沈 慧 楊 麗 沈 麗

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部，南寧市 530021，E-mail：1148084818@qq.com)

護理經(jīng)驗

Orem自護理論在鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎防治中的應用▲

沈 慧 楊 麗 沈 麗

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部，南寧市 530021，E-mail：1148084818@qq.com)

目的 探討Orem自護理論對鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎防治效果的影響。方法 將100例鼻咽癌放化療患者分為兩組，每組50例，對照組進行放療科常規(guī)口腔護理，觀察組在對照組的基礎上應用基于Orem自護理論的自我護理干預。比較兩組患者自我護理能力、口腔黏膜炎反應程度、口腔黏膜炎疼痛程度。結果 干預后觀察組自我護理能力總分、護理技能、護理責任感、自我概念、知識水平等評分均明顯高于對照組(P<0.05)，口腔黏膜炎反應程度、口腔黏膜炎疼痛程度均明顯低于對照組(P<0.05)。結論 基于Orem自護理論的自我護理干預能有效提高鼻咽癌放化療患者的自我護理能力，減輕口腔黏膜炎疼痛程度，降低口腔黏膜炎發(fā)生。

鼻咽癌；自我護理；口腔黏膜炎

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我國常見的惡性腫瘤之一，放化療是其主要治療手段，放射性口腔黏膜炎是放療中最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。約40%的鼻咽癌癥患者在接受放化療后會出現(xiàn)口腔黏膜炎，而連續(xù)進行頭頸部放療的患者中口腔黏膜炎的發(fā)生率高達90%[3]?；颊咭蛱弁炊绊戇M食甚至導致吞咽困難，重者因營養(yǎng)不良無法繼續(xù)進行放化療，其住院時間及治療費用均延長或增加[4]。自我護理是個體為維護自己生命、健康、生長發(fā)育和幸福所進行的自我照顧行為與活動[5]。本研究將奧瑞姆自護理論(Orem自護理論)應用到鼻咽癌放化療患者日常口腔護理中，觀察其對改善鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月至2016年3月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放療科就診的鼻咽癌放化療患者100例。納入標準：(1)經(jīng)病理確診為鼻咽癌；(2)年齡18～75歲；(3)初次接受放化療治療；(4)口腔內(nèi)環(huán)境良好、無口腔潰瘍，吞咽功能正常，無口腔內(nèi)置管；(5)小學及以上文化程度；(6)知情同意。排除標準：(1)重大疾患和意識障礙者；(2)吞咽功能障礙及張口困難者；(3)嚴重聽力或溝通障礙者；(4)由于自身原因無法完成整個研究者。本研究已獲得廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的通過。將100例患者隨機分為兩組，設一病區(qū)50例患者為對照組，二病區(qū)50例患者為觀察組。觀察組男38例，女12例，年齡(45.94±9.25)歲；鼻咽癌臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例，Ⅳ期8例；病理類型：中分化30例，低分化17例，未分化3例。對照組男36例，女14例，年齡(47.56±9.13)歲；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13例，Ⅳ期10例；病理類型：中分化28例，低分化19例，未分化3例。兩組均采用三維適型調(diào)強放療和同期化療或誘導化療加同期化療方案。兩組患者性別、年齡、病理分型、臨床分期、放化療方法等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組： 按放療科常規(guī)護理，包括入院宣教、常規(guī)用藥指導、遵醫(yī)囑抗感染、常規(guī)漱口、定期檢查口腔黏膜，給予口腔護理。

