王 崢

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血管外科，天津 300052

·病例報告·

下肢靜脈曲張激光治療的護理干預(yù)

王 崢

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院血管外科，天津 300052

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的一種疾病。近年，應(yīng)用激光治療大隱靜脈曲張獲得了良好的治療效果。同時，臨床護理人員掌握相應(yīng)的護理技術(shù)要點具有重要意義。本文針對下肢靜脈曲張激光治療的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理技術(shù)和出院康復(fù)指導(dǎo)進行綜述，以期為臨床規(guī)范操作提供參考。

靜脈曲張；激光治療；護理

下肢靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾?。?］。歐美國家下肢靜脈曲張的發(fā)病率高達20%～30%。在國內(nèi)15歲以上人群中，下肢靜脈曲張的發(fā)病率為8.6%，45歲以上人群的發(fā)病率為16.4%［2］。女性發(fā)病率＞男性［3］。下肢靜脈曲張是一種慢性靜脈疾病，對人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響［4］。隨著病程的延長，靜脈壁彈性的喪失，中層萎縮并且被結(jié)締組織代替，體表出現(xiàn)靜脈結(jié)節(jié)和屈曲，患者自感患側(cè)肢體腫脹、乏力和沉重，由于足踝部皮膚營養(yǎng)障礙，患側(cè)肢體皮膚容易出現(xiàn)濕疹、皮炎、淺靜脈炎和色素沉著，甚至潰瘍［5］。目前，手術(shù)療法治療是下肢靜脈曲張的根本治療方法。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)具有很好的治療效果，但是創(chuàng)傷大［6］。隨著醫(yī)學技術(shù)的更新發(fā)展，激光治療目前被認為可以替代傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張開放手術(shù)［7］。其治療原理是通過小口徑，可以彎曲的光纖輸送能量，利用光纖的熱效能，使血管壁蛋白質(zhì)失活、變性，繼之而破壞使血管壁內(nèi)膜破壞，最后終形成纖維化，從而誘導(dǎo)閉鎖靜脈主干及其屬支和隨后的血栓形成，曲張血管消失，從而達到微創(chuàng)治療的目的［8，9］。2001年Min等［10］率先將靜脈腔內(nèi)激光（endovenous laser treatment， EVLT）治療靜脈曲張應(yīng)用于臨床，證實其具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、費用低、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)適應(yīng)證廣泛和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。這些優(yōu)點符合現(xiàn)代人對醫(yī)學發(fā)展的要求，是目前臨床治療靜脈曲張的先進方法，可能成為未來微創(chuàng)發(fā)展的方向［11］。本文對下肢靜脈曲張激光治療的護理技術(shù)要點進行綜述，以期為臨床規(guī)范操作提供參考。

1　術(shù)前護理

1.1心理護理

患者因為患病時間長，對激光微創(chuàng)治療不了解和懷疑，對相關(guān)疾病治療效果和手術(shù)安全性擔心和顧慮，產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等心理，從而影響對手術(shù)的耐受力和機體免疫功能［12］。護士應(yīng)該根據(jù)患者的病因和病情，進行針對性健康教育，主動與患者及其家屬進行溝通，講解疾病發(fā)生的過程，手術(shù)治療的目的，介紹手術(shù)環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)方法、激光治療原理、手術(shù)成功率和手術(shù)前患者需要的準備以及手術(shù)相關(guān)注意事項，解除患者心理負擔，使患者保持穩(wěn)定的情緒。有機會可以請已經(jīng)接受手術(shù)的患者與其進行交流，講解其治療和康復(fù)的體驗，從而讓患者樹立信心，以良好的心態(tài)配合治療［13］。

1.2術(shù)前準備

在手術(shù)前護士需要做好以下8個方面：⑴ 患側(cè)肢體水腫患者，術(shù)前數(shù)日應(yīng)該囑患者臥床休息，抬高患側(cè)肢體，以利于減輕水腫；⑵ 常規(guī)備皮，對合并下肢潰瘍者予以新潔爾滅棉球輕擦，清除潰瘍處壞死組織，加強創(chuàng)面護理，防止術(shù)后感染和促進潰瘍愈合［14］；⑶ 術(shù)前10 h禁食、禁飲，進行術(shù)前適應(yīng)性鍛煉，做好沐浴更衣，修剪指甲等；⑷ 完善血常規(guī)、肝腎功能檢查和電解質(zhì)、心電圖、胸片、下肢靜脈造影、下肢血管彩超、大隱靜脈走向標記等術(shù)前檢查；⑸ 所有患者術(shù)前1 d行股隱靜脈定位，做好局部皮膚清潔，并且囑患者站立，使曲張靜脈充盈，用記號筆描畫出曲張的淺表靜脈走向；⑹ 教會患者正確穿戴彈力襪的方法；⑺ 遵醫(yī)囑進行術(shù)前用藥，備齊術(shù)中用物（影像資料、藥品和彈力繃帶），接入手術(shù)室；⑻ 在術(shù)前10～15 min靜脈注射地西泮10 mg，以此減少患者的惡心和食管蠕動［15］。

