范雪茹周蓉

靜脈輸液工具選擇所存問題及其對策的研究分析

范雪茹①周蓉②

通過了解靜脈輸液工具的發(fā)展，包括靜脈輸液工具的種類，選擇工具時考慮的因素，以及《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中的要求，發(fā)現(xiàn)臨床輸液治療過程中的一些問題，繼而找到相關(guān)解決辦法，提高靜脈治療的有效性，建立靜脈輸液標準化作業(yè)程序，使得輸液流程科學(xué)、合理，從而提高患者靜脈輸液的安全性，減少患者痛苦。

靜脈治療； 穿刺工具； 輸液安全

First-author's address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

隨著時代與技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科逐漸趨于細化。在眾多的實踐領(lǐng)域中，護理也同樣逐步的發(fā)展為重要學(xué)科。在護理實踐中，靜脈輸液治療占有重要的地位，也是應(yīng)用最多的一項實踐活動。根據(jù)國內(nèi)外研究顯示，90%～95%的住院患者需要靜脈輸液治療［1-2］，并且隨著疾病譜的復(fù)雜化、醫(yī)囑給藥形式的多樣化，靜脈輸液治療也出現(xiàn)了穿刺方式多、留置時間長等情況?；颊咴诮邮茌斠褐委煏r，輸液風(fēng)險客觀存在。為了降低風(fēng)險存在，規(guī)范靜脈輸液操作技術(shù)，減輕患者痛苦，減少靜脈輸液并發(fā)癥，就要求醫(yī)護人員在進行靜脈輸液治療護理時要正確的判斷患者的現(xiàn)時情況從而選擇適合的靜脈治療工具。

1 靜脈治療

靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的方法，包括靜脈注射，靜脈輸液與靜脈輸血。在以前只是危重疾病的重要治療手段，現(xiàn)在已成為醫(yī)學(xué)護理中治療與支持的重要手段。

2 靜脈輸液工具的發(fā)展

2.1 國內(nèi) 我國自20世紀90年代從美國引進PICC技術(shù)，它在疾病治療中的應(yīng)用日益廣泛，且有相對固定的人員進行PICC置管，輸液小組初具雛形。與美國PICC技術(shù)和規(guī)范化管理比較，我國在人員配備、技術(shù)培訓(xùn)、輸液實踐規(guī)范等方面均存在一定差距［3-6］。我國于1998年引進靜脈輸液港，隨著靜脈輸液港不斷發(fā)展及其眾多優(yōu)點的展現(xiàn)，該技術(shù)逐漸被我國許多綜合醫(yī)院接受并應(yīng)用，但由于其技術(shù)含量高、材料昂貴、后期維護成本較高、缺乏專業(yè)的靜脈輸液港維護護理人員，臨床應(yīng)用受到很多限制，尚未在基層醫(yī)院推廣［7-9］。我國頭皮鋼針使用情況與美國的鋼針零容忍存在很大差距；輸液港等先進的技術(shù)普及太慢［10］。

2.2 國外 美國在20世紀70年代臨床開始引進PICC技術(shù)，當時PICC最主要用于小兒和惡性腫瘤患者，20世紀80年代后期，PICC在成人患者中的應(yīng)用越來越廣泛，用于中長期化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)輸注或抗菌治療［11-13］。國外于20世紀80年代開始應(yīng)用靜脈輸液港，不斷發(fā)展，逐漸走向成熟，被越來越多的患者所接受。Paleceny等調(diào)查220名靜脈輸液港的使用患者，發(fā)現(xiàn)超過90%的患者整體滿意度比較高［14］。美國以實現(xiàn)“鋼針零容忍”，無針理念以深入人心，中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)已普及［15］。

3 血管通道器材的種類

3.1 外周靜脈通道器材 （1）頭皮鋼針：頭皮鋼針作為進行輸液治療首要選擇的工具，主要是由于其操作簡單、方便快捷，大部分醫(yī)務(wù)人員都會使用。但是使用鋼針時會使得患者活動不方便、易滲漏，不能長時間保留，重復(fù)穿刺會造成患者痛苦。一般僅限于靜脈采血、單劑量小量注射、靜脈輸液（建議留置時間2～4 h、非刺激性藥物或等滲液、接近正常pH范圍溶液或藥物及合作的患者）。（2）留置針：靜脈留置針是最新發(fā)展起來的一項護理技術(shù)操作，已逐步取代傳統(tǒng)的鋼針，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。留置針的特點：①間歇性、連續(xù)性或每日進行輸液治療；②血流動力學(xué)檢測；③留置時間為72～96 h，為臨床搶救提供便利，同樣也可以減輕了護理人員的工作量；④靜脈通道無限制，可輸注處于或接近正常pH值及等滲溶液，可間歇性推注刺激性藥物。

