鄒寶林 黃燕林 黃 柳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，南寧市 530021，E-mail：156478804@qq.com)

護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)中青年持續(xù)非臥床腹膜透析患者疾病不確定感及內(nèi)心希望水平的影響▲

鄒寶林 黃燕林 黃 柳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，南寧市 530021，E-mail：156478804@qq.com)

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)中青年持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者疾病不確定感及希望水平的影響。方法 將76例病情穩(wěn)定的中青年CAPD患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各38例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行每周1次共12周的認(rèn)知行為干預(yù)。于干預(yù)前、干預(yù)第12周采用Mishel疾病不確定感量表(MUIS-A)和Herth 希望指數(shù)(HHI)量表，對(duì)兩組患者的疾病不確定感和內(nèi)心希望水平進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 共73例患者(干預(yù)組37例、對(duì)照組36例)完成研究。干預(yù)前兩組MUIS-A得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組患者M(jìn)UIS-A得分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后對(duì)照組患者M(jìn)UIS-A得分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)前兩組患者HHI總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組患者HHI總分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后對(duì)照組患者HHI總分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)能降低中青年CAPD患者疾病不確定感、提高內(nèi)心希望水平。

腹膜透析；持續(xù)非臥床；認(rèn)知行為干預(yù)；疾病不確定感；希望水平；中年人；青年

持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)具有操作簡(jiǎn)單、透析費(fèi)用低、保護(hù)殘余腎功能、安全、省力、可居家自行透析等優(yōu)點(diǎn)，已成為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者常用的腎臟替代治療方法。然而，CAPD畢竟是有創(chuàng)傷性的終身治療，患者面對(duì)突如其來的疾病診斷，不可逆的腎功能下降，治療相關(guān)的并發(fā)癥以及工作、生活等多方面的壓力，極易產(chǎn)生心理健康問題。認(rèn)知行為治療是一種針對(duì)情感缺陷、情緒失調(diào)、不當(dāng)行為等進(jìn)行干預(yù)的一種心理干預(yù)手段，其主要通過目標(biāo)設(shè)定、系統(tǒng)的行為和心理干預(yù)等過程，使患者發(fā)生認(rèn)知和行為的改變，從而更積極地認(rèn)識(shí)疾病，戰(zhàn)勝疾病帶來的痛苦[1]。認(rèn)知行為治療在多項(xiàng)臨床應(yīng)用研究中取得了良好效果[2-4]。本文探討認(rèn)知行為治療對(duì)中青年CAPD患者疾病不確定感及內(nèi)心希望水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月至2015年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CAPD患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)臨床診斷為終末期腎臟病(腎臟病第5期，腎小球?yàn)V過率小于15 ml/min)；(2)年齡18～59周歲；(3)接受腹膜透析時(shí)間≥3個(gè)月，且納入研究時(shí)仍在持續(xù)治療中，無相關(guān)并發(fā)癥；(4)文化程度為小學(xué)及以上，能進(jìn)行語言交流；(5)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受了腎臟移植或改為其他透析方式的患者；(2)伴有急性病、傳染病、嚴(yán)重的心理或認(rèn)知紊亂、生活不能自理的患者。

根據(jù)住院號(hào)奇偶數(shù)將76例患者分為兩組，住院號(hào)為奇數(shù)者納入干預(yù)組(38例)，住院號(hào)為偶數(shù)者納入對(duì)照組(38例)。在研究過程中共有3名研究對(duì)象脫落，其中干預(yù)組1例，對(duì)照組2例。實(shí)際共73例患者完成研究，其中干預(yù)組37例，年齡18～59(46.96±11.48)歲，透析時(shí)間3～115(42.65±21.62)個(gè)月；對(duì)照組36例，年齡21～59(46.64±12.47)歲，透析時(shí)間3～120(46.15±33.70)個(gè)月。兩組性別、年齡、民族、婚姻、學(xué)歷、職業(yè)、個(gè)人平均月收入、費(fèi)用支付、病因診斷、透析時(shí)間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較(n，%)

注： *醫(yī)保包括城市職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)及其他。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：接受腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、安全護(hù)理、腹膜透析管道護(hù)理、腹膜透析常見問題及處理方法等。

