鞠傳廣

小針刀治療前斜角肌綜合征的機制探討

鞠傳廣①

本文從前斜角肌綜合征的概念入手、分別從解剖學、軟組織“機械性質”假說與組織松解、針刺效應、電生理指標的改善、擴新原理、消除炎癥、改善局部血液循環(huán)等原理對針刀治療前斜角肌綜合征的實用性、安全性及便捷性進行了有關論述，筆者認為盡管對針刀治療相關疾病有所爭議，但其療效應該值得肯定與推廣。

前斜角?。?小針刀

First-author's address：Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Yantai 264100，China

1 基本概念及相關解剖

前斜角肌位于頸部側前方深層，其后方為中斜角肌，前、中斜角肌和第一肋骨互成一個間隙。此間隙解剖上叫前斜角肌間隙，內有鎖骨下動、靜脈和臂叢神經通過。由于痙攣、勞損、退變和外傷等原因導致前斜角肌間隙變窄，使通過其內的鎖骨下動脈和臂叢神經受到刺激或/和壓迫，引起相應的血管、神經功能障礙所產生的一系列癥狀和體征稱為前斜角肌綜合征。具體可有單純的鎖骨下動脈卡壓、臂叢神經卡壓和受刺激或兩者同時累及而產生相應的癥狀和體征。前斜角肌結節(jié)后內緣的長度最短為8.50 mm，最長為20.50 mm，平均為13.16 mm。鎖骨下動脈溝內緣與鎖骨下靜脈外緣的交叉點到第一肋后內緣的垂直距離最短為6.50 mm，最長為16 mm，平均為9.96 mm［1-2］。以此為解剖基本依據，在下刀剝切相關黏連及束帶時，切記要注意切割和剝離幅度，隨時調整小針刀運行軌跡和切剝范圍，否則會引起不必要的血管和神經損傷。

2 治療

臨床上前斜角肌綜合征并不少見，癥狀不重可以通過按摩推拿、局部封閉、功能鍛煉、理療等減輕癥狀；若經系統(tǒng)非手術治療無效，癥狀又較重、嚴重影響患者的工作和生活質量，患者無法忍受且手術愿望強烈，則可行手術治療。手術方式有前斜角肌止點切斷術、黏連束帶切除術或頸腋部橫切口第1肋切除術等。手術大多在全麻下進行，往往給患者造成較大的痛苦和創(chuàng)傷，術后留疤、不美觀，而且在心理上留下陰影。通過對前斜角肌間隙及其周圍的精細解剖結構和形態(tài)的詳細了解，采用針刀治療前斜角肌綜合征，在目前看是一種安全的新途徑。

針刀治療前斜角肌綜合征具有簡便、快捷、患者痛苦小、幾乎不留瘢痕、日間手術、療程短、花費少、療效明顯及社會效益好的優(yōu)點。針刀松解注意事項：（1）手術姿勢：仰臥位，頸下墊軟枕，注意若患者有頸椎管狹窄且合并有頸椎黃韌帶過度肥厚或骨化時切記不能采取頸部過伸體位，否則會因頸部長時間過伸，使增厚的黃韌帶折疊或骨化的黃韌帶直接壓迫而造成頸部脊髓受壓和刺激而產生不可逆性損害。（2）針刃方向：找到前斜角肌止點，下刀開始時貼近骨膜，針刃方向應與前斜角肌纖維走行相一致；進針點直達病灶，細心做小幅度切割和剝離，切剝時根據前斜角肌結節(jié)后內緣平均長度，即前斜角肌在第一肋骨斜角肌結節(jié)的寬度，建議醫(yī)生治療時選用0.6 mm左右型號針；注意鎖骨下動靜脈在前斜角肌前后的位置，同時要找準前斜角肌止點的準確位置再下刀［2］。

3 機制與靶點

3.1 作用機制

3.1.1 軟組織“機械性質”假說與組織松解 眾所周知，人體周圍神經和血管走行于軟組織或軟組織與骨構成的通道中，該通道在提供容納和保護作用的同時，具有限制神經和血管的活動作用。當通道內壓力增加或受到各種機械刺激時，可對包容在通道內的神經和血管產生卡壓或刺激作用。這種機械性質的卡壓會造成感覺、運動等功能障礙［4］。同時有研究認為，軟組織“機械性質”的變化不但使局部病變加重，而且對鄰近組織器官如神經、血管、關節(jié)等產生影響，參與多種病癥的發(fā)生或發(fā)展過程。小針刀通過對軟組織小范圍切開和鈍性分離，松解黏連和攣縮的軟組織，減輕或消除病變的軟組織對神經、血管、骨關節(jié)造成的卡壓等影響，使軟組織內的力學動態(tài)平衡狀態(tài)得以重新恢復，從而改善甚至恢復其生理功能［5］。