1.2.2 觀察組：在對照組的干預基礎上加入基于Orem自護理論的自我護理干預。根據(jù)患者自我護理能力和病情采用相應的護理系統(tǒng)進行干預。確定患者存在的問題并制訂相應的自我護理計劃，啟用完全補償性護理系統(tǒng)、部分補償性護理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)對患者進行自我口腔護理干預。(1)完全補償系統(tǒng)：該系統(tǒng)針對的是無自理或自理能力水平低、口腔疼痛劇烈飲水及進食困難的患者。因其飲水少，口腔黏膜干燥明顯，口腔內(nèi)殘留物多，極易導致黏膜受損形成口腔黏膜炎。首次口腔護理由護理人員協(xié)助并指導患者進行，后由護理人員指導家屬協(xié)助患者進行。協(xié)助患者刷牙：患者取坐位或半臥位，將治療巾墊于頜下，先用溫水漱口，用牙刷沿牙齒的縱向外面、內(nèi)面、咬合面進行刷牙，再用清水漱口。密切觀察患者口腔黏膜變化情況，針對其口腔問題選擇合適的漱口液，反復漱口2～3次以消除齒縫間的食物殘渣，直至口內(nèi)清潔。指導患者多飲水，飲水量達2 500 ml/d以上，以改善口腔內(nèi)環(huán)境。每天按時與患者交談，消除其緊張恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)部分補償性護理系統(tǒng)： 該系統(tǒng)針對有一定自理能力的患者。通過給予患者及家屬支持、指導，協(xié)助其進行日常護理措施，促進患者及家屬盡快掌握口腔護理技能。根據(jù)患者病情，與患者及家屬制訂口腔護理計劃，指導并督促患者進行自我口腔護理；指導患者選擇合適的含漱液漱口，6次/d，3 min/次；監(jiān)督患者每個月更換新牙刷，每次刷牙至少3 min，保持口腔清潔；指導其少食或不食辛辣刺激性食物，多飲水，每日飲水量在2 500 ml以上，多食含水量高、易消化食物，如綠豆湯、冬瓜湯、西瓜、雪梨等；可用中藥，如菊花、金銀花、洋參片等泡水飲用；協(xié)助患者咀嚼與吞咽。每天觀察患者口腔黏膜變化，如發(fā)生口腔潰瘍，進食困難等情況應報告醫(yī)護人員及時處理。當患者自理能力不足時，由責任護士來實施口腔護理，以保證口腔護理效果。多與患者交流，建立良好的護患關系，調(diào)動患者及家屬的主觀能動性。于放療末期進行評定。(3)支持-教育系統(tǒng)：該系統(tǒng)針對自理能力水平較高的患者，屬于輕度依賴型。護理人員對患者進行系統(tǒng)化的口腔護理指導，使其重視口腔護理并認識到做好口腔護理、保持口腔清潔對預防口腔黏膜炎有重要意義。指導患者選擇軟毛牙刷和含氟牙膏，于用餐及嘔吐后及時漱口，保持口腔清潔；教會患者進行顳頜關節(jié)功能鍛煉方法，防止張口困難；告知患者科學合理的飲食，多食高蛋白、高維生素、低脂易消化食物，如蛋類、乳類、瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮蔬菜、水果等，忌油膩、辛辣等刺激性食品，戒煙戒酒?；颊叱霈F(xiàn)口咽疼痛影響進食時，遵醫(yī)囑給予含利多卡因的含漱水含漱，以減輕疼痛?？蓪⑿迈r蔬果榨汁后飲用，將肉松或魚、肉等切碎放入粥或面片中食用，以保證足夠營養(yǎng)，促進機體恢復。向患者介紹放療不良反應及口腔潰瘍發(fā)生的原因，使其避免在口腔發(fā)生不適時出現(xiàn)焦慮情緒。當其口腔出現(xiàn)紅斑、潰瘍、疼痛及進食困難等癥狀時，及時告知醫(yī)護人員。囑其平時養(yǎng)成良好的生活習慣，調(diào)整好心態(tài)，勞逸結合，積極鍛煉身體，提高身體免疫能力。

