張?zhí)煜玻鯓浜?，程云，喻安永遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義　563003

創(chuàng)傷性膈疝52例診治分析

張?zhí)煜?，王樹洪，程云，喻安?br/>遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義563003

目的 探討分析創(chuàng)傷性膈疝的臨床診療經(jīng)驗。方法 方便選取回顧性分析該院自2011年1月—2016年1月收治的52例創(chuàng)傷性膈疝患者，根據(jù)患者的臨床資料以及治療方法，討論創(chuàng)傷性膈疝的早期診斷及治療。結(jié)果 就診后12 h內(nèi)確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h；手術(shù)治愈47例，術(shù)后死亡3例，2例未手術(shù)。結(jié)論 創(chuàng)傷性膈疝如不能早期明確診斷，后期常診斷治療困難；充分認(rèn)識膈疝不同時期的病理生理變化，動態(tài)觀察患者臨床及影像資料變化有助于早期明確診斷。

創(chuàng)傷；膈疝；診治

［Abstract］Objective To summarize and analyze the clinical experience of diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia.Methods Convenient selection a retrospective analysis of our hospital from January 2011 to 2016 January 52 cases of traumatic diaphragmatic hernia patients.According to the clinical data and treatment methods of patients to discuss the early diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia.Results There were 41 cases（78.85%）that were diagnosed as diaphragmatic hernia within 12 hours after the treatment,and the average time of the diagnosis was（3.23±3.64）hours.On the other hand,11 cases（21.15%）were diagnosed after 12 hours,and the average time was（210±86）hours；after the operation cure in 47 cases,3 cases died and 2 cases without surgery.Conclusion This point prompts that if the diaphragmatic hernia cannot be diagnosed definitely on the early stage,it will cause difficulty in the diagnosing on the later stage.

［Key words］Trauma；Diaphragmatic hernia；Diagnosis

創(chuàng)傷性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia）是由于胸腹部的嚴(yán)重創(chuàng)傷對膈肌產(chǎn)生直接或間接沖擊，引發(fā)膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器組織疝入胸腔，并可以導(dǎo)致一系列臨床癥狀。膈肌為胸腹交界處的隔斷組織，因其位置相對較深，且為肌性軟組織結(jié)構(gòu)，一般不易出現(xiàn)損傷，故膈肌損傷破裂的病人在臨床上相對少見。隨著社會、交通以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷性膈疝的患者較以往明顯增多，對臨床醫(yī)師提出了更高的要求。結(jié)合該院2011年1月—2016年1月收治52例創(chuàng)傷性膈疝臨床資料分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治膈疝患者52例，其中男42例，女10例，平均年齡（42.85±8.9）歲；其中48例急診入院，4例平診入院胸外科；52例患者中左側(cè)膈疝40例（76.92%），右側(cè)12例（23.08%）；所有納入觀察患者臨床資料均經(jīng)患者及家屬同意、并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2方法

手術(shù)治療50例，手術(shù)經(jīng)胸入路35例，胸腔鏡探查結(jié)合小切口修補(bǔ)1例，經(jīng)腹部入路11例，胸腹聯(lián)合切口入路3例；49例患者行膈疝內(nèi)容物還納+單純膈肌修補(bǔ)，1例合并腸梗阻及結(jié)腸、脾臟壞死，行脾臟切除+腸造瘺+膈肌修補(bǔ)術(shù)。

2　結(jié)果

就診后12 h內(nèi)確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h。術(shù)前確定膈疝診斷35例（67.3%），不明確診斷17例（32.7%）；手術(shù)治愈47例，術(shù)后死亡3例，2例未手術(shù)。

