擇血管栓塞，然后再進行手術。其目的與超選擇血管阻斷法一致，但由于術前栓塞了分支血管，手術時可以省去仔細游離血管分支的時間。Simone等[17]報道了110例，均順利完成手術，手術后1年GFR 僅減少 5%(0%～9%)。術前通過血管造影對分支血管的栓塞，可能比手術中憑肉眼對分支血管的選擇、判斷來得更精準，從而在腫瘤學效果、并發(fā)癥的控制上可能更有優(yōu)勢,但仍需要進一步的臨床驗證。國外有報道[18]使用靛青綠染料(indocyanine green, ICG)+ 近紅外熒光成像(near-infrared fluorescence imaging, NIRF)技術，可清晰地區(qū)分腫瘤組織及癌旁正常組織，這將有助于術中判斷需要阻斷具體某支分支動脈。該技術將熒光染料ICG注入腎動脈，使其各個分支和整個腎臟在NIRF攝像鏡頭下顯示為綠色，腫瘤組織卻由于缺乏轉(zhuǎn)運該熒光物質(zhì)的轉(zhuǎn)位酶而不顯影，能更清楚、直觀地了解腎臟血管的供血范圍和腫瘤的邊界，為超選擇血管阻斷提供精準指引,在機器人輔助手術中已經(jīng)顯示出比較好的效果。

4.“零缺血”技術：“零缺血” 技術是一個討論了很多年的話題，通過完全不阻斷腎動脈進行LPN手術，可避免腎臟熱缺血而保護腎功能，對外生性、淺表、位置理想的小腫瘤是一種安全有效的技術。Wang 等[19]對44例RENAL 評分<4分的腎腫瘤腹腔鏡NSS手術進行了研究，44例患者隨機分為兩組，22例術中完全無阻斷腎動脈，另22例按照常規(guī)阻斷腎動脈，結(jié)果顯示手術前后平均eGFR變化水平存在顯著差異：無阻斷組明顯小于阻斷組(-1.56 vs -6.45,P<0.001)，無阻斷法對腎功能起到明顯保護作用。兩組手術時間、腫瘤切除時間、縫合止血時間等沒有顯著差異。說明無阻斷法對RENAL 評分<4分的腎腫瘤腹腔鏡NSS手術是安全有效的。但是對于復雜性腎腫瘤，完全不阻斷腎動脈進行LPN手術風險將非常大。于是有學者探索“零缺血”技術的其他途徑：①手術中控制性低血壓：在準備切除腎腫瘤時，先利用麻醉藥物誘導術中低血壓，然后進行PN及縫合止血。由于動脈壓力已經(jīng)降低，雖然不阻斷腎動脈，但是創(chuàng)面出血量不會太大，可以不影響手術視野和操作。Eisenberg等[20]報道了15例腹腔鏡下控制性低血壓NSS手術，全部順利完成，在并發(fā)癥控制和腎功能保護上都達到預期效果。Papalia 等[21]通過60例RCC的控制性低血壓手術，評估該方法的可行性、安全性和手術效果。其中LPN 40例，機器人輔助腎部分切除20例。平均手術時間2(1～3.5)h，平均失血 200(30～700)ml，平均住院日 3(3～8)d，平均動脈壓控制在 65(55～70)mmHg，平均降壓時間14(7～16)min。術后隨訪結(jié)果都令人滿意。②腎皮質(zhì)夾的應用(不阻斷腎血管)：有使用特制的腎皮質(zhì)夾，在開放或者腹腔鏡手術中夾持住腫瘤所在腎臟一端的皮質(zhì)，阻斷該部分血供并進行NSS手術，從而保持腎臟其余部位不受熱缺血影響。有進行動物模型研究，采用圈套器嘗試對豬的腎臟行NSS手術，但發(fā)現(xiàn)有較嚴重的并發(fā)癥，因此限制了其在臨床實踐中的應用。也有報道[22]使用腹腔鏡Satinsky鉗，通過一個1 cm的切口經(jīng)皮插入直接夾住腎實質(zhì)，對5例腎腫瘤進行NSS手術，腫瘤平均直徑3.06 cm，平均失血量250 ml，無1例需要輸血。Nozaki等[23]的報道發(fā)現(xiàn)對合適的孤立腎腎腫瘤效果好、安全性高。2011年，Gill等[24]就對“零缺血”概念做過總結(jié)，他們認為超選擇阻斷支配腫瘤的節(jié)段動脈，或者無血管阻斷 (控制性低血壓)等方法，都可以達到保留腎組織“零缺血”的目的，因為它們最大限度減少了熱缺血的影響，在腹腔鏡或者機器人手術中具有很好的可行性和安全性。但是也有不少人質(zhì)疑，NSS手術可以實現(xiàn)真正“零缺血”嗎？其實，對于“零缺血”的認識，一直都存在一些爭論。Choi 等[25]通過Tc99m-DTPA Glomerular Filtration Rate測定，對一組腹腔鏡和機器人NSS手術進行了觀察，發(fā)現(xiàn)任何對腎蒂的操作都會對腎血流造成影響，造成該腎的功能下降，即使超選擇阻斷腎動脈分支，也只能部分減輕腎血流減少造成的損害，并不能達到真正的“零缺血”。所以，目前各種控制WITs甚至“零缺血”的方法，都有一定的局限性，需要繼續(xù)探索和研究。值得一提的是，多年來不少學者在阻斷腎血管時進行局部降溫，使腎臟處于冷缺血狀態(tài)，以便減輕熱缺血對腎細胞的損害。這在腹腔鏡NSS手術中也是值得關注的一個方面。有通過腹腔鏡提供冰鹽水來達到冷缺血，或在整個腎周圍放置冰或者冰袋等[26]。另一種方法是腎動脈灌注冷鹽水[27]，但外周動脈留置導管有一定的風險[28]。也有報道通過輸尿管導管滴注4 ℃以下冰冷液體來達到冷缺血的目的[29]。盡管這些方法看起來可以有效地保護腎功能，但缺乏大樣本的研究報道。