1.3 評價指標 (1)自我護理能力評價：放療前和放療結束后采用自我護理能力量表[6]調(diào)查患者的自我護理能力。該量表包括43 個條目，從自我概念、自護責任感、自我護理技能、健康知識水平4個維度評估患者的自我護理能力。量表的每個條目得分是0～4 分，其中有11 條為反向得分，總分為172 分。總分>66%為高水平，33%～66%為中等水平，<33%為低水平，得分越高，說明患者的自我護理能力水平越高。信效度檢測結果顯示內(nèi)容效度1.0，α信度系數(shù)0.87，該量表具有較高的信效度[7]。(2) 口腔黏膜炎反應程度分級： 根據(jù)美國的急性放射損傷分級標準，將口腔黏膜炎分為5級[8]：0級：無變化；Ⅰ級：充血伴有輕度疼痛，不影響進食；Ⅱ級：片狀黏膜炎，有炎性分泌物或有中度疼痛，進半流質飲食；Ⅲ級： 融合的纖維性黏膜炎可伴重度疼痛，只能進流食；Ⅳ級：潰瘍出血，伴有壞死，疼痛劇烈，無法進食。(3) 口腔黏膜炎疼痛程度分級： 采用國際上通用的數(shù)字分級法(Numeric Rating Scal，NRS)量表[9]對患者進行疼痛評估。將一條直線平均分成10 等份，在每個等份點上用數(shù)字0～10 表示疼痛程度：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。通過詢問患者，讓患者標出最能代表自己疼痛的數(shù)字即能反應其的疼痛程度。于放療末期進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(x±s)表示，采用獨立樣本的t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組自我護理能力評分比較 干預前，兩組患者自我護理能力總分、護理技能、護理責任感、自我概念、知識水平等評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后觀察組自我護理能力總分、護理技能、護理責任感、自我概念、知識水平等評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組自我護理能力評分比較(x±s)

2.2 兩組放射性口腔黏膜炎反應程度比較 放療末期觀察組口腔黏膜炎反應程度顯著低于對照組(Z=3.493，P<0.001)，見表2。

表2 兩組放射性口腔黏膜炎反應程度比較[n(%)]

2.3 兩組口腔黏膜炎疼痛程度比較 觀察組口腔黏膜炎疼痛程度明顯低于對照組(Z=4.674，P<0.001)，見表3。

表3 兩組放射性口腔黏膜炎疼痛程度比較[n(%)]

3 討 論

鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，鼻咽復雜的解剖結構和發(fā)病位置特殊性使放化療成為其最主要治療手段。放療在有效殺滅癌細胞的同時對人體正常組織也有一定的破壞，其最常見的不良反應是放射性口腔黏膜炎，一般在放療2～3周后出現(xiàn)，并隨著放射治療劑量的增加而加重[10]?；颊叱霈F(xiàn)口咽疼痛，進食困難等癥狀，甚至因為代謝紊亂，感染等現(xiàn)象而造成治療被迫中斷，導致患者的住院時間延長，治療費用增加?？谇火つぱ撞粌H由放射線對口腔黏膜上皮細胞的直接損傷所引發(fā)，而且患者身心不適導致進食、進水減少及不良的口腔衛(wèi)生習慣、不正確的刷牙和含漱方式等行為可加重口腔黏膜損傷。因此，尋找有效的自我護理方法，提高口腔黏膜的防御功能，對減少或減緩口腔黏膜炎的發(fā)生及其嚴重程度至關重要。

Orem自護理論是1971年由美國Dorothea Orem提出的，自我護理旨在減輕患者對他人的依賴性，讓患者認識到護士的工作只能幫助其康復痊愈，不能完全替代其自我護理的工作[11]。本研究表明干預前兩組自我護理能力、自我護理技能、自我護理責任感、自我概念、健康知識水平等評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后觀察組自我護理能力及其四個維度的評分均高于對照組(P<0.05)，說明干預后患者的自我護理能力明顯提高，考慮實施自我護理能力干預后，患者得到了更多鍛煉機會，改善了心理狀態(tài)，護理技能和知識更加全面系統(tǒng)。并且干預后觀察組口腔黏膜炎反應程度和疼痛程度均低于對照組(P<0.05)，說明自我護理能力干預能有效降低口腔黏膜炎的反應程度和疼痛程度。其原因可能是患者自我護理能力提高激發(fā)了其主觀能動性，使其認識到口腔護理的必要性，從而自覺、有效地進行口腔護理與功能鍛煉，降低口腔黏膜炎的反應程度和疼痛程度。

綜上所述，基于Orem自護理論的自我護理干預能有效幫助患者掌握口腔自護的知識和技能，提高患者的自我護理能力，降低口腔黏膜炎反應程度，減輕疼痛程度。

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廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術研究與開發(fā)課題立項(S201413-02)

沈慧(1989～)，女，在讀碩士研究生，護師，研究方向：腫瘤護理、護理科研。

R 781.5

A

0253-4304(2016)12-1784-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.45

2016-06-12

2016-08-19)