杜軍軍陳 泉

1寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 7500002甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000

LSA重建術(shù)結(jié)合TEVAR對5例Stanford B型主動脈夾層的治療

杜軍軍1，2陳 泉2*

1寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 7500002甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000

目的 評價LSA重建術(shù)結(jié)合TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層（aortic dissection，AD）的治療效果，為TEVAR手術(shù)近端錨定區(qū)不足病例的治療積累寶貴經(jīng)驗。方法 5例Stanford B型AD患者均行LSA重建術(shù)和TEVAR。5例患者術(shù)前均并發(fā)內(nèi)臟和（或）下肢缺血癥狀，術(shù)后采用CT血管造影（CTA）定期隨訪。結(jié)果 5例患者血管重建均成功，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時間為6～24個月，平均隨訪時間為18個月，5例患者均存活，缺血癥狀消失，人工血管通暢，患者獲益。結(jié)論 LSA重建術(shù)結(jié)合TEVAR治療Stanford B型AD是一種創(chuàng)傷小、安全性高的治療方法，對預(yù)防腦卒中、脊髓缺血和嚴(yán)重的上肢缺血癥狀具有明顯的治療效果。

主動脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)；重建術(shù)

AD是一種致命性疾病，未經(jīng)治療的急性夾層患者6 h內(nèi)病死率＞22.7%，24 h內(nèi)病死率＞50.0%，7 d內(nèi)病死率＞68.0%，而并發(fā)分支血管缺血者的病死率高達51.0%［1］。本研究中5例患者均實施了胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）結(jié)合LSA重建術(shù)，治療效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

5例患者均為男性，平均年齡約56歲，均有高血壓病史。2例患者因“突發(fā)性胸腹部疼痛”入院，3例因暈厥起病。5例患者均伴有不同程度的缺血癥狀，2例表現(xiàn)為下肢脈搏搏動弱，皮溫降低，雙足跟網(wǎng)狀青斑。腦缺血3例，表現(xiàn)為突發(fā)暈厥。5例均在術(shù)前經(jīng)CTA確診為Stanford B型夾層。

1.2診斷評估

行CTA檢查，掃描厚度為2.5 mm，范圍包括頭頸部、胸部、腹部、盆腔和下肢血管。通過CT平掃，全面評估入路血管，包括動脈鈣化的范圍和呈角。計算機三維重建，明確血管扭曲的情況，測量入路和近端錨定血管的直徑，明確手術(shù)的可行性，選擇適當(dāng)?shù)娜斯ぱ芎椭Ъ堋Ｍㄟ^CT血管成像，了解顱外血管影像，包括右側(cè)椎動脈的開放程度、基地動脈的情況和Willis環(huán)的完整性等。本組患者評估后發(fā)現(xiàn)：5例患者在行TEVAR手術(shù)時近端錨定區(qū)（2區(qū)）不足［2］，即原發(fā)破口與左側(cè)鎖骨下動脈開口之間的距離＜15 mm［3］，夾層破口位于左側(cè)鎖骨下動脈，開口對側(cè)主動脈壁。3例患者的左側(cè)椎動脈優(yōu)勢供血，2例右側(cè)椎動脈發(fā)育不良。行LSA重建術(shù)，左側(cè)鎖骨下動脈直接覆蓋，增加錨定區(qū)長度，這成為5例患者的唯一治療方式。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

急查全血細胞計數(shù)、凝血全套、生化全套、血型，急查超聲心動圖、肺功能試驗，進一步評價心肺功能?；颊呷胱≈匕Y監(jiān)護病房，β受體阻滯劑和血管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用［4］，心率控制在60～80次/min，血壓控制到收縮壓105～120 mm Hg或者平均動脈壓60～70 mm Hg。給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

1.4LSA重建術(shù)