2　術(shù)中護理

醫(yī)生的技術(shù)熟練程度和護士的密切配合對手術(shù)能否完成具有重要作用［16］。護理人員需要在術(shù)中與醫(yī)生、麻醉人員做好配合。首先，協(xié)助患者擺好麻醉體位，指導(dǎo)其配合方法，妥善固定患者，保證其安全；其次，EVLT手術(shù)，一般采用硬膜外麻醉，護理人員應(yīng)該配合醫(yī)生完成麻醉操作［17］。

3　術(shù)后護理

3.1一般護理

保持病室安靜、清潔和舒適。盡量減少探視人員數(shù)量，保證患者休息。

3.2嚴密觀察病情變化

術(shù)后觀察患者的病情變化，需要做好以下2個方面：⑴ 術(shù)后去枕平臥6 h，給予吸氧和心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的生命體征，及時觀察和記錄患者的意識、呼吸、血壓、脈搏和血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后6 h后待患者的生命體征平穩(wěn)后，可以改為半坐臥位，用下肢墊抬高患側(cè)肢體20～40°，使患者感覺舒適，保持肢體功能位。⑵ 觀察切口有無滲血、滲液，如果患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、敷料血染和切口疼痛等，應(yīng)該及時通知醫(yī)生，予以對癥處理。對有皮膚潰瘍的患者，在術(shù)后48 h首次更換敷料時觀察皮片轉(zhuǎn)色成活情況和皮下有無積血、積液。如果皮片轉(zhuǎn)色成活良好，無感染跡象，可以不揭除內(nèi)層紗布，待術(shù)后8～10 d再次更換敷料，同時拆除縫線。期間如果發(fā)生敷料脫落或者有滲出、異味等情況，需要及時更換敷料。輕度感染或者少部分皮片壞死（直徑＜1 cm）者，每日更換敷料，多數(shù)創(chuàng)面可以愈合。大部分皮片壞死或者感染嚴重者，需要再次手術(shù)植皮。在植皮成活后（一般術(shù)后1周），植皮區(qū)涂以無菌石蠟油在雙層紗布保護下，彈性繃帶從足背自下而上加壓包扎患側(cè)肢體或者穿彈力襪。

3.3飲食護理

術(shù)后6 h禁食、禁水，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐和誤吸。6 h后可以先進食水，之后逐漸進食高能量、高蛋白和富含維生素的清淡易消化的流質(zhì)食物，刺激腸蠕動，減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)飲食至普通飲食。

3.4疼痛護理

術(shù)后因為麻醉藥作用的消失，切口開始疼痛，24 h達到高峰，2～3 d逐漸減輕。護理人員通過數(shù)字疼痛等級評分法或者視覺模擬疼痛評分法，評估患者的疼痛程度。根據(jù)患者的疼痛程度，給予藥物治療和其他方法，例如舒適的環(huán)境、適宜的體位、按摩、放松和聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方法。

3.5藥物治療

早期應(yīng)用低分子右旋糖酐、血管擴張藥和中藥等藥物；中、晚期遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，必要時給予神經(jīng)阻滯麻醉止痛。

3.6運動護理

主動關(guān)心患者，向患者及其家屬說明術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的、方法、步驟、重要性和注意事項，向患者詳細說明。

麻醉恢復(fù)期間被動活動踝關(guān)節(jié)，10 次/h；麻醉恢復(fù)后讓患者主動進行下肢肌肉收縮活動，指導(dǎo)患者盡早進行腳趾的屈伸運動，同時告知患者運動的重要性，使其配合，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。在足背伸曲運動同時，小腿腓腸肌有力地收縮，促進血液加速流動，預(yù)防血栓形成。注意觀察患側(cè)肢體末梢血液循環(huán)的情況，注意評估“5P”征，即疼痛、蒼白、感覺異、麻痹和脈搏消失。如果有改變，應(yīng)該判斷是否包扎過緊或者是否有其他并發(fā)癥。

