劉萬(wàn)祥 陳遠(yuǎn)明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科1區(qū)，南寧市 530011，E-mail：Liuwanxiang@163.com)

臨床創(chuàng)新

椎間孔鏡技術(shù)摘除重度脫出髓核10例報(bào)告

劉萬(wàn)祥 陳遠(yuǎn)明 黃民鋒 周先明 陳 鋒 黃保華 溫永福 陳 科

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科1區(qū)，南寧市 530011，E-mail：Liuwanxiang@163.com)

目的 探討椎間孔鏡技術(shù)治療重度脫出型腰椎間盤突出癥的難點(diǎn)及處理方法。方法 10例重度脫出型腰椎間盤突出癥患者，采用非常規(guī)T氏靶向技術(shù)摘除脫出游離髓核，根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間2～3 h，療效優(yōu)6例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率80%。療效為良的2例中，有1例術(shù)后腰椎MRI提示未摘除完全。1例療效差，復(fù)查的腰椎CT提示未完全摘除，后行顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除治療。結(jié)論 重度脫出型腰椎間盤突出癥的椎間孔鏡手術(shù)治療仍是挑戰(zhàn)，在熟練掌握基本穿刺技術(shù)的前提下，可根據(jù)患者的情況采用“私人定制”式的靶點(diǎn)技術(shù)。

椎間盤脫出；腰椎；椎間孔鏡

Thomas Hoogland 教授于2002年在德國(guó)脊柱外科學(xué)會(huì)上提出了在Yeung脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的Thomas Hoogland脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Thomas Hoogland endoscopic spine system，Thessys)技術(shù)，該技術(shù)得到廣泛認(rèn)同。在周躍教授的倡導(dǎo)下，經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，Tessys)技術(shù)在我國(guó)漸趨成熟[1]。目前認(rèn)為幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥都可以應(yīng)用該技術(shù)[2-7]。但重度脫出型腰椎間盤突出癥依舊是該領(lǐng)域的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。我科對(duì)10例重度脫出型腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年7月至2015年11月我院收治重度脫出型腰椎間盤突出癥患者10例，其中男8例，女2例。年齡32～72歲，平均年齡49.3歲。按照Lee分類法：脫出超過上位椎弓根下緣以下3 mm平面定義為重度頭端脫出，脫出超過下位椎弓根中部為重度尾端脫出[8]。其中，6例為尾端脫出，4例為頭端脫出。腰3/4椎間盤1例(影像學(xué)檢查見圖1-a，1-b，1-c)，腰4/5椎間盤7例，腰5骶1椎間盤2例。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同組醫(yī)生操作，采用設(shè)備為德國(guó)進(jìn)口Joimax脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。9例均采用經(jīng)椎間孔入路。1例為腰5骶1節(jié)段的病例采用經(jīng)椎板間入路。

1.2.1 椎間孔入路手術(shù)：以腰3/4經(jīng)椎間孔入路手術(shù)為例，患者取俯臥位，胸部及腰兩側(cè)墊枕。定位腰3/4椎間隙，取旁開距離10 cm。皮膚、筋膜層、關(guān)節(jié)突及后縱韌帶以0.5%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)髓核脫出的部位、椎間孔的大小形態(tài)進(jìn)一步確定穿刺靶點(diǎn)。該患者穿刺靶點(diǎn)為：前后位透視位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視位于椎弓根下緣(如圖2-a、2-b所示)。穿刺過程中注意患者疼痛表現(xiàn)，避免損傷腰3出口根。 鏡下操作，用亞甲藍(lán)進(jìn)行染色后用電刀頭小心仔細(xì)分離，進(jìn)一步顯露確認(rèn)鏡下解剖關(guān)系，找出脫出游離的髓核組織(如圖2-c、2-d所示)，運(yùn)用“垂釣”技術(shù)摘除髓核組織(如圖2-e、2-f所示)。確認(rèn)硬膜囊神經(jīng)根得到復(fù)位，搏動(dòng)良好，所取出脫出物量與影像學(xué)相符。調(diào)整套筒，探查腰3/4間隙，進(jìn)行纖維環(huán)成形等處理。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI。

圖1-a 圖1-b 圖1-c

注：圖1-a：腰椎MRI矢狀位T2像可見腰3/4髓核向上脫出，脫出位置可結(jié)合腰椎側(cè)位X線進(jìn)一步判斷；圖1-b：腰椎MRI提示腰3/4橫斷面未見到大塊髓核突出，對(duì)應(yīng)硬膜囊及神經(jīng)根無(wú)明顯壓迫；圖1-c：腰椎側(cè)位X線判斷，腰3椎弓根上緣的位置，結(jié)合腰椎MRI，脫出物最高脫出至腰3椎弓根上緣處。

