黃力陳玉平關(guān)潔儀

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超聲引導(dǎo)下對(duì)腎活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及意義*

黃力①陳玉平①關(guān)潔儀①

【摘要】目的：探討超聲引導(dǎo)下腎活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及意義。方法：選取2013年7月-2015年7月本院收治的采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的患者90例作為研究對(duì)象，回顧性分析穿刺取材成功率，病理結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：所有患者取材成功率為100%；病理結(jié)果顯示：系膜增生性腎小球腎炎46例，伴腎小球硬化22例；局灶性階段硬化性腎小球腎炎19例；IgA腎病12例；狼瘡性腎炎5例；過敏性紫癜性腎小球腎炎6例；膜性腎病1例；微小病變性腎小球病1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，其中6例自訴有腰酸和腰痛，2例患者出現(xiàn)肉眼血尿后自行消退，4例出現(xiàn)穿刺針處出血，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺活檢術(shù)是一種安全有效的輔助檢查方法，具有成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)； 腎活檢； 臨床應(yīng)用

①?gòu)V東省肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526020

Medical Innovation of China，2016，13（15）：052-055

First-author's address：The First People's Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526020，China

由于人體腎臟疾病類型十分復(fù)雜，且患者臨床治療方法及預(yù)防均取決其病理類型。近年來，臨床介入性超聲技術(shù)得到了快速發(fā)展及應(yīng)用。然而各種腎臟疾病臨床病理組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺活檢術(shù)，同時(shí)臨床診斷腎臟疾病時(shí)還需盡可能地反映出患者疾病性質(zhì)及病情嚴(yán)重程度，從而為患者臨床治療及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)［1］。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是目前臨床檢驗(yàn)及診斷的主要方法，該方法可獲取患者腎臟活組織病理標(biāo)本，同時(shí)還可較好地診斷腎臟疾病，為患者臨床治療方案選擇提供參考。同時(shí)隨著定位方法和穿刺儀器的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)也得到極大發(fā)展，并為腎臟疾病患者臨床治療提供重要指導(dǎo)價(jià)值，本研究通過回顧性分析本院90例腎臟病患者在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的臨床資料，探討其取材成功率、并發(fā)癥發(fā)生率，旨在為今后超聲引導(dǎo)下腎活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用提供思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月-2015年7月本院收治的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的患者90例作為研究對(duì)象，其中男58例，女32例；年齡7～78歲，平均（30±6）歲；臨床診斷：腎病綜合征36例，慢性腎小球腎炎44例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，不明原因腎衰5例。行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能檢查，其出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍，且均無嚴(yán)重心肺疾病及特殊并發(fā)癥，如重度高血壓、精神病或不配合操作、孤立腎者。

1.2儀器與材料 采用ALOKaSSD-256診斷儀，線陣探頭，頻率：3.5 Hz；自動(dòng)活檢裝置為Bard公司自動(dòng)活檢槍及與之匹配的自動(dòng)切割式18G活檢針；無菌手套3雙、絡(luò)合碘、消毒棉球、利多卡因針劑2支、無菌治療彎盤1個(gè)、5 mL注射器2個(gè)；500 mL生理鹽水1瓶、鹽袋1個(gè)、腹帶1條；清潔的5 mL標(biāo)本瓶3個(gè)，其中裝入固定液，膠布、記號(hào)筆。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備 （1）囑患者或家屬簽署知情同意書，并詳細(xì)了解腎臟穿刺活檢技術(shù)的重要性及必要性，同時(shí)告知患者或家屬穿刺過程中所存在的危害性、并發(fā)癥及相應(yīng)解決方法。簡(jiǎn)單介紹操作流程，以消除患者患者不良情緒，有利于促進(jìn)穿刺術(shù)的順利進(jìn)行；（2）做好血壓測(cè)量工作，將高血壓患者血壓控制在140/90 mm Hg以下，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)等檢查，并檢測(cè)患者出血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間、肝腎功能等，并確認(rèn)患者凝血功能正常及無手術(shù)禁忌。對(duì)存在出血傾向患者，需使用止血?jiǎng)瑫r(shí)復(fù)查患者凝血功能，如遇緊張或恐懼者可使用鎮(zhèn)靜劑［2］；（3）行常規(guī)B超檢查，詳細(xì)而準(zhǔn)確地測(cè)量患者腎臟長(zhǎng)度、厚度及橫徑等，同時(shí)觀察腎臟皮質(zhì)厚度，并了解患者腎臟活動(dòng)度情況，掌握腎實(shí)質(zhì)內(nèi)是否存在結(jié)石或占位性病變等，采用彩色多普勒超聲檢查并觀察患者腎臟血液流動(dòng)情況；（4）囑患者排空大小便，女性患者需避開月經(jīng)。

