孔之華 黃義方 李娟娟 莫春生 梁麗春

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院暨佛山市南海區(qū)中醫(yī)院外一科，佛山市 528200，E-mail：kongzhihuakzhkzh@163.com)

臨床創(chuàng)新

納米炭與亞甲藍(lán)示蹤劑在乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢中應(yīng)用效果比較▲

孔之華 黃義方 李娟娟 莫春生 梁麗春

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院暨佛山市南海區(qū)中醫(yī)院外一科，佛山市 528200，E-mail：kongzhihuakzhkzh@163.com)

目的 對比亞甲藍(lán)與納米炭示蹤劑應(yīng)用于乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床效果。方法 行手術(shù)治療的乳腺癌患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為亞甲藍(lán)組和納米炭組，各60例。亞甲藍(lán)組采用亞甲藍(lán)示蹤劑，納米炭組采用納米炭示蹤劑，比較兩組患者的檢出率、準(zhǔn)確率、靈敏性、假陰性率與術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)時間。結(jié)果 亞甲藍(lán)組前哨淋巴結(jié)檢出率為86.67%，準(zhǔn)確率為83.33%，靈敏性為92.85%，假陰性率為7.14%，與納米炭組的 93.33%、88.33%、93.75%、6.25%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；納米炭組術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)時間為(23.63±4.11)min，短于亞甲藍(lán)組的(25.21±6.34)min，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 亞甲藍(lán)與納米炭混懸液作為前哨淋巴結(jié)活檢示蹤劑，均具有較高的檢出率，且價格低廉，安全性高，但納米炭示蹤劑對淋巴管和淋巴結(jié)的染色效果比亞甲藍(lán)更清晰。

乳腺癌；納米炭；亞甲藍(lán)；前哨淋巴結(jié)；淋巴結(jié)活檢；染色；示蹤

乳腺癌的治療方法主要是手術(shù)切除，以放療、內(nèi)分泌治療、化療等治療為輔助治療手段[1]。但手術(shù)切除后極有可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如切口愈合不良、皮下積液、上肢淋巴水腫等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)作為原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途中必經(jīng)的第一枚淋巴結(jié)[2]，對其進(jìn)行活檢，活檢結(jié)果顯示為陰性患者可避免進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，減少患者痛苦。探討不同示蹤劑在乳腺癌腋窩前淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用價值，對提高檢出率和治療效果具有重要意義。本研究對比亞甲藍(lán)與納米炭示蹤劑應(yīng)用于乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2015年6月我院收治女性乳腺癌患者120例，均經(jīng)術(shù)后病理確診。按隨機(jī)數(shù)字表法、雙盲原則，分為亞甲藍(lán)組和納米炭組，各60例。亞甲藍(lán)組年齡36～62(56.3±12.1)歲；左側(cè)乳腺癌30例，右側(cè)乳腺癌30例；絕經(jīng)前30例，絕經(jīng)后30例；腫瘤分期[2]為Ⅰ期31例，Ⅱ期29例；術(shù)后病理確診浸潤性導(dǎo)管癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，髓樣癌9例，其他乳腺癌30例。納米炭組年齡38～63(57.2±11.9)歲；左側(cè)乳腺癌29例，右側(cè)乳腺癌31例；絕經(jīng)前29例，絕經(jīng)后31例；腫瘤分期為Ⅰ期30例，Ⅱ期30例；術(shù)后病理確診浸潤性導(dǎo)管癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌10例，髓樣癌10例，其他乳腺癌30例。所有患者既往無腋窩手術(shù)史，且均為單發(fā)腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，且自愿參與。排除合并高血壓、糖尿病、血液疾病、淋巴結(jié)疾病者。兩組患者年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試劑 1%亞甲藍(lán)(江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32024827)；納米炭混懸液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041829)。

