黃 磊 賴虹伊 田 林 韋 理

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，南寧市 530001，E-mai：super@live.cn；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院，南寧市 530001)

論著·臨床研究

針刀松解術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析

黃 磊1賴虹伊2田 林2韋 理1

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，南寧市 530001，E-mai：super@live.cn；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院，南寧市 530001)

目的 評(píng)價(jià)針刀松解術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase和PubMed，納入關(guān)于針刀療法結(jié)合傳統(tǒng)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究，采用Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過(guò)RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。Meta分析結(jié)果顯示，針刀松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)外治法治療的療效優(yōu)于單純的某種中醫(yī)療法或西醫(yī)療法(P<0.05)。結(jié)論 與其他療法相比，針刀松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)外治法可以提高治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效率。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；針刀松解術(shù)；外治法；Meta分析

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)屬于骨性關(guān)節(jié)炎的一種，又稱為退行性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎，是一種多發(fā)的緩慢進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，為骨傷科臨床常見(jiàn)疾病。在中醫(yī)學(xué)中將其歸為骨痹、筋痹的范疇。該病可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種類型。原發(fā)性KOA多見(jiàn)于50歲以上的婦女、體力勞動(dòng)者、肥胖及高血壓患者，也與遺傳密切相關(guān)[1]。繼發(fā)性KOA多發(fā)生于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷之后，又稱為創(chuàng)傷性膝骨性關(guān)節(jié)炎，為承受異常或不均勻的應(yīng)力后產(chǎn)生的不良結(jié)果。其病理特點(diǎn)包括關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性變性、關(guān)節(jié)軟骨損傷、破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化、骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)滲液、半月板磨損、脂肪墊肥厚等[2]。主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬變形、腫大伴活動(dòng)受限，較為嚴(yán)重的患者或因關(guān)節(jié)功能障礙而導(dǎo)致殘疾。隨著我國(guó)老齡化的加速，KOA已經(jīng)成為威脅高齡人群生活質(zhì)量的一大棘手難題。針刀作為一種新型的中醫(yī)臨床診療技術(shù)，將中醫(yī)的“針”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“刀”巧妙結(jié)合，在經(jīng)筋治病的治療中具有獨(dú)特的療效。將針刀松解技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法聯(lián)合運(yùn)用，治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，具有操作簡(jiǎn)單、方便，價(jià)格低廉，療效卓越，副作用小等諸多優(yōu)點(diǎn)，因而臨床應(yīng)用愈加廣泛。筆者運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)針刀結(jié)合中醫(yī)外治法治療KOA的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，以評(píng)價(jià)該療法的臨床療效，為日后的臨床決策提供更為可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察針刀結(jié)合中醫(yī)外治療法治療KOA療效的隨機(jī)對(duì)照研究，盲法與否不受限制；(2)采用已發(fā)表并經(jīng)廣泛認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的KOA標(biāo)準(zhǔn)[3]等；(3)有明確療效評(píng)價(jià)依據(jù)，如國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]等；(4)治療組采用針刀結(jié)合中醫(yī)外治的療法，其中針刀規(guī)格、廠家、取穴、針?lè)?、外用方藥、外用形式、治療療程及治療時(shí)間不限，外治法中熏洗、敷貼、溻漬、外洗等方式不限；(4)對(duì)照組不得同時(shí)使用針刀與中醫(yī)外治療法，其他治療手段不限。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)重復(fù)發(fā)表的文章；(3)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(4)綜述類文獻(xiàn)；(5)療效評(píng)價(jià)按優(yōu)、中、良等等級(jí)進(jìn)行分級(jí)。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 將臨床療效統(tǒng)一性歸納為有效、無(wú)效兩個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)治療總有效率。