1.4操作方法 所有患者均處俯臥位，于患者右側(cè)腹部下墊鹽袋來固定及抬高患者腎臟，將患者雙臂朝上，并將其頭部放置于雙上臂上方且偏內(nèi)側(cè)。選擇患者右腎下極實(shí)質(zhì)為穿刺部位，于超聲監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。采用超聲來測(cè)量穿刺距離，并使用碘伏消毒處理，待局部麻醉后于超聲引導(dǎo)下進(jìn)針。將活檢針進(jìn)入患者腎包膜內(nèi)，此時(shí)告知患者需屏住呼氣，然后再推針以使針尖頂壓患者腎包膜后扣發(fā)活檢槍，然后迅速退針，并推出活檢針芯。觀察針槽內(nèi)腎組織的長(zhǎng)度，每位患者均需取材3次，腎組織長(zhǎng)度5 mm以下者需重復(fù)取1次，然后將所取組織均送檢。待手術(shù)結(jié)束后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒處理，然后使用無菌敷貼膠布予以固定，采用腹帶加壓包扎。將患者送入至病房，告知患者臥床休息6 h，并于穿刺處加壓24 h，3 d內(nèi)注意防水。術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征及尿液性質(zhì)和顏色等情況，如發(fā)生感染，需使用抗生素等治療。

2　結(jié)果

所有在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢均取得成功，其中83例取材3次，6例取材4次，1例取材5次，穿刺成功率達(dá)100%。病理結(jié)果顯示：系膜增生性腎小球腎炎46例，伴腎小球硬化22例；局灶性階段硬化性腎小球腎炎19例；IgA腎病12例；狼瘡性腎炎5例；過敏性紫癜性腎小球腎炎6例；膜性腎病1例；微小病變性腎小球病1例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例，6例患者自訴有腰酸和腰痛；2例患者出現(xiàn)肉眼血尿，后自行消退；4例患者出現(xiàn)穿刺針處出血，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。

3　討論

腎臟疾病在臨床上屬于常見病，類型較復(fù)雜，但在臨床表現(xiàn)上不同類型的相似性卻很大，很多都有血尿、蛋白尿、高血壓及水腫等表現(xiàn)，單靠臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查很難區(qū)別，因此臨床上常常會(huì)出現(xiàn)診治錯(cuò)誤［3］。腎臟疾病的治療和預(yù)后與其病理類型和病理免疫類型有很大關(guān)系，因此腎穿刺活檢在腎臟疾病的診治中有舉足輕重的地位，它不僅能明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，而且結(jié)合臨床做出最終診斷；根據(jù)病理變化、病理類型制定治療方案并做出預(yù)后判斷。