3.2 中心靜脈通道器材 中心靜脈導(dǎo)管（PICC）：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為患者提供中期至長期的靜脈治療（5 d～1年）。PICC的特點：（1）保護患者血管，減輕因重復(fù)穿刺帶來的痛苦；外滲，滲漏的機率較??；（2）PICC置管應(yīng)由經(jīng)過專門培訓(xùn)、具有資質(zhì)的護士進行操作。

4 選擇血管通道器材考慮因素

4.1 選擇輸液工具 首先應(yīng)對進行輸液治療的患者進行評估，根據(jù)其治療需求來選擇，（1）要輸入何種特性的溶液：要考慮酸堿度，滲透壓，pH值［16］。（2）流率：插管時較小的血管創(chuàng)傷，保證充分的血液稀釋。（3）治療期：要判斷患者的治療時間長短，靜脈是否有保存的必要以及應(yīng)當及早考慮長期使用的選擇。

4.2 治療因素 （1）外周靜脈治療：選擇等滲溶240～340 mOsm/kg（＜500 mOsm/kg），正常pH值＞5或＜9，非刺激性，非發(fā)泡劑藥物。（2）中心靜脈治療：滲透壓的極端（＞500 mOsm/kg），pH值的極限＞10%葡萄糖，可以輸注刺激性發(fā)泡劑藥物。

4.2.1 治療時間 （1）輸液療程在1 d以內(nèi)，液量少，非刺激性藥物、毒性藥物輸液時可選用頭皮針。（2）躁動不安的患者輸液療程雖短，但為確保輸液安全，防止因為活動而發(fā)生滑脫和錯位；每天輸液量較多（＞1000 mL）或輸液時間較長（＞6 h），或療程在2～14 d，應(yīng)首選套管針。（3）療程在14～30 d，首選深靜脈導(dǎo)管。（4）療程在30 d以上或輸注刺激性藥物、毒性藥物者，應(yīng)首選外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（5）療程在2 d以上，需要快速輸注者或輸注刺激性藥物者，首選中心靜脈導(dǎo)管。

4.2.2 藥物特性 藥物的pH值，藥物的滲透壓，藥物對血管內(nèi)膜的損傷性及藥物一旦外漏對組織的損傷性等。（1）隨著溶液酸性增加，對靜脈的損害也會相應(yīng)增加。當兩種化合物酸堿度不相容時藥物會產(chǎn)生沉淀物堵塞血管。藥物pH值＜4.1或＞9.0會引起靜脈內(nèi)膜損傷。（2）藥物滲透壓對靜脈的影響，研究證明任何液體和藥物滲透壓高于600 mOsm/L，在外周靜脈輸注24 h以內(nèi)會導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎，故應(yīng)用中心靜脈輸入。如TPN滲透壓在1700～2200 mOsm/L。（3）對血管內(nèi)膜有刺激性的藥物，如鉀。（4）藥物外漏引發(fā)組織壞死，如化療藥物。

4.3 患者在初步治療時會因為自身某些原因選擇輸液工具，比如：經(jīng)濟（治療費用昂貴使得經(jīng)濟無法支持，會首先選擇較為費用低的）、患者意愿（不同人對于輸液工具的認識有所不同）、患者的舒適度。在治療時除了患者的主觀因素外還應(yīng)當遵循做為掌握治療的護理人員的選擇，應(yīng)當考慮以下因素：患者的病情、血管條件操作技術(shù)等。（1）患者病情：包括患者的既往病史（手術(shù)史、患病史、藥物使用史），曾經(jīng)使用過何種輸液工具，患者對于以前治療的看法。如患者曾經(jīng)在右乳施行乳癌根治加腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，則不宜在右側(cè)上肢行PICC插管。（2）血管條件：應(yīng)選擇柔軟、直、有彈性、易于觸及、充盈良好、不易滑動、有完整皮膚支持的血管。（3）操作技術(shù)：護理人員在選擇時會偏向于選擇自己較為熟悉并且熟練的工具，以保證穿刺成功，避免對患者造成痛苦。（4）其他相關(guān)因素：如年齡、文化程度、護理部位、對治療的依從性等［17-18］。