3　討論

創(chuàng)傷性膈疝是由胸腹部的嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器組織疝入胸腔，引起相關(guān)臨床癥狀，在嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷中其發(fā)生率約5%［1］；文獻(xiàn)報道左側(cè)膈疝常見，占膈疝發(fā)病率約80%［2］，與該次觀察左側(cè)膈疝發(fā)生率76.92%相符合；膈疝患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時初期并無典型的臨床癥狀，常容易漏診；該組觀察術(shù)前確定診斷35例（67.3%），不明確診斷11例（32.7%），與黃永祥等［3］報道早期膈疝診斷率約70%相符合；當(dāng)膈疝不能早期診斷，后期?？梢詫?dǎo)致病情加重，影響預(yù)后［4］；如果膈疝并發(fā)絞窄壞死，相關(guān)報道死亡率為30%～80%不等。

膈疝診斷常用的輔助檢查有CT、胸片、MRI及超聲等；其中CT檢測膈肌損傷的意義最大，其敏感性和特異性分別為61%～87%和72%～100%［5］；床旁超聲通過觀察胸腹腔的氣體、液體等變化，協(xié)助對危重病人的胸腹部損傷有特殊的價值［6］；膈疝形成后由于胸腹腔壓力差，常無法自愈，需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)采用剖腹、開胸或胸腹聯(lián)合切口行膈肌修補(bǔ)手術(shù)治療；文獻(xiàn)報道經(jīng)腔鏡行膈疝修補(bǔ)取得了滿意的效果，可促進(jìn)患者早期康復(fù)，為膈疝治療提供更多的選擇［7-8］；該組50例手術(shù)患者中，經(jīng)胸入路35例，胸腔鏡探查結(jié)合小切口修補(bǔ)1例，經(jīng)腹部入路11例，胸腹聯(lián)合切口入路3例；49例患者行膈疝內(nèi)容物還納+單純膈肌修補(bǔ)，1例合并腸梗阻及結(jié)腸、脾臟壞死，行脾臟切除+腸造瘺+膈肌修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后3例死亡外其余愈后良好。

觀察52例患者，發(fā)現(xiàn)就診后12 h內(nèi)確定診斷膈疝的患者41例（78.85%），平均確診時間（3.23±3.64）h；12 h以后確定診斷的為11例（21.15%），平均確診時間為（210±86）h。術(shù)前確定膈疝診斷35例（67.3%），不明確診斷17例（32.7%）；提示膈疝如不能早期明確診斷，后期常診斷困難；分析原因：①早期膈肌破損裂口較小時，腹腔內(nèi)容物疝不多，未形成梗阻及壓迫，臨床癥狀及影像征象不典型；②右側(cè)膈疝由于腹腔肝臟的阻擋，及部分肝臟進(jìn)入胸腔封閉裂口來維持腹內(nèi)臟器的正常解剖位置，早期臨床表現(xiàn)不明顯；③臨床醫(yī)師經(jīng)驗、觀察能力及閱片能力不強(qiáng)也是延遲診斷的原因之一。

通過對該組患者診治分析，如何提高膈疝的早期診斷能力已成為膈疝患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，對臨床醫(yī)師提出了更高的要求：①充分認(rèn)識膈疝不同時期的病理生理變化，熟知不同時期的膈疝臨床表現(xiàn)；②以胸腹部損傷為主時應(yīng)警惕膈疝可能；③胸腹部損傷患者，重視呼吸道癥狀療效欠佳時膈疝可能［9］；④加強(qiáng)臨床醫(yī)師對影像學(xué)資料閱讀能力，動態(tài)觀察患者影像資料變化，及時早期的診斷，避免加重患者的病情及負(fù)擔(dān)。

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Clinical Analysis of 52 Cases of Traumatic Diaphragmatic Hernia

ZHANG Tian-xi，WANG Shu-hong，CHENG Yun，YU An-yong
Emergency Department of Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou Province,563003 China

R655.6

A

1674-0742（2016）08（a）－0059-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.22.059

張?zhí)煜玻?973-），男，貴州遵義人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：急診多發(fā)傷。

喻安永（1975-），男，貴州遵義人，博士，主任醫(yī)師，研究方向：急診多發(fā)傷，E-mail：anyongyu@163.com。

2016-05-08）