1.2.2 干預(yù)組：除接受腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理外，還進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)包括訪談及輔助資料。1.2.2.1 訪談：干預(yù)組患者入組后24 h內(nèi)即開始接受訪談，住院期間研究者與患者進(jìn)行1次/周，20～30 min/次的個(gè)體化面對(duì)面訪談；院外治療期間通過隨訪面談、通訊軟件(QQ、微信、飛信)或電話進(jìn)行訪談交流；總共持續(xù)12周。本研究的訪談方案分為3個(gè)階段進(jìn)行。(1)入院時(shí)：以真誠(chéng)的態(tài)度與患者相互熟悉，建立良好護(hù)患關(guān)系，采用蘇格拉底式提問評(píng)估患者認(rèn)知情況，如“是什么事件讓您生氣了？” “您生氣時(shí)是怎樣的想法？”等開放性的提問。幫助患者找出情緒和行為上存在的問題，幫助其認(rèn)識(shí)到是自身信念引起了情緒和行為的后果，不合理的信念會(huì)對(duì)其疾病康復(fù)和生活質(zhì)量造成不利影響，自身須對(duì)不良情緒和行為承擔(dān)責(zé)任。與患者共同制定解決方案，促進(jìn)患者自身對(duì)不理性思維的覺察。(2)住院期間：采用正確歸因等干預(yù)技術(shù)幫助患者認(rèn)識(shí)到不合理信念的片面性和不現(xiàn)實(shí)性，分清合理信念和不合理信念，逐漸修正和放棄不合理信念，并采用積極賦義、軟化癥狀等方法引入新的觀點(diǎn)和做法，使合理信念代替不合理信念，幫助患者學(xué)會(huì)多角度看待問題。如：患者因懷疑自己發(fā)生腹膜炎而產(chǎn)生恐慌、預(yù)感性悲哀，向患者解釋腹膜炎的癥狀為透出液混濁、腹痛、發(fā)熱，若發(fā)生其中任何一種癥狀都要立即聯(lián)系腹膜透析中心，并保留那袋混濁的透析液到醫(yī)院化驗(yàn)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查、化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理；讓患者明白通過使用抗生素，大多數(shù)腹膜炎可很快治愈，使患者不過分擔(dān)憂，保持良好心態(tài)。(3)院外治療期間：通過隨訪面談、通訊軟件或電話進(jìn)行訪談交流，分析患者是否還存在與誘發(fā)事件無關(guān)的不合理信念，定期評(píng)估、鞏固干預(yù)效果，使其學(xué)習(xí)并逐漸學(xué)會(huì)與不合理信念辯論，養(yǎng)成用理性思維進(jìn)行思考的習(xí)慣。

1.2.2.2 提供輔助學(xué)習(xí)資料：為患者提供輔助學(xué)習(xí)資料，包括《腎病患者常見疑問解答手冊(cè)》(紙質(zhì)版及電子版)，勵(lì)志微電影等。資料內(nèi)容來自專業(yè)期刊和書籍，并經(jīng)專家指導(dǎo)和審核。(1)《腎病患者常見疑問解答手冊(cè)》：收納了尿毒癥腹膜透析患者常見疑問，從疾病、飲食、心理、運(yùn)動(dòng)等多方面幫助患者認(rèn)識(shí)、分析問題，提供解決問題參考策略。手冊(cè)圖文并茂、通俗易懂；該手冊(cè)末尾附有放松訓(xùn)練方法、常見食物含水量表、食物營(yíng)養(yǎng)成分一覽表、四季常見食譜等，供患者參考。(2)勵(lì)志微電影：讓患者于住院期間觀看勵(lì)志微電影，電影記錄了腹膜透析患者樂觀積極面對(duì)生活的事跡，為患者樹立榜樣，使患者更容易接受自我、肯定自我。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)第12周(干預(yù)后)評(píng)定患者疾病不確定感和希望水平。

1.3.1 疾病不確定感：采用中文版疾病不確定感量表[6](Mishel′s Uncertainty in Illness Scale-Adult，MUIS-A)進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表共25個(gè)條目，總分25～125分。得分為25～58分、59～91分、92～125分分別表示低、中、高程度的疾病不確定感。史小艷[7]報(bào)告將MUIS-A應(yīng)用于ESRD患者的整體內(nèi)部一致性系數(shù)為0.85，具有較好的信度。

1.3.2 Herth希望指數(shù)： Herth希望指數(shù)(Herth Hope Index，HHI)量表( 簡(jiǎn)縮版 )[8]由Herth設(shè)計(jì)，后由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院教授趙海平老師于1999年引入我國(guó)。該量表包括對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度(T)，采取積極的行動(dòng)(P)，與他人保持親密的關(guān)系(I) 3 個(gè)因子，共 12 個(gè)條目，每個(gè)條目 4 級(jí)評(píng)分，1～4分分別表示非常反對(duì)、反對(duì)、同意、非常同意；總評(píng)分12～48分，分?jǐn)?shù)越高說明希望水平越高[9]，12～23分為低水平，24～35分為中等水平，36～48分為高水平。

1.4 倫理原則 本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及備案。調(diào)查前告知患者研究目的、內(nèi)容，保護(hù)患者的個(gè)人隱私，患者同意即簽署知情同意書。對(duì)照組患者在研究結(jié)束后獲得與干預(yù)組同樣的輔助學(xué)習(xí)資料一套。