5 輸液工具選擇的重要依據(jù)

靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范，由中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年11月14日發(fā)布，自2014年5月1日起實施。規(guī)范中明確規(guī)定各類穿刺工具的使用標準及維護管理、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則、職業(yè)防護等內(nèi)容［19］。

6 正確選擇靜脈輸液工具的重要性

對穿刺工具進行合理選擇有利于減少靜脈穿刺的次數(shù)及減輕患者在治療過程中所承受的痛苦，同時還能有效預(yù)防產(chǎn)生穿刺并發(fā)癥，這對減少醫(yī)療糾紛及降低護理人員勞動強度有非常重要的意義。

7 靜脈治療過程中工具選擇現(xiàn)存的問題

7.1 患者對于穿刺工具的了解認識不足 大多數(shù)患者進入醫(yī)院進行靜脈輸液治療時，對穿刺工具的種類，作用及對疾病治療效果都不清楚，基本上都是在遵照護士建議在選擇，而很大一部分患者都是從鋼針開始接受輸液治療，在一段時間過后血管有所損傷或者出現(xiàn)某些并發(fā)癥時才改用其他穿刺工具。

7.2 護士在靜脈輸液工具選擇中的新理念較為缺乏 現(xiàn)階段許多醫(yī)護人員缺乏靜脈輸液風(fēng)險意識和相關(guān)知識，護理人員在執(zhí)行輸液醫(yī)囑時通常以完成當天輸液任務(wù)為目的，常規(guī)采用頭皮針行外周靜脈穿刺，對引起各種并發(fā)癥的因素缺乏預(yù)見性和綜合考慮，從而造成需長期輸液患者的血管通路缺失。如今新技術(shù)，新型輸液工具多種多樣，而且與國外相比我國的護理學(xué)科起步較晚，2011年成為一級學(xué)科，護理責任擴展的相對來說較晚，教育培訓(xùn)又相對來說比較滯后，日常教學(xué)中新技術(shù)被講述的很少，無形之中缺少了知識更新，常常因護理技術(shù)不到位，而導(dǎo)致各種各樣的并發(fā)癥發(fā)生。

7.3 靜脈輸液工具多樣化，但選擇不盡合理 在如今醫(yī)療技術(shù)較為發(fā)達的今天，由于技術(shù)的驅(qū)動輸液工具更新迅速，置管技術(shù)逐漸精細，單一的頭皮針時代逐漸被取代，留置針、中長導(dǎo)管等外周穿刺工具和深靜脈導(dǎo)管、外周中心靜脈導(dǎo)管、耐高壓導(dǎo)管、輸液港等中心靜脈穿刺工具逐一的出現(xiàn)在人們的視線中，被認識被使用。然而由于患者或護理人員等一些因素的影響使得工具的選擇并未按照規(guī)范來使用，也因此導(dǎo)致一些安全問題的出現(xiàn)。根據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會（INS）提出的中心靜脈導(dǎo)管的選擇標準，短期或長期、連續(xù)或間歇的靜脈輸注抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及pH＜5或者pH＞9的液體或藥物，滲透壓超過600 mOsm/L的液體或藥物，應(yīng)該選擇使用中心靜脈導(dǎo)管。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機械性靜脈炎的增加［17］，與鋼針“0”容忍的要求差距較大［18］。

7.4 靜脈輸液治療管理不到位 據(jù)調(diào)查，目前我國90%以上的住院患者接受靜脈輸液治療［1］，而85%的護士大部分工作時間都在輸液，用于輸液管理的時間很是缺乏［1］。文獻［20］報道，我國住院患者靜脈輸注給藥方式高達70%，工作量大，要保證靜脈治療高質(zhì)量與安全，靜脈治療?？谱o士缺乏。

8 現(xiàn)存問題的解決辦法

8.1 制度管理方面

8.1.1 建立護患告知制度，強化護患共同協(xié)作 新近入院的患者對于即將進行的靜脈輸液治療處于陌生狀態(tài)，更加不知道輸液過程中應(yīng)該使用什么樣的工具才能更好的保護自己的血管，保證自己的輸液安全，這就需要醫(yī)護人員認真落實靜脈輸液血管通道器材的告知［17］，增加患者的認知度，讓患者了解到自己的血管情況以及該選擇什么樣的輸液工具，這樣才能更好的保證患者輸液治療的安全性及療效，從而很好的配合醫(yī)護人員共同選擇靜脈輸液工具，而不是單一的去依靠醫(yī)護人員，這是臨床護士應(yīng)為患者解決的實際問題。