鼓勵患者早期下床鍛煉，循序漸進，切忌避免1次長時間下床活動，引起皮片淤血壞死。一般開始時下床行走5 min，臥床抬高患側(cè)肢體30 min，如此反復(fù)。以后每日增加下床行走次數(shù)和每次行走時間，鼓勵患者克服術(shù)后肢體活動不便和疼痛的困難，促進下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成，利于減輕術(shù)后腹脹等不良反應(yīng)［1］。待術(shù)后3周植皮片靜脈回流完善后，可以比較長時間下床活動。

3.7并發(fā)癥觀察

激光治療大隱靜脈曲張常見的并發(fā)癥有皮下淤血、患側(cè)肢體腫脹、皮下硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷、血栓性淺靜脈炎、皮膚灼傷和深靜脈血栓形成等［19-22］。

3.7.1皮下淤血

皮下淤血是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率相對高，約為51.1%～66.4%，其原因包括：⑴ 在向靜脈內(nèi)穿刺或者放置導(dǎo)管時，將靜脈壁穿破出血；⑵ 激光器功率設(shè)置過大，光纖后撤速度過慢或者在靜脈內(nèi)停留時間過長，術(shù)者手持光纖的角度不對，導(dǎo)致靜脈壁穿孔；⑶ 術(shù)后繃帶加壓包扎不當，患側(cè)肢體受力不均［23］。

3.7.2患側(cè)肢體腫脹

患側(cè)肢體腫脹的原因包括彈力繃帶包扎過緊，血液滲出，血腫形成和在激光治療過程中引起組織反應(yīng)水腫等。術(shù)后遵醫(yī)囑口服邁之靈，可以減輕腫脹的程度。

3.7.3皮下硬結(jié)

皮下硬結(jié)和EVLT的治療機理相關(guān)。因此，患者術(shù)后早期靜脈呈現(xiàn)硬結(jié)樣改變，屬于正?，F(xiàn)象。復(fù)診表明，術(shù)后1個月左右可以消失或者減輕。

3.7.4深靜脈血栓

應(yīng)用ELVT治療大隱靜脈曲張，術(shù)后因為手術(shù)影響損傷靜脈，患者臥床血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，所以容易引起深靜脈血栓形成［24，25］。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)該經(jīng)常督促患者進行足背伸曲運動，同時告知患者其重要性，使其配合。這樣可以防止并發(fā)癥的發(fā)生，增加治愈率。在足背伸曲運動同時，小腿腓腸肌有力地收縮，促進血液加速流動，可以預(yù)防血栓形成。同時，可以在術(shù)后前3 d配合應(yīng)用小劑量的肝素鈉或者肝素鈣，效果最好［26］。

3.7.5皮膚灼傷、血栓靜脈炎

皮膚灼燒和血栓靜脈炎均可以在2～6周自行消失，不影響預(yù)后［27］。國內(nèi)外有報道［28-30］顯示，在看清激光部位和保證治療準確性的前提下，可以將燈光關(guān)閉，治療部位可見紅外光閃爍，靜脈淺表處及時調(diào)整脈沖能量，可以減少皮膚灼傷。

3.7.6隱神經(jīng)損傷

文獻［31，32］報告，在下肢靜脈曲張手術(shù)治療中隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達6%～35%。

4　出院康復(fù)指導(dǎo)

4.1出院時指導(dǎo)

術(shù)后第3 d護理人員協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。囑術(shù)后14 d到醫(yī)院復(fù)診，拆除彈力繃帶，選擇合適型號的循序減壓彈力襪，彈力襪根據(jù)人體下肢血液流動特點而設(shè)計，可以減少血流淤滯，以彈力向心收縮力作用有效緩解下肢靜脈所承受的壓力。囑患者每天穿戴時間＞12 h，連續(xù)穿戴時間＞3個月。睡前可以脫去彈力襪，用枕頭或者棉墊抬高患側(cè)肢體20～30°。