隨著超聲儀器、穿刺設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)腎穿刺活檢術(shù)大大提高了其安全性和準(zhǔn)確性，已逐漸成為腎內(nèi)科的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。理想的腎穿刺活檢方法至少應(yīng)具備兩個(gè)基本條件：（1）取材。取材的成功標(biāo)準(zhǔn)為取出組織的長(zhǎng)度＞5 mm，光鏡下腎小球數(shù)≥10個(gè)，并能提供明確的病理組織學(xué)診斷，為病情分析、診斷及判斷預(yù)后提供準(zhǔn)確地能反映客觀實(shí)際的消息［4］。（2）最大限度地減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文采用彩色超聲引導(dǎo)穿刺槍穿刺，在熒屏上能為操作者實(shí)時(shí)監(jiān)視進(jìn)針方向，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入靶目標(biāo)，提高了穿刺的成功率，本研究腎活檢的成功率達(dá)100%，與文獻(xiàn)［5-9］報(bào)道一致。雖然超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)發(fā)展的已經(jīng)比較成熟、操作簡(jiǎn)便、安全，但仍屬于有創(chuàng)檢查。本研究中超聲引導(dǎo)下腎臟組織活檢的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.3%，還有待進(jìn)一步降低。為盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生，本研究認(rèn)為穿刺過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前應(yīng)用超聲定位顯得十分重要，所以穿刺部位應(yīng)該選擇患者腎下極集合系統(tǒng)與外側(cè)腎實(shí)質(zhì)交界面左側(cè)，主要是由于該處無腎竇回聲，同時(shí)皮質(zhì)相對(duì)較厚，所以可提高腎小球結(jié)構(gòu)的獲?。?0-12］。手術(shù)過程中，要掌握好穿刺針的角度及進(jìn)針深度，這樣則可獲取到最大長(zhǎng)度腎組織病理標(biāo)本，減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。進(jìn)針深度如太深則會(huì)導(dǎo)致圖像效果不佳［13-15］。（2）要求醫(yī)生具有熟練的手法，動(dòng)作要熟練、敏捷，減少穿刺針在患者腎實(shí)質(zhì)內(nèi)停留時(shí)間。要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證及禁忌證，在實(shí)施手術(shù)前做好相關(guān)檢查，對(duì)不宜進(jìn)行檢查的患者則不進(jìn)行手術(shù)或待患者各項(xiàng)指標(biāo)正常后再實(shí)施手術(shù)。對(duì)于高血壓患者來說，其血壓應(yīng)控制在140/90 mm Hg以下。相關(guān)研究表明：高血壓、急性腎功能不全和腎病綜合征是影響并發(fā)癥的獨(dú)立因素［16-17］。這主要是因高血壓患者易發(fā)生出血，急性腎功能不全患者常常伴血小板功能異常等情況，甚至還會(huì)存在血小板減少或凝血功能異常等。（3）做好術(shù)后護(hù)理工作，如加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的宣教，增強(qiáng)患者依從性，做到術(shù)后絕對(duì)臥床休息6 h，穿刺處加壓止血24 h，3 d內(nèi)不接觸水，防止受涼、感染等。在腎臟病診斷中，腎活檢為診斷組織病變的性質(zhì)、類型、制定治療方案、評(píng)價(jià)治療效果、判斷疾病的預(yù)后提供客觀依據(jù)，還是研究腎臟疾病發(fā)病機(jī)制和探討療效機(jī)制的重要手段，已成為腎內(nèi)科常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。隨著腎活檢操作、引導(dǎo)技術(shù)和護(hù)理方法的不斷改進(jìn)，超聲引導(dǎo)下穿刺是目前臨床上廣泛應(yīng)用的腎臟穿刺活檢技術(shù)。由于腎臟疾病的種類多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，正確診斷非常重要。有些患者雖然臨床診斷基本明確，但腎活檢對(duì)疾病分型和個(gè)體治療能提供極大的幫助，如狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等，對(duì)臨床上的大量蛋白尿、急進(jìn)性腎炎、急性腎衰竭、移植腎等也有重要的臨床意義。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針的方向和深度，具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、快捷的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腎臟病的診治具有重要的意義。腎活檢術(shù)是一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥，提高腎活檢的成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率是操作者關(guān)注的重點(diǎn)。腎活檢后常見并發(fā)癥包括肉眼血尿、腎包膜下血腫、腰痛等，一般保守治療可治愈；而嚴(yán)重并發(fā)癥如腎周大血腫、腎盂尿瘺、腎盂積血，感染等，需行手術(shù)或介入治療。筆者體會(huì)到：（1）術(shù)前了解腎臟結(jié)構(gòu)、位置、準(zhǔn)確定位及排除禁忌證；（2）指導(dǎo)患者呼吸和屏氣，根據(jù)個(gè)體差異選擇進(jìn)針的方向和角度，斜角進(jìn)針取材佳，不易損傷腎髓質(zhì)，可減少出血；（3）術(shù)者熟練掌握腎穿刺技術(shù)及技巧，一般活檢取腎組織的長(zhǎng)度約10 mm，對(duì)于腎臟小和實(shí)質(zhì)薄的患者，可縮短長(zhǎng)度，增加穿刺次數(shù)彌補(bǔ)不足，做到以上幾點(diǎn)對(duì)穿刺成功率、取材及減少并發(fā)癥非常關(guān)鍵。

從本研究結(jié)果看出，腎穿刺活檢可以明確各種類型腎臟疾病的病理診斷和免疫病理診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理地選擇治療方案及判斷腎病患者的預(yù)后，避免了單憑臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療存在的局限性和盲目性，提高了本病的診治效率，有利于患者的預(yù)后。此外，超聲引導(dǎo)下腎臟活檢穿刺術(shù)可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程監(jiān)視及準(zhǔn)確定位，不易損傷血管神經(jīng)及其他臟器，具有安全性高、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦小、成功率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］李敏，姚梅宏，曾玲，等.PASM-Masson染色法在腎穿刺活檢特殊染色中的應(yīng)用與體會(huì)［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（6）：693-694.