8.1.2 持續(xù)質(zhì)量改進 護理人員的靜脈輸液行為不規(guī)范，認知缺乏。同時，目前我國剛剛在2013年11月14日國家衛(wèi)計委發(fā)布了靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范，2014年5月1日實施［19］，時間尚短對于標準執(zhí)行力的強度仍有待加強，輸液質(zhì)控體系薄弱對于規(guī)范護士的行為能力還未達到。但是臨床靜脈治療有了新的標準來規(guī)范護士靜脈輸液中的行為。根據(jù)這一新的標準，對臨床靜脈輸液進行持續(xù)的質(zhì)量控制檢查，不斷的發(fā)現(xiàn)臨床中的問題從而進行質(zhì)量改進。

8.1.3 加強科室監(jiān)督管理制度 靜脈輸液工作大部分是以科室為單位展開的，目前我國90%以上的住院患者在接受靜脈輸液治療，所以科室的監(jiān)督管理是靜脈輸液質(zhì)量改進的有效辦法之一。（1）定期進行科室自己的靜療質(zhì)控檢查，評估分析科室存在的靜療的問題以及潛在風(fēng)險，明確防范措施，加強管理；（2）完善靜脈治療各項制度，建立靜脈治療過程中常見風(fēng)險（導(dǎo)管脫出，靜脈炎，導(dǎo)管斷裂等）及緊急預(yù)案并記錄，進行培訓(xùn)；（3）嚴格進行交班制度［19］。

8.2 提高意識認知，端正靜脈輸液工作態(tài)度

8.2.1 加強服務(wù)意識，注重風(fēng)險意識 護理是一項瑣碎繁重的工作，85%的護士大部分工作時間都在輸液，用于輸液管理的時間很是缺乏，所以對于輸液后的一系列維護工作顧及不到，因此要加強主動服務(wù)意識以及靜脈輸液風(fēng)險管理［19］，輸液時就可以隨時觀察患者使用的輸液工具有什么問題以及出現(xiàn)或會有什么樣的輸液安全隱患。從而既不用占用其余工作時間又可以保護患者輸液安全?；颊叩玫綕M意的服務(wù)，也就減少了糾紛的發(fā)生［23］。

8.2.2 持續(xù)靜脈治療教育培訓(xùn) 組織學(xué)習(xí)靜脈治療相關(guān)知識，培養(yǎng)護士主動靜脈治療的觀念，通過主動靜脈治療，護士掌握了對患者的評估要點和方法及各種留置管路的維護和管理，使得護士從患者入院到出院時都可以利用護理程序?qū)颊哌M行各方面的評估，做出正確的判斷來采取相應(yīng)的措施來護理患者。

綜上所述，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展進步，護理技術(shù)水平也應(yīng)當跟上腳步，起步晚的現(xiàn)狀無法改變，但是護理人員應(yīng)該通過后天彌補不足，努力去改善與加強。護理人員要不斷的去學(xué)習(xí)，及時更新知識，掌握先進的輸液理念，加強技術(shù)，建立靜脈輸液標準化作業(yè)程序［24］，充分發(fā)揮專業(yè)的靜脈治療團隊的作用［25］，加強對靜脈輸液治療的管理，同時也要加強對患者的靜脈輸液知識宣教，從而提高患者對于靜脈輸液相關(guān)知識的認知度，不僅可以自我更新，而且還可以很好的配合醫(yī)護人員來進行輸液工具的選擇，從而達到鋼針“0”容忍的要求，同時也可以保障輸液安全。

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Research and Analysis of Intravenous Fluids Tool Select Problems and Countermeasures

FAN Xueru，ZHOU Rong.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：127-130

Through the development of understanding of the tools of intravenous infusion，including the kinds of tools of intravenous infusion， factors considered when choosing tools，and “intravenous therapy nursing technical operation standard” some of the requirements，found some problems in the process of clinical infusion treatment，then find relevant solutions，can improve the effectiveness of the treatment of venous，establishing the standardization of norms of the intravenous infusion therapy program，so as to reduce the pain of the patients， to ensure the safety of transfusion.

Intravenous infusion； Puncture tool； Transfusion safety

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.034

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

范雪茹

（2016-01-04） （本文編輯：蔡元元）