3.1.2 針刺效應 小針刀治療除了具有軟組織松解作用之外，還有類似毫針的針刺效應。首先小針刀形狀類似毫針，而且小針刀的提插治療方式也與毫針有相似之處，但也有人認為針刀的針刺效應雖然具備，但并不是主要作用，其治病機制是重在調節(jié)［3］。

3.1.3 改善電生理指標 張鴻振等［6］通過治療周圍神經卡壓癥的臨床及肌電圖表現(xiàn)，觀察到小針刀治療周圍神經過程中目標神經的運動或感覺的肌電圖數(shù)據均有所改善，療效顯著而確切。林木南［7］通過臨床實驗也發(fā)現(xiàn)針刀治療可明顯改善頸椎病患者神經根電生理通道環(huán)境，使組織修復速度加快。

3.1.4 擴新原理 趙斌等［8］認為通過對病變組織擴新作用，小針刀的治療可使受損肌肉的組織學和生物力學特性發(fā)生改變，促進損傷部位的肉芽組織向正常方向轉化，加快受損肌肉或軟組織快速恢復，從而達到相應的療效。

3.1.5 消除炎癥、改善局部血液循環(huán) 趙艷霞［9］認為針刀療法打開了細胞膜“酶通路”，注入了生物酶物質，使細胞產生生物“應激反應”，從而提高或產生相應的免疫功能，借此消除炎癥；江成林［10］通過對小針刀治療頸椎病的觀察中提出：小針刀通過對病灶組織的松解與解痙，改善局部血液循環(huán)，清除無菌性炎癥。劉燦坤等［11］研究認為針刀治療可顯著提高抑制諸如IL-1β、IL-6 和TNF-α等兔血清炎癥因子的水平，從而有效地減輕病灶部位的炎癥反應。喬晉琳等［12］研究所得結果認為通過小針刀治療后TXβ2/PGF、2PGF1α、1α62keto數(shù)值呈良性變化趨勢，從而促進炎性物質的消散，病灶局部微循環(huán)得以改善，組織修復功能得以恢復和改善。

3.2 針刀治療的作用靶點 針刀治病主要方式是通過靶點作用，改變病變局部的組織力學狀態(tài)，改變力學結構，使其符合正常生理狀態(tài)和生物力學狀態(tài)。有學者認為針刀治療雖然創(chuàng)傷很小但畢竟是損傷性質的治療，按照創(chuàng)傷-修復-瘢痕的理論，新形成的瘢痕會在創(chuàng)傷的部位形成新的黏連、攣縮、卡壓，刺激及癥狀，甚至可使原有病情加重。但是，針刀的目的是改變組織力學狀態(tài)而不是消除瘢痕，只要新形成的瘢痕不產生臨床癥狀和體征的卡壓，治療就已經達到目的。針刀治療的作用靶點不單純指軟組織本身，而是改善軟組織的力學狀態(tài)，消除其原來對人體生理功能的影響。其治療的目的是在改變軟組織力學狀態(tài)的同時使軟組織的長度得以延伸、張力得以降低，從而解除對神經、血管、骨關節(jié)等組織器官的不良影響，不是單純對瘢痕或黏連組織的消除［13］。另外，不同于外科手術，針刀不可能直接切除所謂的“牽系結構”，只是間接降低“牽系結構”的張力，對此，好多學者曾進行了論述。陳青等［14］通過小針刀治療下頸椎失穩(wěn)的臨床觀察認為小針刀能通過去除“牽系結構”組織，從而使其周圍組織的張力得以緩解，從而消解對椎動脈生理功能的影響。即使形成新的瘢痕或黏連，但只要新的瘢痕或黏連組織不再影響軟組織的生理力學狀態(tài)、不再影響正常功能即可［15］。此外任月林［16］認為小針刀是通過激發(fā)人體自身的免疫及修復能力，使身體產生一定保護機制。