4.2康復(fù)鍛煉

規(guī)律的鍛煉可以增加血管壁彈性，有助于疾病的康復(fù)。囑患者避免久站、久坐。站立時，要經(jīng)常踮起腳，讓腳后跟進行一起一落活動，或者經(jīng)常進行下蹲練習。上述動作均可以引起小腿肌肉強烈收縮，減少靜脈血液積聚。坐時雙膝不要交叉，避免因為壓迫而影響靜脈回流。也可異適當?shù)剡M行平地行走鍛煉，促進靜脈側(cè)支循環(huán)的建立。在臥床休息時將患側(cè)肢體抬高，略超過心臟水平；在睡覺時可以將患側(cè)肢體抬高20～30°，促進血液回流，減輕下肢靜脈內(nèi)壓力。術(shù)后需要告知患者注意保護患處大隱靜脈，不可在過冷的環(huán)境中，寒冷的環(huán)境可以使靜脈回流受阻，血流減慢，導(dǎo)致再次大隱靜脈曲張［33］。如果不適，立即到醫(yī)院就診，同時做好隨訪記錄和問卷調(diào)查等。

4.3減肥

肥胖患者應(yīng)該有計劃地減肥，不穿過緊的衣服。

4.4清潔衛(wèi)生

注意保持患側(cè)肢體的皮膚清潔衛(wèi)生，防止抓撓皮膚。避免使用刺激性比較強的堿性肥皂或者沐浴液洗澡，以免加重病情。注意保護患側(cè)肢體，避免外傷。傷口未愈者，繼續(xù)門診換藥；傷口有分泌物或者紅、腫、熱，以及患側(cè)肢體腫脹等情況，應(yīng)該立即就診［34］。

4.5改善局部血液循環(huán)

患者需要多進行雙腿上下擺動或者蹬腿練習，多進行腿部按摩。平時需要穿平跟鞋，不宜穿高跟鞋；在下班回家后宜赤腳或者穿拖鞋，改善足部血液循環(huán)。

4.6飲食注意事項

禁煙酒和辛辣等刺激性食物，選擇高蛋白、富含維生素的食物，多飲水，保持大便通暢，防止因為便秘引起腹壓升高，進而影響下肢靜脈回流［35］。

5　小結(jié)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，激光治療下肢靜脈曲張的方法將在臨床迅速推廣。與之對應(yīng)的新的優(yōu)質(zhì)護理模式的質(zhì)量，直接關(guān)系到手術(shù)的成?。?6，37］。掌握最新的護理知識和措施，是新的治療方法得以推廣和促進患者早日康復(fù)的重要因素。目前，臨床護理工作尚存在很多不足，期望未來下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的護理方面出現(xiàn)更好的技術(shù)。

［1］蔡紅蓮，沈敏玨. 中西醫(yī)結(jié)合治療大隱靜脈曲張合并潰瘍患者的圍手術(shù)期護理［J］. 中國實用護理雜志年，2012，28（12）：39-40.

［2］張秀江，王麗. 下肢淺靜脈曲張高位結(jié)扎聯(lián)合硬化劑注射治療的護理［J］. 新疆醫(yī)學，2014，44（3）：105-106.

［3］Moul DK， Housman L， Romine S， et al. Endovenous laser ablation of the great and short saphenous veins with a 1320-nm neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser: retrospective case series of 1171 procedures［J］. J Am Acad Dermatol， 2014， 70 （2）: 326-331.

［4］Carroll C， Hummel S， Leaviss J， et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of minimally invasive techniques to manage varicose veins: a systematic review and economic evaluation［J］. Health Technol Assess， 2013， 17 （48）: 140-141.

［5］田慶剛，劉瑞，張生彬. 大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療與傳統(tǒng)手術(shù)的對比研究［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22（1）：77-79.

［6］Gan SJ， Qian SX， Zhang C， et al. Combined subfascial endoscopic perforator surgery and endovenous laser treatment without impact on the great saphenous vein for management of lower-extremity varicose veins［J］. Chin Med J （Engl）， 2013， 126 （3）: 405-408.

［7］Lynch NP， Clarke M， Fulton GJ. Surgical management of great saphenous vein varicose veins: a meta-analysis［J］. Vascular， 2015， 23 （3）: 285-296.

［8］Proebstle TM， Lehr HA， Kargl A， et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser- generated steam bubbles［J］. J vasc Surg， 2012， 35 （4）: 729-736.

［9］Frasier K. Latessa Minimally invasive vein therapy and treatment options for endovenous heat-induced thrombus［J］. J Vasc Nurs， 2013， 26 （2）: 53-70.

［10］Min RJ， Zimmet SZ， Mark N， et al. Endovenous laser treatment of the varicosis of greater saphenous vein［J］. J Vasc Interven Radiol， 2001， 12 （10）: 1167-1171.

［11］孫玲. EVLT治療下肢單純性靜脈曲張疾病的護理［J］. 醫(yī)學信息，2014，（9）：282-283.

［12］張清. 內(nèi)外科護理學［M］. 北京：清華大學出版社，2010：301-304.

