朱明環(huán)　呂欽諭　張展星　易正輝.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上?！?08；.上海寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心，上?！?900

精神分裂癥患者管理中未滿足需求的研究進(jìn)展

朱明環(huán)1呂欽諭1張展星2易正輝1
1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海201108；2.上海寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海201900

精神分裂癥患者在精神疾病的早期治療、軀體疾病的治療、社會(huì)心理支持、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)等多個(gè)方面存在未滿足的需求。為了更好地指導(dǎo)臨床治療及促進(jìn)精神分裂癥患者融入社區(qū)生活，本文對(duì)有關(guān)精神分裂癥患者管理中未滿足需求的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

精神分裂癥；未滿足需求；臨床分期模式；病恥感；社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)

［Abstract］Schizophrenia patients have a lot of unmet needs such as early treatment of mental illness，treatment of somatic diseases，social psychology support，community mental health services and other aspects.In order to guide the clinical treatment better and to promote schizophrenia patients to integrate the community life，the research progress on unmet needs in the management of schizophrenia has been reviewed.

［Key words］Schizophrenia；Unmet needs；The clinical staging model；Stigma；Community mental health service

精神分裂癥患者因其疾病的慢性化及致殘性，是最容易在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上被邊緣化的人群之一，因此他們有著混雜的臨床與社會(huì)需求。精神分裂癥患者的需求包含了心理健康、軀體健康、親密的社會(huì)關(guān)系、家庭支持、教育、就業(yè)以及良好生活等諸多方面，為了使他們能夠獲得、維持或恢復(fù)社會(huì)獨(dú)立和有品質(zhì)的生活，必須滿足這些需求［1］。精神分裂癥管理的過(guò)程中刺激了需求評(píng)價(jià)工具的發(fā)展與細(xì)化，隨著測(cè)量工具對(duì)心理病理癥狀的描述和量化，需求的管理變得更加具體，這些工具的日常使用可以幫助決策患者的治療并促進(jìn)康復(fù)［2］。從公共衛(wèi)生的角度出發(fā)，精神衛(wèi)生從業(yè)人員在關(guān)注精神分裂癥患者精神癥狀的同時(shí)還要注意他們軀體疾病的治療。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，大約有32.2%精神分裂癥患者未得到有效的軀體健康防護(hù)［3］，因此，軀體健康服務(wù)的欠缺是精神分裂癥患者管理中另一個(gè)未滿足的需求。當(dāng)患者精神癥狀得到改善脫離住院環(huán)境之后，他們會(huì)面臨著社區(qū)生活中的歧視、缺乏經(jīng)濟(jì)來(lái)源、沒(méi)有穩(wěn)定的住房及工作等諸多困難，精神分裂癥患者的管理應(yīng)滿足社會(huì)心理需求、完善社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，讓他們更好地融入社區(qū)生活。

1　精神分裂癥患者的需求評(píng)估工具

為了評(píng)估精神分裂癥患者的需求，精神衛(wèi)生從業(yè)人員需要借助有效的需求評(píng)估工具［4］。目前針對(duì)慢性精神疾病患者需求的評(píng)估工具有4種：MRC需求評(píng)估問(wèn)卷（The MRC Needs for Care Assessment）［5］、需求等級(jí)評(píng)估量表（Ranking of Needs）［6］、卡迪納爾需求評(píng)估問(wèn)卷 （The Cardinal Needs Schedule）［7］、坎伯威爾需求評(píng)估問(wèn)卷 （The Camberwell Assessment of Need，CAN）［8］，其中最常用的是坎伯威爾需求評(píng)估問(wèn)卷。CAN是由英國(guó)學(xué)者Phelan等［8］為評(píng)價(jià)社區(qū)慢性精神疾病患者需求而開(kāi)發(fā)的，它可以綜合評(píng)價(jià)患者生活和心理健康等方面的需求，是目前唯一從醫(yī)務(wù)工作人員、照顧者、患者三方評(píng)價(jià)患者需求的問(wèn)卷［9］。精神疾病患者的需求具有復(fù)雜性，需求評(píng)估工具搭建了識(shí)別問(wèn)題、實(shí)施行動(dòng)和評(píng)價(jià)服務(wù)之間的橋梁，是心理康復(fù)與精神服務(wù)計(jì)劃制訂、實(shí)施和評(píng)價(jià)的重要參考。這些需求評(píng)估工具除了對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療決策提供依據(jù)外，還可以幫肋探索和定義新的未滿足需求［10］。