圖2-a 圖2-b 圖2-c

圖 2-d 圖2-e 圖 2-f

注：圖 2-a： AP透視可見套筒舌尖根部位于椎弓根內(nèi)緣； 圖2-b：側(cè)位透視套筒上緣位于L3椎弓根下緣；圖2-c：椎管內(nèi)雙極電刀頭仔細(xì)分離，顯露確認(rèn)鏡下解剖關(guān)系，鏡頭中點(diǎn)位置為硬膜囊，缺口位置可見亞甲藍(lán)染色的髓核組織；圖2-d：進(jìn)一步處理椎間隙內(nèi)變性的髓核組織；圖2-e：運(yùn)用“垂釣”技術(shù)摘除出的大塊髓核組織；圖2-f：取出的變性髓核組織。

1.2.2 經(jīng)椎板間入路手術(shù)：分離麻醉后取俯臥位，C臂X線透視下確定腰5骶1椎間隙。利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至小關(guān)節(jié)。穿刺方向取椎間隙的最外側(cè)角，觸及外側(cè)椎板后向內(nèi)側(cè)移動(dòng)針尖，以穿刺針通過黃韌帶后感覺針頭失去阻力來判斷針頭是否已進(jìn)入硬膜外側(cè)腔。X線透視確認(rèn)針頭已到達(dá)椎體后緣，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級(jí)旋入擴(kuò)張管，建立工作通道。鏡下使用髓核鉗等摘除突出的椎間盤組織，雙極電刀止血、消融及進(jìn)行纖維環(huán)的皺縮成形。適當(dāng)旋轉(zhuǎn)工作套管，向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜，尋找是否有椎間盤殘余。確認(rèn)硬膜囊搏動(dòng)良好及神經(jīng)根復(fù)位。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后5～7 d出院，戴腰圍4周，3個(gè)月內(nèi)避免久行、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動(dòng)，出院時(shí)采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，具體為：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活； 良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活； 差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

2 結(jié) 果

10例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2～3 h，術(shù)后根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)6例、良2例、可1例、差1例，優(yōu)良率80%。術(shù)中均無(wú)硬膜囊損傷等并發(fā)癥，只有1例腰3/4重度頭端脫位的患者，術(shù)中有出口根刺激癥狀，術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI，提示良好(見圖3-a、3-b)。療效為良的2例中，有1例復(fù)查MRI提示未摘除完全(見圖4-a、4-b、4-c)，但術(shù)后患者的癥狀得到明顯緩解，沒有再次手術(shù)。1例療效差，復(fù)查的腰椎CT提示未完全摘除，后行顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除(microendoscopic discectomy，MED)治療，術(shù)后癥狀明顯緩解。1例腰5骶1椎間盤脫出采用經(jīng)椎間孔入路的改良C氏，效果良好(見圖5-a、5-b、5-c、5-d)。

圖3-a 術(shù)后矢狀位腰椎MRI提示脫出髓核完全摘除。圖3-b 橫斷面的腰3/4節(jié)段MRI提示后緣平整,無(wú)殘余。

圖4-a 術(shù)前矢狀位MRI可見腰4/5重度尾端脫出 圖4-b術(shù)后矢狀位MRI可見脫出未完全摘除 圖4-c 術(shù)后橫斷面MRI可見脫出未完全摘除

圖5-a 術(shù)前矢狀位腰椎MRI可見腰5骶1重度頭端脫出圖5-b 術(shù)后矢狀位腰椎MRI提示腰5骶1重度頭端脫出髓核完全摘除圖5-c 術(shù)前橫斷面MRI提示椎間盤右旁側(cè)突出繼發(fā)椎管狹窄圖5-d 術(shù)后橫斷面MRI提示椎間隙后緣平整,對(duì)應(yīng)椎管無(wú)狹窄

3 討 論

腰椎間盤突出癥脫出類型中大多數(shù)為向尾端旁中央脫出[9-10]。頭端脫出少見，尤其是重度以上脫出的病例更是少見。本組病例中尾端脫出占60%，頭端為40%。本組病例手術(shù)入路以椎間孔入路為主，椎板間入路為輔。因腰4/5的椎板間隙相對(duì)較小，如果采取經(jīng)椎板間入路，需要電動(dòng)磨鉆鉆除較多骨質(zhì)，以取得足夠的操作空間，如此會(huì)增加副損傷，有違微創(chuàng)的理念，所以腰4/5節(jié)段的手術(shù)入路首選經(jīng)椎間孔入路，不推薦經(jīng)椎板間入路。而腰5骶1椎板間隙相對(duì)寬大，具有天然的足夠操作空間，所以此類節(jié)段的病變，特別是高髂嵴阻擋下無(wú)法順利完成經(jīng)椎間孔入路的，考慮經(jīng)椎板間入路，該入路更容易處理脫出髓核。