1.3 方法 所有患者給予氣管插管下行全身靜脈麻醉，待麻醉起效后，以乳暈周圍3點、6點、9點、12點為注射部位，納米炭組取2 ml納米炭注射液，亞甲藍(lán)組取5 ml 1%亞甲藍(lán)注入皮下或乳腺組織[3-4]。注射過程中需要注意的是皮下、乳暈組織示蹤劑注射量各一半，注射后對乳房進(jìn)行按摩，按摩時間為3 min，待示蹤劑注射時間達(dá)5 min時，于腋窩毛發(fā)區(qū)下方依次切開皮膚和皮下組織，然后于胸小肌旁邊切開腋筋膜[5]。操作過程中，應(yīng)將無菌紗布用生理鹽水打濕，用該紗布將手術(shù)部位的血液擦拭干凈，以利于手術(shù)操作。沿著著色淋巴管從上到下，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)尋找前哨淋巴結(jié)[6]，然后進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)活檢結(jié)果選擇術(shù)式，呈陽性的患者行乳腺癌根治術(shù)治療，加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并將清除下的淋巴結(jié)或者腫瘤病灶送病理檢查；活檢呈陰性的患者給予常規(guī)治療。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 按美國Louisville大學(xué)的腋窩前哨淋巴結(jié)活檢判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，計算靈敏性、準(zhǔn)確率、假陰性率。靈敏性=(前哨淋巴結(jié)陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù))×100%；準(zhǔn)確率=(腋窩前哨淋巴結(jié)活檢真陽性與真陰性的例數(shù)總和/腋窩前哨淋巴結(jié)活檢總例數(shù))×100%；假陰性率=腋窩前哨淋巴結(jié)活檢假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果比較 亞甲藍(lán)組檢出前哨淋巴結(jié)52例(86.67%)，前哨淋巴結(jié)活檢靈敏性為92.85%，準(zhǔn)確率為83.33%，假陰性率為7.14%；納米炭組檢出前哨淋巴結(jié)56例(93.33%)，前哨淋巴結(jié)活檢靈敏性為93.75%，準(zhǔn)確率為88.33%，假陰性率為6.25%；兩組檢出率、靈敏性、準(zhǔn)確率、假陰性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果比較

2.2 兩組術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)時間比較 納米炭組術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)時間為(23.63±4.11)min，稍短于亞甲藍(lán)組的(25.21±6.34)min，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.610，P=0.108)。

3 討 論

目前，臨床上對乳腺癌患者進(jìn)行腋窩前淋巴結(jié)活檢有3種方法：核素法、染料法、核素聯(lián)合染料法。雖然核素法具有較高的檢出率，但其檢測中所需的儀器與試劑較昂貴，一般患者家庭不能承受，因此該方法在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。而染料法不但應(yīng)用簡單，而且價格便宜，更適用于臨床。選擇何種示蹤劑以提高檢出率、縮短尋找前哨淋巴結(jié)所花時間成為學(xué)者們一直關(guān)注的問題之一。