2　精神分裂癥患者管理中未滿足的需求

2.1精神分裂癥患者早期精神癥狀的識(shí)別與治療——臨床分期模式的應(yīng)用

針對(duì)精神分裂癥的早期階段，當(dāng)前的診斷系統(tǒng)缺乏準(zhǔn)確性及治療的有效性，因?yàn)樵谠缙陔A段精神癥狀是持續(xù)進(jìn)展的可能還沒(méi)有達(dá)到符合傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的程度，為了克服當(dāng)前診斷系統(tǒng)的局限性，臨床分期模式（the clinical staging model）［11］這種新的診斷方法被發(fā)展并應(yīng)用于臨床。臨床分期模式由Patrick［11］首先提出，指在特定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)地定義疾病進(jìn)展，有目的地區(qū)分疾病進(jìn)展中的臨床表現(xiàn)。臨床分期模式注重提供早期有效的干預(yù)，防止疾病向更嚴(yán)重的階段發(fā)展并促進(jìn)患者康復(fù)甚至完全緩解，因此早期臨床癥狀的識(shí)別是這個(gè)模式的重點(diǎn)。有研究顯示，干預(yù)措施是否及時(shí)與精神分裂癥治療的依從性和對(duì)治療的反應(yīng)性都密切相關(guān)［12］。臨床分期模式將精神分裂癥早期的發(fā)展過(guò)程分成三個(gè)時(shí)期：高危精神狀態(tài)（the ultra-high risk stage）、首發(fā)精神病期（the first-episode psychosis stage）和早期精神病期（the critical period of early psychosis）。高危精神狀態(tài)包括間斷的或者輕微的陽(yáng)性癥狀、遺傳風(fēng)險(xiǎn)以及衰退癥狀［13］。對(duì)于高危狀態(tài)的患者的一線治療必須溫和同時(shí)要包括心理社會(huì)干預(yù)措施如認(rèn)知-行為療法、支持性療法等，如果有使用藥物的必要，阿立哌唑是最佳的選擇［11］。研究顯示，高危精神狀態(tài)患者中有40%即使接受了社會(huì)心理干預(yù)措施，在隨訪1年后仍進(jìn)入到首發(fā)精神病期［14］。2005年出版的國(guó)際臨床實(shí)踐指南指出首發(fā)精神病期干預(yù)措施應(yīng)以第二代抗精神病藥物作為一線治療，在這一階段，有效的心理干預(yù)和藥物治療都是避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展的根本措施。早期精神病期治療的關(guān)鍵時(shí)期是被明確診斷后的2～5年，這是一個(gè)非常重要的階段，因?yàn)檫@個(gè)階段的治療重點(diǎn)是穩(wěn)定患者的人格、保留患者的社會(huì)功能，這個(gè)階段應(yīng)綜合藥物和社會(huì)心理的聯(lián)合治療模式促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)，最大可能地降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病相關(guān)聯(lián)的殘疾以及最大程度促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。

2.2精神分裂癥患者管理中的軀體情況現(xiàn)狀

盡管目前在精神分裂癥及其相關(guān)的精神障礙的治療中取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，但這些患者仍或多或少存在一些軀體疾病，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因包括抗精神病藥物的副作用、物質(zhì)濫用、不良生活嗜好（吸煙、飲酒等）和較差的營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生狀態(tài)等，這些因素都使得患者易于發(fā)生嚴(yán)重的合并癥，如肥胖、代謝綜合征、心血管疾病以及慢性感染性疾?。?5］。另外，精神分裂癥患者特定的臨床癥狀（如妄想、幻覺(jué)、認(rèn)知功能障礙、陰性癥狀等）可能會(huì)損害患者軀體疾病癥狀的識(shí)別及主動(dòng)求醫(yī)并遵醫(yī)囑配合治療的能力［10］，進(jìn)一步危害精神分裂癥患者的軀體健康。研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥和一些軀體疾病如代謝性疾病、心血管疾病具有顯著的相關(guān)性，精神分裂癥患者出現(xiàn)代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)極大，其中以肥胖和胰島素抵抗最為常見(jiàn)，其他還有高血壓、高血脂等［16］，研究顯示應(yīng)用第二代抗精神病藥物治療的患者比應(yīng)用第一代抗精神病藥物治療的患者更易出現(xiàn)代謝綜合征［17］。另外，精神分裂癥患者較正常人群出現(xiàn)冠心病、室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更大，容易出現(xiàn)猝死。除了代謝性和心血管疾病，還應(yīng)特別注意其他與精神分裂癥患者相關(guān)的軀體問(wèn)題，例如住院患者的肺炎［18］和肺結(jié)核［19］的發(fā)病率比非住院患者高很多。就目前精神科臨床工作而言，精神衛(wèi)生從業(yè)人員在精神科臨床工作中把主要精力用于分析患者的精神癥狀，對(duì)患者軀體疾病的評(píng)估能力可能由于疏于訓(xùn)練會(huì)有所下降［10］，進(jìn)而影響到患者軀體疾病的及時(shí)診斷及治療。

