楊麗華文楨

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43例IgA腎病患者糖皮質(zhì)激素治療臨床分析*

楊麗華①文楨①

【摘要】目的：評價糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病的治療效果。方法：選取2005年3月-2015年3月本院收治的IgA腎病患者43例作為研究對象，給予糖皮質(zhì)激素治療，觀察患者治療前后24 h尿蛋白定量和肌酐清除率情況、臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，24 h尿蛋白定量較治療前明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但肌酐清除率治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后顯效23例、有效14例、無效6例，治療有效率86.0%；上呼吸道感染5例，胃潰瘍2例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.3%。結(jié)論：糖皮質(zhì)激素能夠減少IgA腎病患者尿蛋白含量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】IgA腎??； 糖皮質(zhì)激素

①湖南省常德市第四人民醫(yī)院 湖南 常德 415000

Medical Innovation of China，2016，13（15）：042-045

First-author's address：The Fourth People's Hospital of Changde City，Changde 415000，China

IgA腎病是臨床常見的、重者可出現(xiàn)腎功能衰竭病變的原發(fā)性腎小球疾病，占原發(fā)性腎小球疾病的40%以上［1］。有資料顯示，有15%～40%的IgA腎病在發(fā)病15年后可發(fā)展為終末期腎病（ESRD），是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要原因［2-3］。IgA腎病主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿，部分患者伴有蛋白尿、高血壓、腎功能不全，目前病因尚不明確，對于IgA腎病的早期積極有效地治療非常重要，故本研究選取了43例IgA腎病患者，給予糖皮質(zhì)激素治療后，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2005年3月-2015年3月本院收治的IgA腎病患者43例作為研究對象，其中男28例，女l5例；年齡21～69歲，中位年齡35.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h尿蛋白均＞1.0 g/d；（2）選取對象均經(jīng)腎穿刺行免疫病理學(xué)檢查，腎小球系膜區(qū)/毛細(xì)血管壁IgA為主的免疫球蛋白呈現(xiàn)團(tuán)塊樣或顆粒樣沉積，Lee氏分級為Ⅰ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性IgA腎病如過敏性紫癜、狼瘡性腎炎、肝硬化等；（2）有嚴(yán)重精神病史、活動性胃十二指腸潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后，骨質(zhì)疏松、糖尿病高血壓危象、未能控制的病毒/細(xì)菌/霉菌感染、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)、心力衰竭、甲減、腎功能損害、結(jié)核病者；（3）妊娠期婦女。

1.2方法 采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的潑尼松治療，起始劑量為1 mg/（kg·d），最高不超過60 mg/d，口服至第8周后，開始逐步減量，每2周減少5 mg，至0.5 mg/（kg·d）時維持3個月，再繼續(xù)每周減量5 mg，至5 mg/d維持，總療程18個月。對于合并高血壓患者以ACET制劑治療作為基礎(chǔ)治療，血壓控制在≤130/80 mm Hg。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后全身浮腫變化情況、治療期間的用藥副作用及不良反應(yīng)情況，檢測24 h尿蛋白定量及肌酐清除率（Cr）。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腎功能正常，臨床癥狀消失，尿蛋白定量＜0.3 g/24 h；有效：腎功能正常，臨床癥狀緩解，治療前后24 h尿蛋白定量下降＞50%；無效：腎功能正?；驉夯?，臨床癥狀緩解不明顯，治療前后24 h尿蛋白定量下降＜50%。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果評價 治療后，顯效23例、有效14例、無效6例，治療有效率為86.0%。

2.2治療前后24 h尿蛋白定量及肌酐清除率比較 24 h尿蛋白定量治療后為（0.72±0.36）g，較治療前的（1.96±0.54）g 明顯下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但肌酐清除率治療前為（92.45±35.34）mL/min，治療后為（94.24±32.42）mL/min，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），

2.3不良反應(yīng) 發(fā)生上呼吸道感染5例，胃潰瘍2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.3%。

3　討論

IgA腎病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺活檢，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療也尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。免疫機(jī)制在IgA腎病的發(fā)病中具有至關(guān)重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者即使行腎移植后，其IgA腎病仍然可以復(fù)發(fā)，而當(dāng)IgA腎病患者的腎移植到非IgA腎病者體內(nèi)后，其腎小球沉積的IgA消失，這說明IgA免疫系統(tǒng)的異常改變是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因之一。另外，流行病學(xué)統(tǒng)計也證明，IgA腎病發(fā)病率具有明顯的地域性，種族差異性和遺傳易感性。臨床上對高度懷疑為進(jìn)展性IgA腎病的患者，同時伴有尿蛋白量大于1 g/24 h、高血壓及腎功能損害、腎臟病理提示腎小球硬化伴有新月體形成、腎間質(zhì)纖維化及血管硬化等需積極治療。