選擇左側(cè)頸總動脈-左側(cè)鎖骨下動脈旁路術(shù)，具體操作如下：⑴ 在左側(cè)鎖骨上做1個橫切口，向外側(cè)延伸至胸鎖乳突肌鎖骨頭，顯露頸動脈和鎖骨下動脈。⑵ 切斷頸闊肌，將胸鎖乳突肌向內(nèi)側(cè)牽拉，游離頸靜脈并向內(nèi)側(cè)牽拉以顯露頸總動脈，充分游離頸動脈并且分別控制其遠心端和近心端。⑶ 游離、切斷前斜角?。ㄔ诘?肋位置），顯露鎖骨下動脈，仔細確認膈神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷。⑷ 謹(jǐn)慎游離周圍組織，避免結(jié)扎胸導(dǎo)管及其分支，可以切斷甲狀頸干以便游離鎖骨下動脈。⑸ 一旦獲得可以進行阻斷和動脈切開的長段動脈，予患者全身肝素化。⑹ 將鎖骨下動脈起始端切斷，近心端縫合結(jié)扎，確保無滲血、漏血。再用5-0或者6-0聚丙烯血管縫線行人工血管和鎖骨下動脈端端吻合。⑺ 將人工血管經(jīng)頸靜脈下方穿過，沖洗血管，設(shè)計合適的長度，應(yīng)用血管阻斷鉗阻斷頸動脈，并且將1個阻斷鉗置于人工血管近鎖骨下動脈吻合口處，用5-0或者6-0聚丙烯縫線行人工血管至頸動脈的端側(cè)吻合。⑻ 抗凝治療從夾閉動脈的一刻開始，經(jīng)驗性推注普通肝素3 000～5 000 u或者按照體重用藥（100～150 u/kg），大多數(shù)人普通肝素的半衰期為60～90 min，所以，每45～60 min應(yīng)該重復(fù)注射1次（500～1000 u或者50 u/kg）。維持術(shù)中活化凝血時間（activated clotting time， ACT）250～350 s。還有一種術(shù)式，即鎖骨下動脈-頸動脈轉(zhuǎn)位術(shù)［5］，也可以應(yīng)用，在此不贅述。

1.5TEVAR

TEVAR具體操作如下：⑴ 在全麻下腹股溝區(qū)切開，游離股動脈，穿刺置入血管鞘、導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管，確保導(dǎo)管全程位于真腔后送入升主動脈；⑵ 行全程主動脈造影，明確夾層破口的位置和大小，真假腔的解剖關(guān)系，測量左側(cè)頸總動脈開口遠端位置和主動脈直徑等解剖學(xué)參數(shù)；⑶ 選擇適合型號的覆膜支架，置入超硬導(dǎo)絲，送入支架輸送系統(tǒng)，控制收縮壓至100 mm Hg，釋放主動脈支架；⑷ 主動脈造影，觀察主動脈有無移位和內(nèi)漏等。

1.6術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，給予降壓、鎮(zhèn)靜和對癥支持治療。囑患者出院后定期來院復(fù)查主動脈CTA，間隔時間為6個月，總共24個月。

2　結(jié)果

5例患者均應(yīng)用左側(cè)頸總動脈-左側(cè)鎖骨下動脈旁路術(shù)加TEVAR術(shù)，手術(shù)過程順利，無動脈、神經(jīng)損傷，無內(nèi)漏、截癱、腦卒中和支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后假腔內(nèi)壓力均明顯下降，假腔體積變小，真腔及其分支血供明顯改善，缺血癥狀明顯緩解，收縮壓搏動在110～130 mm Hg，沒有患者因為夾層破裂而死亡，出現(xiàn)低熱和外周血白細胞計數(shù)增加4例，平均住院時間為15 d，隨訪時間為6～24個月，平均隨訪時間為18個月，定期復(fù)查主動脈CTA聯(lián)合頸部血管超聲，重點觀察項目包括：⑴ 人工血管通暢情況；⑵ 是否發(fā)生卒中、內(nèi)漏；⑶ 支架的位置和形態(tài)；⑷ 夾層真腔及其分支血管的血流情況；⑸ 夾層假腔的直徑和血栓形成情況。

隨訪結(jié)果顯示：⑴ 5例患者的死亡率、卒中和心肌梗死（myocardial infarction，MI）發(fā)生率均為零；⑵ 2年生存率為100%；⑶ 2年人工血管通暢率為100%；⑷ 內(nèi)漏0例；⑸ 支架無移位；⑹ 無截癱、聲嘶；⑺ 左側(cè)頸總動脈未見瘤樣擴張、無扭曲；⑻ 患者生活質(zhì)量明顯改善。特別注意術(shù)前常規(guī)口服抗凝藥物的患者，給予皮下注射低分子肝素代替口服抗凝，術(shù)后阿司匹林（75～100 mg）聯(lián)合氯吡格雷75 mg，口服至少3個月。