2.3精神分裂癥患者管理中的社會(huì)心理需求

精神分裂癥患者在日常生活中的各個(gè)方面都會(huì)遇到一定的困難，包括就業(yè)、婚姻、受教育水平等，他們大部分沒(méi)有固定收入，生活依賴于社區(qū)援助。精神分裂癥患者的預(yù)后與患者經(jīng)濟(jì)狀況，家庭支持度及其他社會(huì)心理因素密切相關(guān)，一項(xiàng)來(lái)自歐洲的調(diào)查顯示：需求在不同的環(huán)境中存在差別，在貧困、失業(yè)和其他社會(huì)問(wèn)題更嚴(yán)重城市生活的患者有著更多的未滿足的需求，其中社會(huì)心理方面的需求是最迫切的，主要包括日?；顒?dòng)、工作和人際關(guān)系等。Narrow等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者因?yàn)椴u感而有相當(dāng)大一部分患者拒絕接受治療，還有一部分患者因害怕藥物副反應(yīng)暴露自己患病的事實(shí)而減藥或停藥，這些因病恥感所導(dǎo)致的治療不配合對(duì)于患者的后續(xù)治療、社會(huì)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高造成了不良影響。

病恥感對(duì)精神分裂癥患者及其照顧者會(huì)造成一定的影響，社會(huì)上對(duì)精神分裂癥患者所持刻板消極態(tài)度認(rèn)為精神患者會(huì)發(fā)生不可預(yù)期的暴力行為且精神患者能力下降難以勝任工作等，這種消極態(tài)度使精神分裂癥患者傾向于認(rèn)定自己是失敗者［21］，這不僅阻礙了他們及時(shí)接受治療與康復(fù)，更妨礙了他們回歸社會(huì)。此外，諸多研究己證實(shí)病恥感會(huì)延伸到患者的家庭成員，使他們產(chǎn)生“連帶病恥感”［22］。精神分裂癥病情反復(fù)發(fā)作且發(fā)作的時(shí)間較長(zhǎng)，一旦治療不當(dāng)還會(huì)使得病情加重，這就使患者的主要照顧者長(zhǎng)期處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài)下，應(yīng)激通常會(huì)使他們產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、緊張、失落等心理困擾，使其在工作、學(xué)習(xí)、生活中易緊張疲勞、易激惹，不同程度地影響到個(gè)體的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。

2.4社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

隨著現(xiàn)代社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精神障礙患者的診治與康復(fù)主要在社區(qū)中進(jìn)行，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為世界上精神障礙患者回歸社會(huì)的主要方法。國(guó)內(nèi)的研究表明，讓精神癥狀穩(wěn)定后的患者到社區(qū)進(jìn)行治療、康復(fù)，明顯減低住院率及致殘率，改善了患者的社會(huì)功能，成效顯著［23］。國(guó)外近年的研究表明，通過(guò)社區(qū)綜合干預(yù)方法營(yíng)造適宜的社區(qū)生存空間，逐步保障其享有和普通社區(qū)公民一樣的責(zé)任和權(quán)利是社會(huì)文明和精神醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步［24］。Dieterich等［25］的研究報(bào)道亦發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化社區(qū)關(guān)愛(ài)的服務(wù)模式對(duì)促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)更加有效，不僅減少了住院率、增加了治療的依從性，也提高了患者社會(huì)功能的恢復(fù)。

2.4.1國(guó)外的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程20世紀(jì)60年代，美國(guó)開(kāi)始推行“精神科非住院化運(yùn)動(dòng)”，主導(dǎo)模式是建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心，由精神科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、精神科護(hù)士及其他輔助人員組成專業(yè)治療隊(duì)伍提供社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。這一模式提供了連續(xù)性、規(guī)范化和專業(yè)性的服務(wù)，改善了由于缺乏有效干預(yù)，患者社區(qū)治療依從性較差的情況，明顯降低了復(fù)發(fā)率，減少了再次住院概率［26］。法國(guó)推行的分區(qū)管理模式以精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心，憑借其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，分片覆蓋到社區(qū)，為社區(qū)精神疾病患者提供全方位的精神服務(wù)。這種模式使?？漆t(yī)院和社區(qū)有機(jī)地聯(lián)成一體，既滿足了社區(qū)對(duì)精神分裂癥患者提供有效治療管理的需要，又提升了?？漆t(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)患者的處置能力［27］。澳大利亞社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是將急性精神疾患治療康復(fù)治療與居住安置服務(wù)相銜接，由急癥住院部、護(hù)理之家、支持性住宅和日間醫(yī)院等各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有機(jī)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)院—社區(qū)—患者的綜合精神衛(wèi)生體系。這一模式具有分工明確、服務(wù)多樣和過(guò)程規(guī)范的特點(diǎn)，明顯提高了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的效率［28］。