椎間孔入路手術(shù)中，傳統(tǒng)的T氏在處理單純的原位突出椎間盤病變是足夠的，通過原有的椎間孔靶向直對(duì)突出物。但對(duì)椎間盤脫出的患者來說，脫出物下緣超出椎弓根上緣甚至更多，常規(guī)T氏下置管往往會(huì)達(dá)不到靶點(diǎn)的要求。這是由于常規(guī)T氏是利用導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，穿刺點(diǎn)在上關(guān)節(jié)突的尖部，逐級(jí)擴(kuò)張的通道受限于原有的椎間孔空間大小，空間有限的椎間孔會(huì)不利于置管的靶向精確性。這樣就需要進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，以使靶點(diǎn)更精確地指向脫出物。本研究非常規(guī)的T氏選擇的不是導(dǎo)絲引導(dǎo)下置管，而是使用直徑2.5 mm的克氏針進(jìn)行穿刺置管，穿刺點(diǎn)在上關(guān)節(jié)突的尖部，穿刺方向直對(duì)脫出物位置，再通過椎間孔擴(kuò)大成形后置管，這樣可增加靶向治療的精確性。需要注意的是，由于克氏針系銳器，穿刺過程中需時(shí)刻注意安全性。如患者術(shù)中有下肢疼痛反應(yīng)，要注意是否為神經(jīng)根損傷。術(shù)中及時(shí)進(jìn)行透視，以避免穿刺偏前損傷腹腔臟器，偏后損傷硬膜囊。椎板間入路的操作類似于椎間盤鏡手術(shù)，但也有所不同。椎間盤鏡是空氣介質(zhì)下的操作，出血需要負(fù)壓吸引器吸收，而椎間孔鏡是水介質(zhì)下的操作，壓力作用下出血少，視野更清晰。但需要注意的是，該入路的患者術(shù)中常出現(xiàn)頭痛等水壓反應(yīng)，故筆者主張全麻下完成手術(shù)。此入路的操作難點(diǎn)在于通道的旋轉(zhuǎn)調(diào)整上，由于突出物向后壓迫神經(jīng)，特別是嚴(yán)重脫出的，神經(jīng)張力大，旋轉(zhuǎn)通道的時(shí)候有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議在旋轉(zhuǎn)通道前先行腹側(cè)減壓，以給予神經(jīng)足夠的躲避空間。

本研究9例經(jīng)椎間孔入路手術(shù)中1例行二期MED，主要系置管的靶向欠精確等早期經(jīng)驗(yàn)不足所致。另有1例復(fù)查MRI提示未摘除完全，考慮系患者病程久(長(zhǎng)達(dá)10年)，脫出的髓核經(jīng)過鈣化等一系列改變以后，與周圍組織粘連嚴(yán)重所導(dǎo)致。如果通道的靶向在精確性上不足，鏡下視野容易局限，整塊脫出髓核無(wú)法完全暴露。這時(shí)很難通過“垂釣法”將脫出髓核完整取出。由此可見靶點(diǎn)的精確性極其重要。這時(shí)候手術(shù)醫(yī)師豐富的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)往往能起到巨大作用，若術(shù)中取出髓核量與術(shù)前評(píng)估不一致，必要時(shí)須改行開放手術(shù)。也有報(bào)道從對(duì)側(cè)椎間孔進(jìn)行入路置管，但此入路會(huì)導(dǎo)致置管的距離增加，無(wú)形中會(huì)增加對(duì)大部分后方纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)的破壞，也大大增加了對(duì)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，筆者嘗試對(duì)經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行改良，稱之為“改良C氏”，并取得了良好的效果。常規(guī)T氏的穿刺點(diǎn)為腰4/5旁開12～14 cm，腰5骶1旁開14～16 cm。該術(shù)式的特點(diǎn)是穿刺點(diǎn)偏內(nèi)，腰4/5為旁開9～10 cm，腰5骶1旁開8～9 cm，特別注意的是腰5骶1穿刺點(diǎn)偏內(nèi)可以有效避開高髂嵴的問題?？耸厢槹悬c(diǎn)穿刺并適當(dāng)椎間孔擴(kuò)大成形后建立工作通道，術(shù)中前后位透視可見工作套筒尖端位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視套筒尖端位于椎間隙后緣，而常規(guī)T氏的前后位透視，其工作套筒尖端常超過椎弓根內(nèi)緣進(jìn)入椎管內(nèi)。對(duì)于疼痛閾值低的患者，脫出物造成椎管內(nèi)壓力巨大，T氏置管有時(shí)候會(huì)造成神經(jīng)根的進(jìn)一步損傷。而改良C氏可以最大程度避免神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，鏡下優(yōu)先處理椎間隙，讓硬膜囊、神經(jīng)根有一定程度的回落，從而降低椎管內(nèi)的壓力，最后再進(jìn)行椎管內(nèi)處理。

綜上所述，對(duì)于重度脫出型髓核患者，由于手術(shù)失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率較高，椎間孔鏡技術(shù)需謹(jǐn)慎運(yùn)用。術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，根據(jù)患者不同的脫出位置來具體化穿刺置管措施，即根據(jù)患者的情況采用“私人定制”式的靶點(diǎn)技術(shù)，從而提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

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劉萬(wàn)祥(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)治療。

陳遠(yuǎn)明(1971～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱微創(chuàng)治療，E-mail：123410154@qq.com。

R 681.533

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0253-4304(2016)06-0862-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.32

2016-01-04

2016-03-16)