肖龍明 楊巧智 陳建發(fā) 陳 壯 陳 威

(廣西玉林市中醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000，E-mail：1046674856 @qq.com)

臨床創(chuàng)新

等離子前列腺電切術與前列腺剜除術后尿道創(chuàng)面修復比較

肖龍明 楊巧智 陳建發(fā) 陳 壯 陳 威

(廣西玉林市中醫(yī)院泌尿外科，玉林市 537000，E-mail：1046674856 @qq.com)

目的 比較等離子前列腺電切術與前列腺剜除術后尿道創(chuàng)面修復效果。方法 良性前列腺增生患者30例，隨機分為等離子前列腺電切組(電切組)和前列腺剜除術組(剜除組)，每組15例，術后1個月、3個月、12個月行膀胱鏡檢查觀察前列腺部尿道創(chuàng)面愈合情況，取組織活檢行HE染色及免疫組化檢測PSA、CK34、P63和尿路斑塊蛋白(UPs)，比較兩組患者術后創(chuàng)面尿路上皮修復情況。結果 HE染色結果顯示，電切組術后1個月尿道上皮修復，剜除組術后12個月未見明顯尿路上皮化生出現。免疫組化染色結果顯示，術后12個月電切組CK34、P63、UPs及PSA呈中度陽性或強陽性染色，而剜除組CK34、P63、UPs及PSA呈陰性或弱陽性染色。結論 等離子前列腺電切術后尿道創(chuàng)面修復效果優(yōu)于前列腺剜除術。

前列腺增生；等離子前列腺電切術；經尿道前列腺剜除術；尿路上皮；創(chuàng)面修復

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見病，約占我國泌尿外科住院患者總數的30%[1]。經尿道前列腺電切術是治療前列腺增生的“金標準”，但近年來出現的經尿道前列腺剜除術具有手術出血少、無前列腺組織殘留、術后復發(fā)率極低等優(yōu)勢，被認為是治療BPH新的“金標準”[2-3]。前列腺術后患者，手術創(chuàng)面失去上皮覆蓋，并與尿液長期接觸，所以有的患者出現尿頻、尿急、尿痛和排尿不適，也易出現出血、尿路感染、尿道狹窄等并發(fā)癥[4-5]。有關前列腺切除術后尿道修復過程的研究報告，國內尚不多見，國外有研究認為前列腺的相關細胞參與了尿道修復過程[6]。本文比較等離子前列腺電切術與前列腺剜除術后尿道創(chuàng)面修復過程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年12月至2015年12月在我院診治的BPH患者30例，均經直腸指檢、超聲、前列腺特異性抗原(prostate speific antigen，PSA)、盆腔MRI等確診。均有手術指征，無絕對手術禁忌證；排除前列腺癌。30例患者按隨機數字表法分為經尿道前列腺電切組(電切組)和前列腺剜除組(剜除組)，每組15例，兩組患者年齡、體重指數(body mass index，BMI)、前列腺體積、合并基礎病方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 電切組按常規(guī)方法行經尿道前列腺電切術，剜除組按常規(guī)方法行前列腺剜除術。兩組患者于術后1個月、3個月、12個月返院行局麻下膀胱鏡檢查，觀察前列腺創(chuàng)面修復情況；用活檢鉗取創(chuàng)面組織行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色及免疫組化染色，觀察尿道再上皮化過程。

1.2.1 石蠟切片制備： 活檢鉗取下的組織用10%甲醛固定，70%～100%乙醇梯度脫水，25%～90%二甲苯透明，石蠟包埋，切成4 μm厚切片后貼片、烘片與脫蠟，制成石蠟切片。

1.2.2 HE染色： 石蠟切片經二甲苯脫蠟，80%～100%梯度乙醇浸泡，流水沖洗1 min后蘇木素染色5～15 min，流水沖洗，伊紅染色5～7 min，70%～100%梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。

1.2.3 免疫組織化學染色： 對石蠟切片行PSA、細胞角蛋白(cytokeratin，CK)34、P63和尿路斑塊蛋白(uroplakins，UPs)染色，染色步驟參照試劑盒操作說明書，PSA、CK34、P63、UPs的一抗?jié)舛确謩e為1 ∶200、1 ∶400、1 ∶200和1 ∶100。由我院同一名高年資病理科醫(yī)師對免疫組化結果進行半定量分析：(1)染色強度：無著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分；(2)陽性細胞百分比計數：計算5個隨機視野(400×)下陽性細胞百分比：≤5%為0分，6%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。染色強度與陽性細胞百分比得分的乘積：0分為陰性，1～4分為弱陽性(+)，5～8分為中度陽性(++)，9～12分為強陽性(+++)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 尿道鏡檢及HE染色結果 (1)電切組：術后1個月，膀胱鏡下尿道創(chuàng)面上皮缺損，HE染色顯微鏡下可見少許壞死組織附在創(chuàng)面上，以炎性細胞為主(中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞)，可見散發(fā)島狀上皮細胞；術后3個月，創(chuàng)面裸區(qū)炎性細胞減少，新生上皮細胞呈島狀及薄層線性分布；術后12個月，新生上皮細胞逐漸連成片狀，覆蓋整個創(chuàng)面，上皮較前增厚。見圖1。(2)剜除組：術后1～3個月，尿道創(chuàng)面新生上皮細胞較少，可見裸區(qū)肉芽樣結締組織生成；術后12個月，創(chuàng)面結締組織較前增厚，尿道表面較前平整，但裸區(qū)中部無明顯新生上皮細胞。見圖2。