2.4.2中國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，中國(guó)在城鄉(xiāng)逐步建立精神病三級(jí)防治網(wǎng)，“七五”規(guī)劃明確提出了發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生保健的方向，“八五”期間在全國(guó)64個(gè)市、縣進(jìn)行精神病防治康復(fù)試點(diǎn)工作，在 “九五”規(guī)劃中試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到200個(gè)市縣。自2009年起，中國(guó)將重性精神疾病患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，普遍開(kāi)展重性精神疾病患者的社區(qū)管理并推出了針對(duì)慢性精神疾病患者的“陽(yáng)光心園計(jì)劃”［29］。

雖然社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)得到了很大的發(fā)展目前仍存在較大的治療缺口 （treatment gap，TG），2004年世界衛(wèi)生組織針對(duì)歐洲人群的一項(xiàng)調(diào)查顯示，生活在社區(qū)范圍的嚴(yán)重精神疾病患者的治療缺口在35.5%和50.3%之間，其中也包括發(fā)達(dá)國(guó)家，這些患者生活在社區(qū)中卻沒(méi)有足夠的治療，使得他們的健康逐步惡化，迫使個(gè)人生活被長(zhǎng)期限制，甚至終生住院。另外由于疾病的特殊性，精神分裂癥患者缺乏自知力和自制力，對(duì)患有的疾病缺乏有效的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)求治的愿望不強(qiáng)，回到社區(qū)后主動(dòng)服藥的自覺(jué)性也較差，易于出現(xiàn)癥狀反復(fù)，甚至發(fā)生肇事、肇禍?zhǔn)录?，?yán)重影響社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的成效。

3　精神分裂癥患者管理中未滿足的需求研究展望

綜上所述，精神分裂癥患者管理中還存在許多未滿足的需求，這對(duì)從事精神衛(wèi)生事業(yè)的管理者和醫(yī)療工作者都是一大挑戰(zhàn)，今后可以研究的方向有：①把精神分裂癥作為一種可識(shí)別進(jìn)展階段的神經(jīng)疾病看待，疾病發(fā)展階段的不同產(chǎn)生不同的醫(yī)療和心理需求，因此應(yīng)依據(jù)臨床分期模式分別對(duì)待。②在精神分裂癥患者的管理中精神衛(wèi)生從業(yè)人員不僅應(yīng)注重患者的精神健康，還要注意患者軀體疾病的識(shí)別，定期檢查評(píng)估藥物治療可能帶來(lái)的軀體影響、通過(guò)個(gè)案管理人員及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疾病情況并促進(jìn)患者接受相應(yīng)軀體疾病的治療、采用協(xié)作的治療模式早期發(fā)現(xiàn)和治療軀體疾病，適時(shí)阻止軀體疾病的進(jìn)展以滿足精神分裂癥患者對(duì)軀體健康的需求。③社會(huì)心理方面的未滿足需求是廣泛的，需要做大量的研究工作發(fā)現(xiàn)滿足的方法。對(duì)于緩解患者病恥感精神衛(wèi)生從業(yè)人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)待精神分裂癥患者的歧視狀況，幫助患者增強(qiáng)應(yīng)對(duì)病恥感的能力，提高患者的自尊心和自我肯定。對(duì)精神分裂癥的照顧者可通過(guò)心理教育、心理咨詢、互助支持、綜合式的家庭干預(yù)的方式緩解他們病恥感所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。④為了規(guī)范精神分裂癥社區(qū)綜合治療管理、降低精神分裂癥患者再次住院風(fēng)險(xiǎn)，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)進(jìn)一步完善社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的配套政策、加大對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生建設(shè)的投入、有針對(duì)性地采取多種方式對(duì)精神衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)、加大精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳力度，營(yíng)造寬容的社區(qū)康復(fù)環(huán)境等來(lái)克服現(xiàn)階段精神分裂癥社區(qū)綜合治療管理工作中存在的種種困難。

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Research progress on unmet needs in the management of schizophrenia

ZHU Minghuan1LU Qinyu1ZHANG Zhanxing2YI Zhenghui1
1.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 201108，China；2.Baoshan Distirct Mental Health Center of Shanghai，Shanghai 201900，China

R749.3

A

1674-4721（2016）08（b）-0053-04

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81171272）；上海市公共衛(wèi)生優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃（GWDTR201227）；上海市精神衛(wèi)生中心院級(jí)課題項(xiàng)目（2014-YJ-04）。

朱明環(huán) （1989.10-），男，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)精神病與精神衛(wèi)生專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：精神分裂癥遺傳學(xué)研究。

易正輝（1971.9-），男，博士，博士生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心臨床八科科主任；研究方向：精神分裂癥及抑郁癥的社區(qū)康復(fù)及遺傳學(xué)研究。