關(guān)毅等[8]報告采用納米炭混懸液進(jìn)行早期浸潤性乳腺癌的靈敏性、準(zhǔn)確率與亞甲藍(lán)比較，差異不大。本文結(jié)果顯示，亞甲藍(lán)組前哨淋巴結(jié)檢出率為86.67%，準(zhǔn)確率為83.33%，靈敏性為92.85%，低于納米炭組的93.33%、88.33%、93.75%，但兩者無明顯差異(P>0.05)；納米炭組術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)時間為(23.63±4.11)min，短于亞甲藍(lán)組的(25.21±6.34)min，但兩者無明顯差異(P>0.05)。由于兩者的檢出率、準(zhǔn)確率、尋找前哨淋巴結(jié)所花時間差異不大，但亞甲藍(lán)試劑價格較低，具有價格優(yōu)勢，所以臨床應(yīng)用范圍較廣。雷雙根等[9]認(rèn)為選擇示蹤劑時應(yīng)滿足以下條件：易于被淋巴組織吸收，且淋巴結(jié)、淋巴管顯示清楚；示蹤劑不能進(jìn)入毛細(xì)血管，防止大量組織染色，影響觀察；在前哨淋巴結(jié)具有較長的停留時間；成本低廉，且安全性高。亞甲藍(lán)以溶解狀態(tài)存在于注射液中，極易進(jìn)入毛細(xì)血管，當(dāng)注射量較大時，可出現(xiàn)淋巴管、血管、組織間隙被廣泛染色，其活檢的準(zhǔn)確性不夠理想[10]；且該溶液具有較快的遷移速度，易蔓延至下一級淋巴結(jié)，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)活檢定位出現(xiàn)偏差。納米炭混懸液的淋巴系統(tǒng)趨向性較高，可被巨噬細(xì)胞吞噬[11]。納米活性炭團(tuán)顆粒直徑為150 nm，明顯大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙的30～50 nm，同時具有完善的毛細(xì)血管基底膜，所以納米活性炭團(tuán)顆粒無法進(jìn)入血管；毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，達(dá)100～500 nm，基底膜不完善，所以大多數(shù)納米活性炭團(tuán)顆?？蛇M(jìn)入淋巴管，加上吞噬細(xì)胞對其具有吞噬作用，可使納米混懸液在短時間內(nèi)聚集于淋巴結(jié)處，且染色效果極好，辨識度較高，更利于術(shù)者對淋巴結(jié)進(jìn)行觀察，找出前哨淋巴結(jié)，縮短其時間。

綜上所述，亞甲藍(lán)與納米炭混懸液作為前哨淋巴結(jié)活檢染料法中的兩種示蹤劑，均具有價格低廉，安全性高的特點，但納米炭示蹤劑對淋巴管和淋巴結(jié)的染色效果比亞甲藍(lán)更清晰，可縮短尋找前哨淋巴結(jié)所花時間。

[1] 蔣新宇,林其聲,黎犇犇.用亞甲藍(lán)判定乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(20):65-66.

[2] Yang B,Yang L,Zuo WS,et al.Predictors to assess non-sentinel lymph node status in breast cancer patients with only one sentinel lymph node metastasis[J].Chin Med J(Engl),2013,126(3):476-481.

[3] Sun X,Liu JJ,Wang YS,et al.Using intra-operative GeneSearchTMBreast Lymph Node Assay to detect breast cancer metastases in sentinel lymph nodes:results from a single institute in China[J].Chin Med J(Engl),2011,124(7):973-977.

[4] 高 偉,郭文斌.納米碳示蹤劑在乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用[J].實用藥物與臨床,2013,16(3):187-189.

[5] Chen JJ,Yang BL,Chen JY,et al.A prospective comparison of molecular assay and touch imprint cytology for intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes[J].Chin Med J(Engl),2011,124(4):491-497.

[6] Gail C,Karen BG,Francis Z.The initial implementation of the sentinel lymph node biopsy(SLNB) for breast cancer management in Malta[J].J Cancer Ther,2013,4(3):765-773.

[7] 郭文斌,高 偉,劉金濤,等.納米碳對乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用價值[J].中國普通外科雜志,2012,21(11):1 346-1 349.

[8] 關(guān) 毅,郭文斌,高 偉,等.納米碳對乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(5):1-2.

[9] 雷雙根,余小芬,謝春偉,等.納米炭在乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(26):1-3.

[10]Kamani F,Azizi S,Saremi E,et al.The study of validation of sentinel lymph node biopsy with radio nuclide scans in stomach cancer surgery[J].Iranian Journal of Nuclear Medicine,2010,18(Suppl 1):57.

[11]鄭 剛,楊 靖,左文述,等.中國乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢驗證階段研究結(jié)果的系統(tǒng)評價[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(6):361-365.

廣東省佛山市衛(wèi)生和計衛(wèi)局醫(yī)學(xué)科研課題(2015003)

孔之華(1982～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外、胸外、乳腺疾病。

R 615；R 737.9

A

0253-4304(2016)06-0852-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.28

2016-01-04

2016-04-18)