2.2 免疫組化結果 (1)電切組：術后1個月，P63、CK34及UPs呈弱陽性表達，陽性細胞呈島狀分布于創(chuàng)面表層，PSA呈中度陽性表達，主要分布于創(chuàng)面下方；術后3個月，P63、CK34及UPs呈中度陽性表達，陽性細胞呈線性覆蓋創(chuàng)面，厚度較薄，PSA呈中度陽性表達，主要分布于創(chuàng)面下方；術后12個月，P63、CK34及UPs呈中度陽性及強陽性表達，陽性細胞覆蓋創(chuàng)面，厚度較前增厚，PSA呈中度陽性及強陽性表達，主要分布于創(chuàng)面下方見圖1、圖2。(2)剜除組：術后1個月、3個月，P63、CK34、UPs及PSA未見明顯陽性表達，術后12個月P63、CK34、UPs呈弱陽性及中度陽性表達，UPs陽性細胞呈點狀及島狀分布于創(chuàng)面，PSA呈弱陽性表達。

圖1 剜除組術后創(chuàng)面病理(HE染色，×400)

A：術后1個月尿道創(chuàng)面壞死組織下平滑肌間炎細胞浸潤，小血管增生；B：術后3個月前列腺部尿道創(chuàng)面壞死組織下少許前列腺上皮輕度增生；C：術后12個月尿道創(chuàng)面正常尿路上皮的細胞P63低表達。

圖2 電切組術后創(chuàng)面病理(HE染色，×400)

A：術后1個月前列腺部尿道創(chuàng)面壞死組織下顯著增生上皮團伴鱗狀化生；B：術后3個月再生上皮與創(chuàng)緣下前列腺增生細胞相延續(xù)；C：術后12個月尿道創(chuàng)面增生細胞與再生上皮細胞P63高表達。

3 討 論

前列腺術后創(chuàng)面的尿路上皮的修復過程分為炎癥反應期、組織成形期及基質重建期，這3個階段在時間和空間上相互重疊，而尿道創(chuàng)面的尿路上皮再上皮化可貫穿以上3個階段[7]。本研究HE染色結果顯示，電切組術后1個月創(chuàng)面可見島狀新生上皮細胞生長，術后3個月，新生的尿路上皮覆蓋整個尿道創(chuàng)面，但新生上皮尚單薄，缺乏極性；術后12個月，新生上皮厚度增厚，均勻，細胞極性明顯，上皮細胞形態(tài)正常。而剜除組前列腺部尿路上皮的修復過程明顯缺失以上3個階段，表明剜除組手術創(chuàng)面尿道上皮修復效果較電切組差。

UPs是尿路上皮的特異性標志物，覆蓋大約80%的尿路上皮內腔的表面，UPs陽性提示尿路上皮分化。前列腺基底細胞特異性表達CK34和P63，不分泌PSA，而前列腺分泌細胞合成并分泌PSA，但不表達CK34及P63。通過CK34、P63和PSA的免疫組化染色可區(qū)分前列腺基底細胞和分泌細胞[8]。關于尿路上皮修復的機制，Orihuela等[6]研究結果顯示修復前列腺部尿道的尿路上皮可能源于創(chuàng)面下殘余的前列腺腺泡和導管上皮。江軍等[9]研究認為前列腺基底細胞有很強的增殖能力，亦具有向腺上皮、移行上皮分化的能力。曹穎等[8]研究結果提示前列腺基底細胞可能是創(chuàng)面再上皮化的主要細胞，證實術后殘余的前列腺組織細胞是前列腺創(chuàng)面再上皮化的主要來源細胞，膀胱頸切緣尿路上皮細胞的爬行并非前列腺切除后尿道創(chuàng)面再上皮化的主要來源。本研究結果顯示，電切組術后創(chuàng)面組織PSA染色呈中度陽性及強陽性表達，表明術后存在前列腺組織殘留，術后殘余的前列腺組織中接近創(chuàng)面的腺狀細胞及新生細胞均表達UPs，創(chuàng)面的新生細胞呈島狀分布，隨著上皮的進一步修復，新生的尿路上皮細胞層逐漸增厚，表達尿斑蛋白的細胞總位于最接近尿道內面的細胞層；而剜除組術后1～3個月創(chuàng)面組織PSA染色呈陰性，同時CK34、P63及UPs染色也呈陰性，表明術后3個月創(chuàng)面仍沒有明顯尿路上皮修復，據此推測新生的尿路上皮可能來源于殘余的前列腺組織細胞。

雖然經尿道前列腺剜除術在電切的基礎上強調了在前列腺包膜層面完整清除前列腺以達到更好止血，更少的復發(fā)率[10-11]，但研究表明前列腺切緣上皮細胞的延伸生長并非術后前列腺部尿道的再上皮化主要來源，創(chuàng)面再上皮化修復的重要細胞是殘余的前列腺組織細胞。因此保留前列腺組織相對較多的等離子前列腺電切術比前列腺組織基本去除僅剩余包膜的前列腺剜除術尿道創(chuàng)面修復過程要快，術后出現尿道刺激癥狀持續(xù)時間相對要短。從術后尿道創(chuàng)面修復的角度來看，不完全切除前列腺組織的等離子前列腺電切術要優(yōu)于包膜水平完整剝除前列腺的前列腺剜除術，前列腺剜除術尚不能替代等離子前列腺電切術成為微創(chuàng)治療前列腺增生的“金標準”。

[1] 吳桂強,劉成倍,徐 偉.經尿道汽化電切術和開放性手術治療重度良性前列腺增生的療效比較[J].廣西醫(yī)學,2013,35(12):1 635-1 638.

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[3] 劉春曉.傳統經尿道前列腺電切術不應再是前列腺增生腔內治療的金標準[J].現代泌尿外科雜志,2012,17(3):298-299.

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肖龍明(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿微創(chuàng)。

R 697.3

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0253-4304(2016)09-1301-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.33

2016-03-17

2016-06-13)