王 棟 趙 波 李鋒濤 秦 杰 董 軍 賀西京

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科，西安市 710004，E-mail：wado110@163.com)

臨床創(chuàng)新

小切口潛行松解術與傳統(tǒng)手術治療臀肌攣縮癥的臨床效果比較

王 棟 趙 波 李鋒濤 秦 杰 董 軍 賀西京

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科，西安市 710004，E-mail：wado110@163.com)

目的 比較小切口潛行松解術與傳統(tǒng)手術治療臀肌攣縮癥的臨床效果。方法 168例臀肌攣縮癥患者隨機分為兩組，A組78例，采用小切口潛行松解術，B組90例，采用傳統(tǒng)開放手術。比較兩組手術時間、切口長度、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率及手術療效。結果 A組手術時間、切口長度及術中出血量明顯少于B組(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)率明顯低于B組(P<0.05)；A組優(yōu)良率96.2%，B組優(yōu)良率90.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 小切口潛行松解手術治療臀肌攣縮癥效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應用。

臀肌攣縮癥；小切口；潛行松解術；傳統(tǒng)手術

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contracture，GMC)是由各種原因引起的臀肌及其筋膜攣縮，導致髖關節(jié)功能受限，表現(xiàn)出特殊的癥狀體征的臨床綜合征，國內(nèi)最早由馬承宣等[1]報告該病癥及其治療方法。GMC影響患者行走步態(tài)及下肢功能。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前多采用微創(chuàng)手術治療GMC。我院2011年1月至2014年12月分別應用傳統(tǒng)方法和小切口微創(chuàng)方法治療168例GMC患者，本文比較兩種術式的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 168例GMC患者，均有不同程度的步態(tài)異常，并腿下蹲時髖部彈響，Ober征陽性，“蹺二郎腿”征陽性，并腿下蹲征陽性；大部分患者有反復臀部肌肉注射史。根據(jù)賀西京等[2]的分度方法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，其中ⅠB、Ⅱ、Ⅲ度患者采取手術治療。168例患者采用隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，A組78例，男26例，女52例，年齡18～29歲，平均23.5歲；ⅠB度3例，Ⅱ度62例，Ⅲ度13例；不能并腿下蹲74例，髖部彈響征78例，Ober征陽性78例，尖臀15例；幼兒時反復肌肉注射病史60例。B組90例，男32例，女58例，年齡16～39歲，平均25.4歲；ⅠB度5例，Ⅱ度74例，Ⅲ度11例；均有步態(tài)異常，并腿下蹲不能72例，髖部彈響86例，尖臀16例，幼時有臀部多次肌肉注射史64例。A、B兩組患者性別、年齡、分度等資料比較，差異無統(tǒng)計學差異意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，平臥位，消毒肚臍至膝關節(jié)平面內(nèi)前后皮膚，術區(qū)周圍鋪巾(見圖1)，然后側臥位，術側上位，分別行左右兩側手術。

圖1 手術消毒及鋪巾方法

1.2.1 A組：行小切口潛行松解術。大轉子與髂后上棘連線中下1/3處做一長約2.5 cm切口，以術者食指能輕松進入傷口內(nèi)觸摸攣縮組織為宜。切開皮下、深筋膜，達臀肌筋膜層及攣縮組織表面，沿切口方向切透攣縮組織2～3 cm，術者用食指伸入切口內(nèi)觸摸攣縮條索，并活動髖關節(jié)以檢查條索緊張度，決定是否松解。手術中臀肌攣縮纖維切斷分兩部分，一部分為切口前外方的闊筋膜張肌部分，另一部分為切口下后方的臀大肌部分。應用彎血管鉗將觸摸到的攣縮纖維條索分次潛行分離后挑至切口窗內(nèi)，直視下用電刀將其橫斷并止血。術者食指深入切口內(nèi)，屈曲內(nèi)收并伸直髖關節(jié)，觸摸感覺有無剩余的攣縮條索，若有則挑出切斷。彈響消失以及Ober征陰性，表明松解徹底。沖洗傷口，嚴密止血，放置負壓引流，皮內(nèi)縫合傷口，加壓包扎。為防止沖洗時浸濕對側傷口輔料，常規(guī)應用刀口貼膜拉緊封閉?；颊叻韨扰P，行對側手術。