1968年Berger首先描述了IgA腎病，故又稱Berger病。IgA腎病在臨床表現(xiàn)常見有孤立性或反復(fù)發(fā)作或無癥狀血尿、蛋白尿，也可合并高血壓、水腫、腎功能減退等癥狀。本病須經(jīng)腎活檢證實(shí)方可診斷，主要病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主，腎小球系膜區(qū)伴或不伴有其他免疫球蛋白沉積。所以，IgA腎病也可認(rèn)為是以腎活檢免疫熒光檢查顯示腎小球系膜區(qū)有大量顆粒狀I(lǐng)gA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病。病變類型包括局灶節(jié)段性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、系膜增生性病變、新月體病變及硬化性病變等。中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會在2006年召開的中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會學(xué)術(shù)年會上提出了新的臨床分型，以我國學(xué)者張馨等［4］的分型作為推薦，將其分為單純性鏡下血尿型、尿檢異常型、反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型、新月體型、大量蛋白尿型、高血壓型、終末期腎衰型等7型，其中尿檢異常型臨床最為常見，約占到42.9%。

IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因。在亞太地區(qū)和西歐地區(qū)，該病分別占原發(fā)性腎小球病的20%～40%和10%～20%。在歐洲和澳洲，IgA腎病分別占慢性透析和腎移植患者的7%和20%。IgA腎病約占我國腎活檢患者總數(shù)的30%～40%，約占腎活檢診斷原發(fā)性腎小球疾病的45%左右。IgA腎病是一種進(jìn)行性疾病，尿檢異常能完全緩解的IgA腎病患者只有5%～30%，而大多數(shù)患者呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，IgA腎病起病后每10年即有大約20%發(fā)展到終末期腎?。‥nd-stage renal disease，ESRD）。相關(guān)文獻(xiàn)報道，大約40%的患者在確診后10～25年內(nèi)均會向ESRD的方向發(fā)展，終末期腎臟病發(fā)病率高達(dá)1/10萬，IgA腎病是我國ESRD發(fā)病的首要病因。IgA腎病進(jìn)展的危險因素主要包括腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、大量蛋白尿、高血壓等［5］。高血壓是IgA腎病最常見的臨床表現(xiàn)，對于IgA腎病腎活檢明確的患者中，約40%的患者同時合并有高血壓，隨著病程的不斷延長和病情的進(jìn)行性加重，高血壓發(fā)生率也逐漸增加，合并高血壓的患者可同時伴有血尿、蛋白尿、高尿酸血癥及腎功能不全等，少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓及腎功能急劇惡化。另外，部分患者就診時即已處于ESRD階段，除鏡下血尿、蛋白尿及高血壓的表現(xiàn)外，還合并慢性腎功能不全的其他表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、出血等，很多患者由于腎臟縮小，腎功能不全，從而失去了腎活檢機(jī)會。因此，探討IgA腎病進(jìn)展惡化的機(jī)制，提出有效的干預(yù)措施，延緩IgA腎病的惡化，具有重要的意義。KDIGO臨床實(shí)踐指南明確指出，蛋白尿是IgA腎病主要的臨床表現(xiàn)之一，蛋白尿是IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵性因素。大量隨訪研究表明，尿蛋白增多是IgA腎病預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，降低尿蛋白治療可明顯改善IgA腎病的預(yù)后［6］。多個國內(nèi)外Meta分析均證明，激素的使用可有效地降低蛋白尿水平，但對于腎功能保護(hù)作用的療效結(jié)論不一致［7］。Reich等［8］的研究指出：持續(xù)尿蛋白≥3 g/d的患者，其腎功能減退速度比持續(xù)性尿蛋白＜1 g/d的患者快25倍；而蛋白尿由3 g/d降到1 g/d以下的患者，卻可以達(dá)到與蛋白尿穩(wěn)定在＜1 g/d的患者相似的病程，并且病程遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于蛋白尿始終≥3 g/d的患者。并且通過分析542例IgA腎病患者的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)平均尿蛋白大于1.0 g/d者進(jìn)入ESRD的風(fēng)險顯著增加（P＜0.001）。有研究表明，用多因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)蛋白尿持續(xù)不緩解是IgA腎病進(jìn)展最主要的危險因素［9］。