［13］賀金燕. 中西醫(yī)結(jié)合治療大隱靜脈曲張的效果分析［J］.當代護士，2013，（5）：48-49.

［14］徐彩霞. 腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎+點狀剝脫治療大隱靜脈曲張的護理體會［J］. 中國實用醫(yī)藥年，2014，（13）：196-197.

［15］羅俊. 下肢靜脈曲張手術(shù)聯(lián)合聚桂醇泡沫療法78例護理［J］. 中國美容醫(yī)學，2012，21（14）：489-490.

［16］孫燕，宋莉彰，王玉玲. 十二指腸鏡治療膽胰疾病的護理［J］. 天津護理，2013，21（5）：459-460.

［17］陸惠玉. 224例大隱靜脈曲張伴潰瘍手術(shù)治療的護理［J］.醫(yī)藥前沿年，2013，（19）：255.

［18］王芳林. 腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張術(shù)后早期下床活動的護理體會［J］. 世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，（12）：452-453.

［19］Monahan TS， Belek K， Sarkar R. Results of radiofrequency ablation of the small saphenous vein in the supine position［J］. Vasc Endovascular Surg， 2012， 46 （1）: 40-44.

［20］Lawrence PF， Chandra A， Wu M， et al. Classification of proximal endovenous closure levels and treatment algorithm［J］. J Vasc Surg， 2010， 52 （2）: 388-393.

［21］郭暉，王世軍. 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張護理體會［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（3）：430-431.

［22］都慶國，代毅，龍延濱. 腔內(nèi)激光結(jié)合高位結(jié)扎點式剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張125例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2012，4（2）：170-172.

［23］李華剛，張雨，馬卉，等. 腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張并發(fā)癥探討［J］. 安徽醫(yī)藥，2013，17（5）：789-790.

［24］馬波，王理棟，孫高斌. 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療術(shù)367例臨床體會［J］. 中國美容醫(yī)學，2012，21（z1）：92-93.

［25］劉健康. 激光閉塞聯(lián)合高位結(jié)扎治療大隱靜脈曲張60例［J］. 心理醫(yī)生，2012，（3）：182.

［26］張麗麗，紀占民，鄭麗娟，等. ELVT術(shù)后早期行足背伸曲運動對預(yù)防DVT形成的護理研究［J］. 中外健康文摘，2013，（24）：74-75.

［27］牛艮. 激光對靜脈曲張的治療研究［J］. 護理研究，2013，（24）：87-88.

［28］Bradbury AW， Bate G， Pang K， et al. Ultrasound-guided foam sclerotherapy is a safe and clinically effective treatment for superficial venous refux［J］. J Vasc Surg， 2010， 52 （4）: 939-945.

［29］Marrocco CJ， Atkins MD， Bohannon WT， et al. Endovenous ablation for the treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcerations［J］. World J Surg， 2010， 34 （10）: 2299-2304.

［30］薛志有，李斌，辛明霞，等. 激光雜交手術(shù)治療下肢靜脈曲張106例［J］. 中國醫(yī)學工程，2012，20（3）：82-85.

［31］Perkins JM. Standard varicose vein surgeny［J］. Phlebology，2011， 24 （Suppl 1）: 34-41.

［32］Rudstrom H， Bergyqvist D， Ahlberg J， et al. Insurance claims after vascular surgery in Sweden［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2011， 42 （4）: 498-505.

［33］程紅華，楊宏巍，林永忠，等. 激光治療大隱靜脈術(shù)中的護理觀察［J］. 中國保健營養(yǎng)（上旬刊），2014，24（2）：945.

［34］張秀江，王麗. 下肢淺靜脈曲張高位結(jié)扎聯(lián)合硬化劑注射治療的護理［J］. 新疆醫(yī)學，2014，44（3）：105-107.

［35］劉麗英，曹習平. 綜合治療大隱靜脈曲張的護理體會［J］.中國美容醫(yī)學，2012，21（z2）：222.

［36］孫玉梅. 婦科腹腔鏡手術(shù)患者的整體護理［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（1）：46-47.

［37］Gloviczki P， Comerota AJ， Dalsing MC， et al. The care of patients with varicose veinsand associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum［J］. J Vasc Surg， 2011， 53 （5）: 42S-48S.

Nursing intervention of the Lower extremity varicose veins laser treatment

WANG Zheng
Department of vascular surgery， General Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300052， China

varicose veins； laser treatment； nursing

R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.20

作者：王崢，E-mail：13820008789@126.com