1.5 資料收集與質(zhì)量控制 (1)研究者學(xué)習(xí)了認(rèn)知行為治療的理論知識(shí)并進(jìn)行了臨床實(shí)踐；(2)研究前對(duì)18例尿毒癥腹膜透析患者進(jìn)行了4周的預(yù)實(shí)驗(yàn)，并對(duì)研究方法和干預(yù)資料內(nèi)容進(jìn)行了修改和調(diào)整；(3)調(diào)查時(shí)研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明問卷填寫要求，并采用患者敘述，研究者記錄的方式進(jìn)行收集；(4)定期評(píng)估干預(yù)效果，以便對(duì)個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整；(5)采用雙人錄入法錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MUIS-A得分比較 干預(yù)前兩組MUIS-A得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組患者M(jìn)UIS-A得分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組干預(yù)后(P<0.05)；干預(yù)后對(duì)照組患者M(jìn)UIS-A得分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MUIS-A得分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者HHI評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者HHI總分、對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系等評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組患者HHI總分、對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系等評(píng)分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且明顯高于對(duì)照組干預(yù)后(P<0.05)；干預(yù)后對(duì)照組患者HHI總分、對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系等評(píng)分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者HHI評(píng)分比較(x±s，分)

續(xù)表3

3 討 論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)中青年CAPD患者疾病不確定感的影響 疾病不確定感是指?jìng)€(gè)體對(duì)疾病相關(guān)的事件無法給予確定的價(jià)值[10]。腹膜透析患者受到疾病預(yù)后、透析相關(guān)并發(fā)癥等諸多問題的困擾，容易產(chǎn)生及加重疾病不確定感。在本研究中，干預(yù)前干預(yù)組、對(duì)照組患者的MUIS-A得分分別為(73.95±6.03)分、(74.30±7.46)分，均處于中等水平；干預(yù)前兩組MUIS-A得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組患者M(jìn)UIS-A得分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組干預(yù)后(P<0.05)。本研究結(jié)果提示認(rèn)知行為干預(yù)能有效降低CAPD患者的疾病不確定感，與樊少磊等[11]的研究結(jié)果相符。樊少磊等[11]報(bào)告認(rèn)知行為治療能降低疾病不確定感，經(jīng)3個(gè)月認(rèn)知行為治療干預(yù)后MUIS-A得分明顯降低，但仍然處于中等水平。但本研究干預(yù)組經(jīng)12周認(rèn)知行為干預(yù)后不僅MUIS-A得分明顯降低，且疾病不確定感降至低水平。本研究制定了針對(duì)中青年CAPD患者的認(rèn)知行為干預(yù)模式，在住院期間采用訪談干預(yù)，針對(duì)引起疾病不確定感的相關(guān)事件及問題，與患者共同制定個(gè)性化解決方案，院外治療期間通過網(wǎng)絡(luò)支持進(jìn)行干預(yù)，并結(jié)合CAPD患者隨訪周期進(jìn)行隨訪面談，結(jié)果顯示干預(yù)效果良好。微信和QQ等軟件在中青年患者群體中使用廣泛，適合推廣和應(yīng)用；網(wǎng)絡(luò)支持干預(yù)通過便捷的網(wǎng)絡(luò)交流工具以滿足中青年患者在院外對(duì)疾病、治療相關(guān)知識(shí)的需求、傾訴的需求；隨訪面談為評(píng)估患者對(duì)干預(yù)內(nèi)容的掌握程度、及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案提供了條件，有利于保證研究的干預(yù)效果。提示，網(wǎng)絡(luò)支持與隨訪面談相結(jié)合干預(yù)更為高效，這也為醫(yī)護(hù)人員針對(duì)中青年這個(gè)群體的認(rèn)知行為治療干預(yù)模式提供了參考。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)中青年CAPD患者內(nèi)心希望水平的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前干預(yù)組組、對(duì)照組患者HHI總分分別為(21.70±1.32)分、(21.98±1.63)分，說明中青年CAPD患者的希望水平處于中等?！跋Ｍ笔巧膭?dòng)力，是患者應(yīng)對(duì)疾病和困難的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者HHI總分、對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取的積極行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系等評(píng)分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且明顯高于對(duì)照組干預(yù)后(P<0.05)。這說明認(rèn)知行為干預(yù)能提高中青年CAPD患者內(nèi)心希望水平，增加患者面對(duì)疾病的信心，對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來都充滿希望。由于腹膜透析治療需要長(zhǎng)期支出相關(guān)費(fèi)用，對(duì)工作和生活都有一定的影響。中青年作為家庭和社會(huì)的主力軍，長(zhǎng)期藥物和CAPD治療的打擊會(huì)使其易產(chǎn)生消極、抑郁等心理反應(yīng)，這些都對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生影響，因此在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)注意患者的內(nèi)心希望水平，了解患者的身心狀態(tài)，緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，有針對(duì)性的個(gè)性化的幫助中青年患者樹立戰(zhàn)勝疾病和困難的信心。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能有效降低中青年CAPD患者疾病不確定感及提升患者的內(nèi)心希望水平，有效地改善患者的身心狀況，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中值得進(jìn)一步改進(jìn)和推廣。

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廣西壯族自治區(qū)教育廳高?？蒲许?xiàng)目(YB2014087)

鄒寶林(1982～)，女，在讀碩士研究生，主管護(hù)師，研究方向：心內(nèi)科護(hù)理。

黃燕林(1965～)，女，碩士，主任護(hù)師，研究方向：腎內(nèi)科護(hù)理管理，E-mail：154320831@qq.com。

R 459.51

A

0253-4304(2016)06-0884-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.41

2016-02-21

2016-04-21)