3　討論

隨著胸主動脈夾層和主動脈瘤腔內(nèi)治療的發(fā)展，頭臂動脈血運重建的潛在需求也逐漸增加，各種不同的主動脈弓上血運重建術(shù)和胸主動脈支架植入術(shù)，使解剖結(jié)構(gòu)不適合行單純腔內(nèi)治療的胸主動脈瘤和（或）夾層病變可以行雜交手術(shù)治療。主動脈弓分支血管的血運重建術(shù)，無論是經(jīng)胸入路，還是經(jīng)胸腔外入路，都可能安全進行［5］，并發(fā)癥的發(fā)生率低，已經(jīng)證實其長期的治療效果。

頭臂血管開放手術(shù)的選擇取決于腔內(nèi)血管移植物所要求的近端錨定區(qū)位置和患者的一般身體狀況。盡管大多數(shù)研究報告描述了主動脈弓部疾病進行腔內(nèi)血管移植物治療時雜交手術(shù)的應(yīng)用，但是在降主動脈夾層或者動脈瘤的治療中，左側(cè)鎖骨下動脈（LSA）開口被覆蓋的發(fā)生率接近20%［6］。越來越多的證據(jù)表明，在降主動脈夾層和（或）動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，左側(cè)鎖骨下動脈開口被覆蓋而不進行血運重建時會增加圍術(shù)期腦卒中和截癱的風(fēng)險［7］。而必須進行LSA重建的情況包括［8］：⑴ 左側(cè)椎動脈優(yōu)勢供血；⑵ 左側(cè)胸廓內(nèi)動脈是冠脈的旁路；⑶ 迷走右側(cè)鎖骨下動脈（先天性血管異常）；⑷ 右側(cè)椎動脈發(fā)育不良；⑸ 左側(cè)椎動脈起源于椎動脈弓［9］；⑹ 既往有胸腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)病史，為保護脊髓血供（手術(shù)會將胸主動脈廣泛覆蓋，影響脊髓血供，重建LSA可以有效避免脊髓缺血），需要重建LSA。

這5例患者均同期進行了雜交手術(shù)，先行左側(cè)頸總動脈-左側(cè)鎖骨下動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，然后于DSA透視下經(jīng)主干釋放血管支架，其有效治療的結(jié)果不盡相同。Czerny等［10］研究對27例患者的中期報告顯示，腦卒中、心肌梗死的發(fā)生率和死亡率分別為0、3.7%和7.4%；內(nèi)漏的發(fā)生率為18.0%；術(shù)后3年生存率為72.0%；3年通暢率未獲得數(shù)據(jù)。

綜上所述，LSA重建術(shù)結(jié)合TEVAR治療Stanford B型AD，是一種創(chuàng)傷小、安全性高的治療方案，對預(yù)防腦卒中、脊髓缺血和嚴(yán)重的上肢缺血癥狀具有明顯的治療效果。

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更正聲明

本刊2016年第2卷第3期第241頁，《介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的進展》一文，作者錢宇軒、楊濤、郝斌，其工作單位應(yīng)為“山西醫(yī)科大學(xué)”，英文部分為“Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China”，特此更正。

LSA revascularization combined with TEVAR in the treatment of 5 cases with Stanford type B aortic dissection

DU Jun-jun1，2CHEN Quan2*

1Clinical Medicine College， Ningxia Medical University， Yinchuan 750000， China2Department of Vascular Surgery， Gansu Provincial Hospital， Lanzhou 730000， China

Objectives To evaluate the efficacy of LSA revascularization combined with TEVAR in treating of 5 cases with stanford type B aortic dissection and accumulate valuable experience for the treatment of cases which the TEVAR surgery of proximal anchor region inadequate. Methods 5 patients with Stanford type B aortic dissection underwent LSA revascularization and TEVAR. All the patients had the complication of organs and （or） lower limb ischemic symptoms before surgery and follow-up CT angiography （CTA） was performed regularly after surgery. Results 5 cases of revascularization were successful， no obvious complication occurred， during 6-24 months follow-up （mean=18 months）， all the patients were alive with relief of ischemic symptom， artificial blood vessel were patency， patients were benefit. Conclusions LSA revascularization combined with TEVAR is a method with the characteristics of little traumaand high safety in treating Stanford type B aortic dissection， which has significant effect in preventing stroke， spinal cord ischemia and severe upper limb ischemia symptoms.

aortic dissection； endovascular repair； revascularization

R654.4

B

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.05

陳泉，E-mail：13919093907@126.com