3.3 安全性 目前大多數(shù)學者對小針刀治療疾病持肯定的態(tài)度，只要詳致熟知相關精細解剖結構，手法正確而熟練，其安全性足可保證［17-18］。但同其他治療方式一樣，該治療也存在不同的意見和質疑，主要表現(xiàn)在小針刀治療在一定程度上是繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)的“手摸心會”，故被外界視為盲刀操作，甚至容易誤傷神經或血管，特別是在解剖結構有變異的情況下更是如此，此外還存在針刀治療后瘢痕的問題［19-20］。首先，小針刀治病的手摸心會，是在熟悉解剖基礎上，通過嚴格培訓而練就的一門技術，它要求醫(yī)生在充分認知和掌握人體正常、甚至各種可能出現(xiàn)結構異常時，能夠通過體表標志性結構來準確判斷目標、準確感知穿刺所在位置、周圍都有哪些結構和組織并獲得“針感”，而不是像過去給聾啞人之兵所倡導的“勇闖禁區(qū)”。通過這些方法完全可以保證操作的準確性、安全性和有效性。小針刀治療技術同中醫(yī)各種針刺技術、西醫(yī)的神經阻滯技術是一樣安全的。雖然小針刀在穿過正常組織時會產生輕微的損傷，但只有0.6 mm刀寬，同時還要求避讓重要組織和器官（神經血管等），誤傷的概率極低。針刀中“針”的主要功能是穿刺，“刀”的主要功能是切割、剝離，而且這種穿刺、切割與剝離，一般要求貼骨膜、走組織間隙。古代毫針直徑和現(xiàn)代小針刀大體相當，而小針刀對組織因穿刺和切割造成傷害能力或程度是和古代所用器具相當，因此小針刀形成的組織離斷和其他傷害與傳統(tǒng)針刺治療幾乎相當或者沒有區(qū)別［21-23］。其次，人體的解剖變異并不是人們想象的那樣多。雖然存在有少數(shù)的解剖變異，但經過解剖學的發(fā)展，若干年的辨別和總結，絕大多數(shù)變異都已知曉，都有文字記載。醫(yī)生在從事該病治療之前，對各種正常與不正常的結構已經爛記于心，而且在進針入路選擇上盡可能避開可能存在變異的部位，注意針刀進針時緊貼骨膜表面，這樣操作不會對其相鄰的神經和血管造成傷害，最起碼不會對神經和血管的主干造成大的傷害。退一步說，萬一有所損傷，只要對患者認真負責，術后密切觀察，有問題早發(fā)現(xiàn)、早處理，一般不會產生非常嚴重的后果和發(fā)生不可逆性損害或致殘［24］。至于瘢痕更沒有必要擔心，因為針刀治療只要認真學習并熟悉、掌握局部解剖、認真履行小針刀操作規(guī)程，則操作對組織影響很小，而且針刀治療又有一定的療程，故瘢痕最終形成的負面影響是微乎其微的［21-23］。

4 展望

正統(tǒng)的講，小針刀是在祖國傳統(tǒng)針灸針具“九針”的基礎上發(fā)展、創(chuàng)新而來的。每一種治療方式，都不是十全十美的，都會存在一定的風險，但只要從業(yè)者具備應有的資質，經過嚴格的培訓，嚴格掌握適應證和禁忌證，充分了解治療過程中存在的各種風險，預估風險可能出現(xiàn)的各個環(huán)節(jié)和出現(xiàn)風險時應該采取的各種對策，筆者認為其風險是可控的。目前所出現(xiàn)的問題，原因主要是因為針刀行業(yè)缺乏有力的管控和規(guī)范，是管控和規(guī)范化的缺失［25］。筆者認為，每個針刀的培訓機構及其從事培訓職業(yè)的人員，都要從嚴管理，所具備的資質要經嚴格地審批，并定期核查；對已從事小針刀治療的人員核查資質，對將要從事這項工作的人員要經過法定培訓機構培訓，經過嚴格的考核獲得相應的資質，經過實習一定時間后，才能準入臨床。因此。盡快提高小針刀從業(yè)人員的業(yè)務素質與專業(yè)水平，規(guī)范從業(yè)行為，加強對這支隊伍的科學管控，是目前的重要任務或首要任務，也是促進行業(yè)健康發(fā)展的關鍵。另外小針刀的治療也不是能夠解決所有問題，同其他治療一樣，嚴格掌握適應證和禁忌證同樣很重要且關鍵，同時小針刀治療也存在著療程長、有時見效緩慢、容易復發(fā)等特點，所以小針刀治療應該結合中醫(yī)其他的傳統(tǒng)治療方式如推拿和針灸結合，甚至可走中西醫(yī)結合如物理治療和其他康復治療路線。小針刀治療是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學重要的補充和進一步發(fā)展，前途光明，在向縱深發(fā)展的同時可以回頭看一看走過的路，也可以向兩邊望一望其他科學有么有借鑒、可以聯(lián)合的方式和方法，使這一門古老而年輕的治療方法，更好地造福百姓。

［1］萬有生，陳德松，顧玉東.前、中斜角肌起點與臂叢上干的關系及其臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，1999，17（3）：225-226.