1.4 文獻(xiàn)來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為各大數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)以來(lái)至2015年11月。主要的中文檢索詞針刀、小針刀、中醫(yī)外治法、中藥外敷、溻漬、熏洗、敷貼、 膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎；主要英文檢索詞包括needle knife、knee osteoarthritis、external treatment of traditional Chinese medicine、herbal penetration therapy、Chinese fumigation and washing recipe。

1.5 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) (1)在以上中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索，使用Thomson Research軟件公司開(kāi)發(fā)的EndNote 17.0文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行去重和初步篩選；(2)按照此前設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀初次篩選得到的文章，進(jìn)行第二次篩選；(3)由2名評(píng)價(jià)者根據(jù)Jadad質(zhì)量記分法[5]對(duì)納入的文章的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。記分為1～5分，1或2分的試驗(yàn)視為低質(zhì)量，3～5分的視為高質(zhì)量。若遇有意見(jiàn)分歧時(shí)，通過(guò)討論或咨詢第3名評(píng)價(jià)者的意見(jiàn)進(jìn)行解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)具有相類似的療效指標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析，首先對(duì)各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算各項(xiàng)計(jì)數(shù)資料合并結(jié)果以優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)表示，并計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性較好，即P>0.05，I2<50%時(shí)，選擇二分類變量的固定效應(yīng)模型分析；若P<0.05，I2≥50%時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行合并效應(yīng)量估計(jì)。若存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性(I2≥50%)時(shí)，不宜行Meta分析，可選用進(jìn)行描述性分析。發(fā)表性偏倚通過(guò)漏斗圖表示，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)特征，判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) 通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)檢索，使用EndNote 17.0文獻(xiàn)管理軟件初步篩選后，得到26篇相關(guān)文獻(xiàn)。按照此前設(shè)定的程序進(jìn)行第二次篩選，最終納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)[6-12]，其中3篇列出了具體隨機(jī)產(chǎn)生方法，1篇提及了隨訪，得1分文章3篇，得2分文章4篇，均為低質(zhì)量文章，見(jiàn)表1。共納入606例患者，均明確診斷為KOA，其中治療組313例，對(duì)照組293例，納入文獻(xiàn)的一般情況見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量

表2 納入文獻(xiàn)的一般情況

續(xù)表2

2.2 Meta分析結(jié)果 對(duì)7篇文章進(jìn)行異質(zhì)性χ2檢驗(yàn)，得出結(jié)果：χ2=3.96，P=0.68，I2=0%，表明同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，針刀松解術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外治法治療KOA療效優(yōu)于單純的某種中醫(yī)療法或西醫(yī)療法(OR=6.09，Z=6.50，P<0.001，95%CI：3.53，10.50)。

圖1 針刀結(jié)合中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效評(píng)價(jià)的Meta分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 橫軸為各研究估計(jì)效應(yīng)量大小(OR)，縱軸為各研究效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤，利用本軟件繪制散點(diǎn)圖形(漏斗圖)，以評(píng)價(jià)文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚情況，見(jiàn)圖2。此漏斗圖各點(diǎn)基本對(duì)稱分布，不呈倒漏斗型，存在小部分傾斜，提示可能存在部分發(fā)表偏倚。