1.2.2 B組：采用傳統(tǒng)手術治療方法。采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。采取髂后上棘至大轉子連線中、下1/3切口，切口長6～9 cm，顯露前方闊筋膜張肌攣縮帶及后方臀大肌攣縮纖維，電刀切斷，嚴密止血?；顒芋y關節(jié)，檢查Ober征改善情況，臀大肌后方部分攣縮條索若難以顯露，必要時擴大切口，直視下切斷?；顒芋y關節(jié)，Ober征陰性及髖關節(jié)彈響消失表明松解完成，沖洗，止血，放置引流皮片，縫合，加壓包扎，翻身側臥行對側手術。

1.2.3 術后處理：固定下肢于并膝位，術后第2天，床上并腿屈髖屈膝練習。術后第3天開始下床功能鍛煉，鍛煉內(nèi)容包括：(1)并膝下蹲；(2)交叉步行走(模特步)。進行上述鍛煉1～3個月，訓練行走的正確姿勢。

1.3 觀察指標及療效評價標準 觀察兩組手術時間、切口長度、術中出血量、療效及術后并發(fā)癥(包括傷口血腫、感染、坐骨神經(jīng)損傷等)。根據(jù)賀西京等[2]的評價標準進行療效評價：“優(yōu)”指關節(jié)功能恢復正?；虔熜岣?級；“良”指關節(jié)功能有明顯改善或療效提高1級；“可”提關節(jié)功能有改善但不理想；“差”指治療無效或加重。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各觀察指標比較 A組手術時間、切口長度短于B組，術中出血量少于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組各觀察指標比較(x±s)

2.2 兩組療效比較 患者術后均獲隨訪，隨訪時間18～46個月，平均32.3個月。術后12個月，A組優(yōu)68例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率96.2%(75/78)；B組優(yōu)62例，良19例，可8例，差1例，優(yōu)良率90.0%(81/90)，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=1.243，P=0.080)。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術后切口均 Ⅰ 期愈合，術后并發(fā)切口血腫1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率1.3%(1/78)；B組術后發(fā)生切口感染3例，切口血腫6例，均經(jīng)相應處理后治愈，B組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(9/90)。B組術后并發(fā)癥發(fā)率高于A組(χ2=15.63，P=0.006)。2.4 典型病例 患者，女，21歲，以步態(tài)異常10年入院，確診為Ⅱ度臀肌攣縮癥，行小切口潛行松解術，術后1個月復查，傷口愈合良好，Ober′s征陰性，并膝下蹲功能正常，步態(tài)正常(圖2～5)。

圖2 切口情況

術中側臥位，分別行兩側松解，圖示切口情況，牽拉后可顯示表層的攣縮纖維，松解后切口長度可允許術者食指進入探查前后方攣縮條索并手術刀進入松解。

圖3 術后處理常規(guī)放置負壓引流,美容縫合。圖4 傷口情況傷口愈合,長度約2.7cm。

圖5 術后患者功能恢復情況

3 討 論

目前臨床對于GMC患者，如無手術禁忌證均應手術治療，以免繼發(fā)骨關節(jié)病變，這已形成共識。術中應強調(diào)對攣縮組織徹底松解，臨床上常采用同期雙側松解術，術后盡早進行功能鍛煉[3]。常用的術式有攣縮組織切除術、闊筋膜張肌腱膜轉移、攣縮組織切斷術、臀肌起點下移術等。胡軍祖等[4]認為GMC手術操作的相對安全區(qū)為臀上神經(jīng)最下支的體表投影與大轉子外側最凸點所構成的類扇形區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)操作不易損傷坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)等重要神經(jīng)，效果良好。本組患者所采用的切口在相對安全區(qū)內(nèi)，手術操作相對較安全。孫軍[5]的研究表明臀大肌攣縮以中部肌纖維硬化為主，攣縮組織硬韌無彈性，局部血管少，中部纖維兩端則無明顯攣縮，血運豐富易出血，故認為在攣縮明顯處而非血運處手術，可以避免或減少出血。