本病目前尚無特效治療方法，治療的總體目標(biāo)為減少控制血壓、蛋白尿、減緩腎臟病變進(jìn)展、推遲ESRD發(fā)生的時間［10-11］。糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的免疫抑制及抗過敏、抗炎作用，臨床廣泛應(yīng)用于免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的治療，包括腎臟病相關(guān)病變［12］。糖皮質(zhì)激素通過作用于糖皮質(zhì)激素受體，抑制核轉(zhuǎn)錄因子KB（NF-KB），在胞漿內(nèi)替代GR-Hsp中Hsp的位置，從而抑制基因啟動子序列的正常運(yùn)行，干擾炎性基因的轉(zhuǎn)錄，從而起到抗炎的作用［13］。潑尼松可抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管壁及細(xì)胞膜的通透性，抑制組胺及其它毒性物質(zhì)的形成和釋放，從而減少炎性物質(zhì)的滲出。有資料提示，對每日蛋白尿超過1 g的患者，使用腎上腺皮質(zhì)激素對尿蛋白的改善明顯有益，而對合并高血壓和重度蛋白尿的病例，使用ACEI制劑可減慢腎小球?yàn)V過率下降速率和減少蛋白尿。Pozzi等［14］研究是目前關(guān)于激素治療IgA腎病隨訪時間最長的隨機(jī)對照研究，研究通過對86例IgA腎病患者對照研究，使用糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病，隨訪5年后尿蛋白減少60%，Scr的風(fēng)險降低36%，隨訪10年后，激素組的腎臟存活率仍為97%。血尿、蛋白尿超過1 g/d，腎功能受損，吸煙和肥胖等是臨床危險因素。激素治療組5、10年腎臟生存率明顯高于對照組。意大利Manno等［15］的研究進(jìn)一步評價了激素對于腎功能的長期保護(hù)作用，通過對97例患者8年的研究表明，激素聯(lián)合ACEI治療較ACEI單藥治療使患者獲益更多。有報道指出，IgA腎病患者腎小球?yàn)V過率平均每年下降1～3 mL/min，而合并腎病綜合征者的患者，腎小球的濾過率下降超過9 mL/min，發(fā)展為ESRD的概率也會逐漸增加。本研究檢測表明，在治療1年內(nèi)的隨訪期肌酐清除率均未見明顯下降，說明糖皮質(zhì)激素對于腎功能的保護(hù)有一定作用。以大量蛋白尿?yàn)榕R床表現(xiàn)的IgA腎病往往伴有低蛋白血癥、水腫、高血脂，表現(xiàn)為腎病綜合征，此類患者多主張早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

綜上所述，雖然目前關(guān)于激素治療的標(biāo)準(zhǔn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足，還有待于進(jìn)一步大量隨機(jī)對照研究證實(shí)，并針對有爭議的問題，有目的進(jìn)行多樣本、多中心臨床基礎(chǔ)試驗(yàn)，完善診療標(biāo)準(zhǔn)，但從目前的文獻(xiàn)報道可以看出，糖皮質(zhì)激素可降低IgA腎病患者的尿蛋白水平，延遲腎功能惡化進(jìn)展時間，從而改善IgA腎病患者的預(yù)后，對于糖皮質(zhì)激素治療指征的IgA腎病患者，其利大于弊，不良反應(yīng)小，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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Clinical Analysis of Glucocorticoid Therapy in 43 Patients with IgA Nephropathy

YANG Li-hua，WEN Zhen

【Key words】IgA nephropathy； Glucocorticoid hormone

【Abstract】Objective：To evaluate the therapeutic effect of glucocorticoid in the treatment of IgA nephropathy.Method：A total of 43 cases of IgA nephropathy in our hospital from March 2005 to March 2015 were selected as the research object，they were treated with glucocorticoid therapy，24 h urine protein quantitation，creatinine clearance rate before and after treatment，clinical efficacy and adverse reactions were observed.Result：After treatment，24 h urinary protein quantitation was significantly lower than before treatment，the difference was statistically significant（P＜0.05），but there was no significant difference in the creatinine clearance rate before and after treatment（P＞0.05）.After treatment，23 cases were markedly excellent，14 cases were effective，6 cases were ineffective，the effective rate of treatment was 86.0%.There were 5 cases of upper respiratory tract infection，2 cases of gastric ulcer，and the incidence of adverse reactions was 16.3%. Conclusion：Glucocorticoid can reduce the urinary protein of IgA nephropathy patients，it has a certain clinical application value.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.013

*基金項(xiàng)目：湖南省科技計劃項(xiàng)目（2014SK3247）；湖南省衛(wèi)生廳科研基金計劃課題（X2011-031）

通信作者：楊麗華

收稿日期：（2015-05-26） （本文編輯：李穎）