二、縫合止血技術的改進

正因為控制熱缺血影響的方法還存在很多局限，因此探索快速、可靠的腎臟縫合方法在NSS手術中就顯得非常重要，是手術成敗的關鍵之一。

1.常規(guī)縫合技術：縫合是在腎實質(zhì)中實現(xiàn)止血的最有效方式。目前認為，采用何種縫合技術要根據(jù)腫瘤的大小和腫瘤深度來確定。通常采用的方法是首先縫合受損的集合系統(tǒng)，再進行腎床的血管縫合或者結(jié)扎，然后是腎實質(zhì)的縫合。這種常規(guī)的方法需要熟練的縫合、打結(jié)技術，特別是在腹腔鏡手術中，需要花費一定時間，對于比較大的腫瘤，可能對WITs控制不利。在機器人輔助的NSS或者LPN中，有采用精準縫合技術，即只是特定縫合集合系統(tǒng)和出血點的部位，這樣可以節(jié)省部分時間?？煽康木珳士p合可以優(yōu)于非特異性的深縫合，這當然需要熟練的手術技巧[9]。一般來講，通過凝固小出血和機械性控制大出血是成功控制出血的基本要求。采用體內(nèi)外打結(jié)的常規(guī)縫合方法目前在LPN中較少使用。最多的縫合是在熱缺血的情況下，免打結(jié)以節(jié)省時間有助于縮短WITs。

2.免打結(jié)縫合技術：在LPN術中，采用以2-0和1-0可吸收線對集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)進行連續(xù)縫合，縫合前先在縫線末端夾上血管夾防止縫線滑脫，然后一邊縫合一邊拉緊縫線，縫合完成后再以血管夾夾住縫線終端，這樣可以免除打結(jié)，節(jié)省時間。也有采用在縫線末端多打幾個結(jié)的方法代替血管夾防止滑脫[9]。目前可以采用的血管夾包括可吸收的Lapra-Ty夾、 Hem-o-lok夾、AP401等。除Lapra-Ty是錨定目標而特殊設計外，其他主要用于血管結(jié)扎。Lapra-Ty夾目前在國內(nèi)應用相對較少。Orvieto等[10]對32例T1a期腎腫瘤患者在LPN中使用了Lapra-Ty可吸收夾縫合技術，對集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)進行縫合，并與常規(guī)可吸收線縫合打結(jié)方法作比較，腫瘤平均大小為2.1 cm，使用Lapra-Ty夾免打結(jié)縫合技術組平均WITs 33.1 min，明顯優(yōu)于常規(guī)打結(jié)組[10]。

2009年，有學者開始采用帶倒刺縫合線，可以免打結(jié)縫合關閉集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)，取得了較好的臨床效果，有效縮短了手術時間，尤其是WIT[30]。目前，V-loc等可吸收的帶倒刺縫線在PN中已經(jīng)進行了成功的應用，同時也有研究發(fā)現(xiàn)能明顯減少手術相關并發(fā)癥[3-4,31]。

我們采用經(jīng)腹入路和后腹腔入路兩種途徑行LPN術，用帶倒刺的免打結(jié)可吸收線縫合腎臟創(chuàng)面，采用集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)連續(xù)1針法的縫合方法，即首次進針從右側(cè)腎表面腎包膜距創(chuàng)面約1 cm進針，穿過集合系統(tǒng)，出針從對側(cè)創(chuàng)面靠近集合系統(tǒng)，再從同側(cè)創(chuàng)面靠近集合系統(tǒng)進針，從對側(cè)腎表面腎包膜距創(chuàng)面約1 cm出針，進行連續(xù)縫合，起到1針同時縫合封閉集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)的作用，大大縮短了手術時間，尤其是WIT[3-4]。大樣本和長期的隨訪研究目前正在進行。免打結(jié)的縫合技術目前在LPN的應用日益廣泛，同時能夠明顯縮短手術時間和手術學習曲線。