圖2 針刀結(jié)合中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的漏斗圖

3 討 論

KOA是一種多發(fā)的緩慢進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，骨傷科臨床常見(jiàn)疾病，具有一定的致殘率。60歲以上特別是絕經(jīng)后的婦女為本病的高發(fā)人群[18]。目前對(duì)于KOA的治療，西醫(yī)主要以非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素改善癥狀或行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但因成本高、副作用大、代價(jià)較大，臨床使用效果并不理想。中醫(yī)治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中藥內(nèi)服外治、針灸推拿、穴位注射等療法皆有開(kāi)展[14]，但為了尋求最佳的治療效果，應(yīng)在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，建立最佳綜合治療方案。有臨床報(bào)告顯示，針刀松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)外治法治療KOA的療效良好[19]。本文結(jié)果顯示，針刀松解術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外治法治療KOA的療效優(yōu)于單純的某種中醫(yī)療法或西醫(yī)療法(P<0.05)。針刀是在經(jīng)絡(luò)學(xué)和解剖學(xué)結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。通過(guò)針刀可改變膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡的失調(diào)，恢復(fù)關(guān)節(jié)原有應(yīng)力狀態(tài)，促進(jìn)組織恢復(fù)[20]，激發(fā)人體自身的免疫修復(fù)能力，尤其適用于類似骨關(guān)節(jié)炎的無(wú)菌性炎癥[21]。中醫(yī)外治法通常包括涂、熏蒸、熨、摩、灸、浴等，是通過(guò)體外用藥的直接透皮吸收，由腠理、腧穴進(jìn)入靜脈血絡(luò)進(jìn)而輸布全身以發(fā)揮藥理作用[22]，在改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解痙攣方面作用明顯[23]。因此，相對(duì)于單純的某種中醫(yī)療法或西醫(yī)療法，針刀松解術(shù)與其他外治療法相結(jié)合的治療手段可獲得更好的療效。

漏斗圖提示本研究可能存在部分發(fā)表，可能的原因是：(1)研究結(jié)論側(cè)重于療效效果好的文章容易發(fā)表，同時(shí)研究結(jié)果還受到資金、療效判斷指標(biāo)選擇，患者反饋信息等因素的影響，可能會(huì)導(dǎo)致研究質(zhì)量的參差不齊；(2)納入文獻(xiàn)中涉及的試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在缺陷，論文攥寫不規(guī)范，表述不完整；(3)納入的文章都未提及盲法；(4)僅3篇文章交代了隨機(jī)方法，其余文章隨機(jī)方法不明；(5)僅1篇文章提及失訪，其余文章均為提及。

Meta分析因其真實(shí)、可信的特點(diǎn)，已被公認(rèn)為臨床療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是在Meta分析的發(fā)展推向了新高度[24]。本次針對(duì)針刀松解術(shù)結(jié)合中醫(yī)外治法治療KOA療效的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)簡(jiǎn)明、清晰，評(píng)估方式科學(xué)可靠。但是，本次文獻(xiàn)分析的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)較低，許多文章尚未采用隨機(jī)對(duì)照的方法，最終納入文章數(shù)量有限。并且，該病的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一。因此需謹(jǐn)慎的態(tài)度看待此次得出的結(jié)論，需要更多大樣本、多中心、設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)針刀結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法治療膝關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Efficacy of acupotomy combined with traditional external treatment on knee osteoarthritis:a Meta-analysis

HUANGLei1,LAIHong-yi2,TIANLin2,WEILi1

(1SchoolofOrthopedics,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China;2RuikangMedicalSchool,GuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530001,China)

Objective To evaluate the efficacy of acupotomy combined with the traditional external treatment on knee osteoarthritis(KOA).Methods The databases of computer retrieve included CNKI,VIP,Wanfang Database,Embase and PubMed.And randomized controlled trials about acupotomy combined with the traditional external treatment for knee osteoarthritis were collected.Jadad Scale was used to evaluate the quality of the references,and a Meta-analysis was conducted by RevMan5.2 software.Results Seven randomized controlled trials were enrolled.The result of Meta-analysis showed that the efficacy of acupotomy combined with the traditional external treatment was superior to that of other Chinese traditional therapies or Western medicine therapies alone(P<0.05).Conclusion Compared with other therapies,acupotomy combined with the traditional external treatment can significantly increase the therapeutic effective rate of KOA.

Knee osteoarthritis,Acupotomy,Traditional external treatment,Meta-analysis

黃磊(1990～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：創(chuàng)傷的修復(fù)與重建。

韋理(1968～)，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷的修復(fù)與重建，E-mail：weilimen@126.com。

R 684.3

A

0253-4304(2016)06-0818-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.18

2016-01-11

2016-03-15)