［2］李玉蓮，施琳，袁宏偉，等.六胺銀加馬松三色雙重染色在腎穿刺活檢組織中的應(yīng)用［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2015，31（3）：347-348.

［3］張慶，李軍堂，張進(jìn)鳳，等.腎臟嗜酸細(xì)胞腺瘤的螺旋CT診斷與病理對(duì)照分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（10）：124-129.

［4］朱長(zhǎng)樂，高麗麗，司海鵬，等.腎穿刺活檢組織切片制備技術(shù)的改進(jìn)［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（11）：1302-1304.

［5］潘文波，田向輝，吳淋淋，等.1600例腎穿刺活檢病理資料回顧性研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（8）：1317-1321.

［6］白培進(jìn)，張勇，林強(qiáng)，等.自動(dòng)負(fù)壓式與切割式活檢槍在老年患者腎穿刺活檢中的應(yīng)用比較［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（12）：1327-1329.

［7］關(guān)金，生杰.腎穿刺活檢610例患者的臨床病理特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（14）：1723-1726.

［8］葉寅寅，張道友，汪裕偉，等.經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后大出血的治療體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，17（10）：1568-1671.

［9］房愛菊，甄軍暉，程鳳鳳，等.不同固定液對(duì)腎穿刺活檢組織固定及染色差異的比較［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（11）：1309-1310.

［10］張晶晶，劉桂凌，郝麗，等.使用同軸穿刺引導(dǎo)針腎穿刺活檢178例體會(huì)［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（7）：830-832.

［11］曲樂，劉樹軍，徐進(jìn)，等.腎穿刺活檢病理 PASM染色方法改良探討［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19（4）：617-619.

［12］王雁德，劉樹軍，劉淑香，等.急性腎損傷患者腎穿刺活檢臨床病理特點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（4）：645-647.

［13］汪文生.超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢541例［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（7）：954-955.

［14］鐘緯經(jīng)，康凱夫.改良PASM染色法在腎穿刺活檢組織中的應(yīng)用［J］.診斷病理學(xué)雜志，2015，22（1）：63.

［15］程瑞洪，簡(jiǎn)訊，李斌，等.經(jīng)皮腎穿刺活檢的超聲引導(dǎo)技巧研究（附846例分析）［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（3）：290-292.

［16］梁莉，黃娟，黃云劍，等.腎穿刺活檢標(biāo)本箱的制作與應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（22）：2639.

［17］任姜汶，張小明，劉偉，等.腎穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血的臨床危險(xiǎn)因素分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2014，31（9）：631-633.

Clinical Application Value and Significance of Ultrasound Guided Renal Biopsy

HUANG Li，CHEN Yu-ping，GUAN Jie-yi

【Key words】Ultrasound guided； Renal biopsy； Clinical application

【Abstract】Objective：To explore the clinical value and significance of ultrasound guided renal biopsy. Method：From July 2013 to July 2015，90 cases of ultrasound guided percutaneous renal biopsy were selected as the research objects，the success rate of drawing materials，pathological findings and postoperative complications were analyzed retrospectively.Result：The success rate of drawing materials for all patients was 100%.Pathological results showed，mesangial proliferative glomerulonephritis was 46 cases，glomerular sclerosis was 22 cases，focal stage hardening glomerulonephritis was 19 cases，IgA nephropathy was 12 cases，lupus nephritis was 5 cases，allergic purpura glomerulonephritis was 6 cases，membranous nephropathy was 1 case and minimal change glomerulopathy was 1 case.The postoperative complications were found in 12 cases，which 6 cases of private prosecution have backache and lumbago，2 cases of patients presented with gross hematuria after self regression，4 cases of appearing puncture needle bleeding，the rate of adverse reaction was 13.3%.Conclusion：Ultrasound guided renal biopsy is a safe and effective secondary screening method，with a high success rate and fewer complications，it is worthy of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.016

*基金項(xiàng)目：國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心課題（2013-07-03-022）

通信作者：黃力

收稿日期：（2015-11-11） （本文編輯：李穎）