［2］劉佳，李殿寧.前斜角肌針刀臨床應用解剖研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2001，13（4）：180-181.

［3］李殿寧，游國龍，謝興佐.針刀診斷與治療精要［M］.北京：華夏出版社，2007：120-121.

［4］胡永善，孫莉敏.周圍神經卡壓綜合征與康復［J］.現(xiàn)代康復，2000，4（12）：1773-1775.

［5］張義，郭長青.針刀治療軟組織疾病的理論依據及其效應［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（24）：4521-4523.

［6］張鴻振，王振湘.小針刀治療周圍神經卡壓癥的臨床及肌電圖觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2008，32（5）：658.

［7］林木南.針刀治療神經根型頸椎病的電生理變化［J］.福州總醫(yī)院學報，2007，10（4B）：115-117.

［8］趙斌，劉玉倩.小針刀治療肌肉損傷的組織學和生物力學研究［J］.體育科學，2004，9（24）：28.

［9］趙艷霞.針刀醫(yī)學與“酶通道”理論研究［J］.長春中醫(yī)學院學報，2005，21（3）：7.

［10］江成林.小針刀松解術在頸椎病中的應用療效分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4（30）：56.

［11］劉燦坤，喬晉琳，向東東.針刀干預L3橫突綜合征兔對IL-1β、IL-6和TNF-α水平的影響［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2008，3（1）：14-16.

［12］喬晉琳，王健瑞.針刀療法對L3橫突綜合征兔血漿血栓素B2及6-酮-前列腺素水平的影響［J］.中國骨傷，2004，17（5）：257.

［13］朱漢章.小針刀療法［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992：64-72.

［14］陳青，龔志賢，張月娟，等.小針刀治療早期退行性下頸椎失穩(wěn)的臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2011，21（5）：60-63.

［15］祝才銀.小針刀松解術加關節(jié)內注射治療肩周炎［J］.中醫(yī)正骨，2011，23（1）：62-64.

［16］任月林.針刀醫(yī)學研究方向之淺識［J］.中醫(yī)藥學刊，2003，21（5）：816.

［17］李傳健，戴景興.肩胛上神經卡壓癥針刀手術入路研究［J］.四川解剖學雜志，2008，16（3）：27-29.

［18］張文光，陳躍，吳炳煌，等.針刀治療坐骨神經盆壁通道狹窄癥的手術入路研究［J］.中國骨傷，2006，19（9）：550-551.

［19］陳德松，曹光富.周圍神經卡壓性疾?。跰］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999：35.

［20］ Ebraheim N A，lu J，Haman S P，et al.Anatomic basis of the anterior surgery on the cervical spine：relationg-aships between uncusautery-root complex and vertebral artery ingery［J］.Surg Radiol Anat，1998，20（6）：389-392.

［21］陳斌，李強，李森愷，等.瘢痕內松解松解治療頸部瘢痕攣縮［J］.中國美容醫(yī)學，2009，18（1）：10-12.

［22］王凱，趙明宇.小針刀治療第三腰椎橫突綜合征86例［J］.河南中醫(yī)，2012，32（5）：5-6.

［23］胡超偉.超微針刀療法［M］.武漢：湖北科技出版社，2012：191-192.

［24］孔祥生，宋寒冰，姜益常.針刀斜刺法治療腰三橫突綜合征臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2012，28（1）：36-37.

［25］劉向前，鄧晉豐，林定坤.神經型頸椎病針刀治療臨床文獻的評價［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：34-37.

Mechanism Discuss on Small Needle Knife in the Treatment of Scalenus Syndrome/J U Chuan-guang.

Medical Innovation of China，2016，13（27）：131-134

This paper starts with the concept of the scalenus syndrome，respectively from anatomy，soft tissue mechanical properties of hypothesis and loose solution，acupuncture effect，electrophysiological indices，expansion of new principle，eliminate inflammation，improve local blood circulation principle of needle knife therapy scalenus syndrome sign of practicality，safety and convenience have carried on the related discussion，the author thinks that although the needle knife in the treatment of diseases related to some dispute，but its effect should be worthy of recognition and promotion.

Scalenus syndrome； Small needle knife

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.035

①濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 山東 煙臺 264100

鞠傳廣

（2016-06-23） （本文編輯：李穎）