3.熱凝固技術在LPN的應用：近年來，基于利用能量的技術來達到腎實質(zhì)止血目的的方法也逐漸成熟。也可以使用纖維蛋白酶原和凝血酶原等不同的密封劑來達到止血的效果[9-10]。目前臨床上最常用的是單極或者雙極電刀或者止血鉗，電灼對小的毛細血管很有用，同時有利于LPN期間小的實質(zhì)出血的點凝固。超聲刀采用高頻超聲切割同時凝固組織，但對腎實質(zhì)止血作用有限。超聲刀對小血管止血有效，但不能對大血管完全止血[32]。因此，其他一些有效的能量平等逐漸被開發(fā)出來。①氬氣刀：氬氣刀是一種無觸點的單極電凝儀。需要一個接地墊，并使用一個投遞非接觸組織的氬射流。氣體清除手術領域的血液和碎片，通過能量傳遞有效地提高凝血效率。它通過形成一個薄焦痂快速凝固較大表面面積，在130 W的功率輸出下，組織的平均壞死深度為2.4 mm[33]。氬氣刀對腫瘤床表面凝固效果好，但它不能用于切除組織，不適合用來控制大的出血血管[34]。②射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)：RFA是一個通過電極針傳遞的單極能量，能夠凝固小動靜脈和減少出血。有報道[35]16例患者行RFA的腎部分切除，最終統(tǒng)計失血量為121 ml，無需要輸血者。但其中1例術后因繼發(fā)出血行血管栓塞。RFA在LRN的應用尚需要進一步擴大樣本和進行相應的臨床實驗。③激光：目前磷酸氧鈦鉀(KTP)激光和鈥激光已經(jīng)嘗試在LPN中使用。KTP激光波長為532 nm，被紅色組織強烈吸收從而導致凝結(jié)。有研究[36]顯示，在牛模型采用不阻斷血管而使用80 W KTP激光，平均出血量為119 ml。豬模型LPN研究[37]中采用腎血管夾閉和80 W KTP，平均失血量為80 ml。切除速度受煙霧形成所限，而不是激光的切割和止血效果。釔鋁石榴石(YAG)激光用于LPN已經(jīng)在豬的模型中有研究報道[38]，發(fā)現(xiàn)YAG激光在LPN中有一定的應用價值[38-39]。目前認為，激光在各種情況下都能夠起到止血的作用，是腎實質(zhì)出血止血的有效工具。但其缺點是血飛濺液在激光作用下汽化和形成煙霧，導致手術過程中可見度降低，增加手術的困難。④微波：微波技術目前也應用在LPN術中止血。微波組織凝固器使用2 450頻率的微波引起熱凝固并已經(jīng)用于LPN手術[9]。目前有研究[40]報道采用60 W能量的微波能量平臺，可實施腫瘤的銳性切除及去除，腫瘤平均大小為1.5 cm，手術時間200 min，失血量<10 ml。但是可能會發(fā)生尿漏、動靜脈瘺、腎損傷。采用微波止血可能會損傷集合系統(tǒng)，目前缺乏大樣本、多中心的對照研究，臨床應用需要行進一步深入評估。

隨著外科醫(yī)生手術技術的進步和人們對醫(yī)療要求的提高，保留腎單位是腎腫瘤患者的主要需求之一。目前我國的微創(chuàng)手術有了長足的發(fā)展，尤其是在腎臟手術方面。雖然機器人手術在國內(nèi)的開展逐漸增多，但是畢竟還只有少數(shù)醫(yī)療單位能開展，因此LPN仍然是目前國內(nèi)腎腫瘤患者較好的治療選擇之一。LPN的主要手術并發(fā)癥是術中和術后的出血以及對腎功能的影響，因此如何減少出血和提高縫合技術縮短WITs是手術的關鍵。采用標準的首先縫合受損的集合系統(tǒng)，再進行腎床的血管縫合或者結(jié)扎，其次是腎實質(zhì)的縫合的分層縫合方法有其固定的優(yōu)勢，但采用其他一些改良的方法，如免打結(jié)的1針法同時縫合集合系統(tǒng)和腎實質(zhì)的方法，在某些特定的病例有其優(yōu)勢，可以明顯縮短WITs。期待LPN的手術技巧、縫合方法以及各種器械止血的臨床應用有進一步深入的研究。

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(本文編輯：徐漢玲)

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2016-07-01)