近年來臨床上應用關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療GMC，與傳統(tǒng)手術對比，其具有切口小、組織損傷少，效果好等優(yōu)點[6-7]。任曉東等[8]認為關節(jié)鏡治療GMC具有創(chuàng)傷小、出血少、診斷直觀清晰、治療效果確切、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于重度GMC患者，詹遠平[9]認為部分患者術中可見除闊筋膜、臀大肌攣縮外，還有臀中肌、臀小肌、梨狀肌、髖外旋小肌及關節(jié)囊等嚴重病理攣縮，也有部分患者單側嚴重攣縮呈現(xiàn)雙下肢假性不等長，關節(jié)鏡手術因操作空間有限，難以松解梨狀肌、髖外旋小肌及關節(jié)囊等嚴重病理攣縮組織而療效不滿意。肖穎等[10]認為關節(jié)鏡對重度GMC患者的深度或大范圍攣縮組織難以完成徹底松解，應嚴格掌握手術適應證。

微小切口是近年來微創(chuàng)手術研究的熱點，由于GMC攣縮纖維彈性較差，質地較硬，與正常肌肉組織有明顯差別，在髖關節(jié)屈曲90°內(nèi)收時，可明顯觸摸到。本文結果顯示，小切口潛行松解術在手術時間、切口長度及出血量方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(P<0.05)，分析原因可能與微創(chuàng)操作、松解安全徹底及適應證的選擇有關。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，認為采用小切口潛行松解術治療有一定優(yōu)勢：(1)該術式創(chuàng)傷更小，可徹底松解，患者術后恢復更快，療效更好。(2)小切口潛行松解時，應用彎鉗將攣縮條索挑至切口窗內(nèi)，直視下電刀切斷更安全。(3)在大轉子與髂后上棘連線中下1/3處作長約2.5 cm切口，可輕松抵達攣縮組織，將切口前后牽拉，可顯露攣縮的闊筋膜張肌、臀大肌及臀中肌，便于暴露及松解。(4)小切口即可容納術者食指進入傷口內(nèi)靈活觸診，便于術者檢查攣縮的纖維范圍、位置，減少手術損傷。(5)術后應用皮內(nèi)可吸收線縫合減少傷口瘢痕，不需拆線。(6)傷口應用手術貼膜封閉及負壓引流，減少傷口積血及外界污染，有利于傷口愈合。

小切口潛行松解治療GMC效果肯定、安全，不需要特殊設備，便于基層醫(yī)院推廣。但對于攣縮嚴重、臀部明顯萎縮的重度患者，特別是需要皮瓣轉移緩解攣縮癥狀的患者，建議采取傳統(tǒng)手術治療[11]。

[1] 馬承宣,房論光,劉貴林,等.注射性臀大肌攣縮癥[J].中華外科雜志,1978,16(6):345-346.

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[3] 王 棟,劉增霞,賀西京,等.重度臀肌攣縮癥的手術治療[J].中國矯形外科雜志,2009,17(15):1 189-1 190.

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[6] 袁 平,王萬春,陳 游,等.關節(jié)鏡下手術與傳統(tǒng)開放手術治療臀肌攣縮癥的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2006,14(11):828-830.

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[10]肖 穎,唐志宏,張思容,等.基于標準臀肌注射點相對安全區(qū)的微創(chuàng)臀肌攣縮癥皮下松解術初探[J].中國骨傷,2011,24(6):514-516.

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王棟(1971～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱、關節(jié)外科。

R 685

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0253-4304(2016)06-0859-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.31

2016-02-15

2016-05-03)