黃堅漢 蒙詩景 孟 林 夏麗偉

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021，E-mail：huangjian725@sina.com)

論著·臨床研究

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效▲

黃堅漢 蒙詩景 孟 林 夏麗偉

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，南寧市 530021，E-mail：huangjian725@sina.com)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 選擇膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機分為對照組30例(38膝)及觀察組30例(44膝)。兩組患者均采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，觀察組術(shù)后給予中藥局部熏洗，對照組術(shù)后給予溫水熏洗。于治療前及治療后1、3、6個月，對兩組進行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)。治療后6個月比較兩組的中醫(yī)臨床療效。結(jié)果 治療后6個月，觀察組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后各時間點觀察組Lysholm評分高于對照組(P<0.05)，兩組的Lysholm評分隨觀察時間的延長而升高(P<0.05)；治療后各時間點觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，兩組的VAS評分隨觀察時間的延長而降低(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位感染。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KOA臨床療效優(yōu)于單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。

骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；清理術(shù)；中藥熏洗

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是嚴重影響老年人生活質(zhì)量的多發(fā)、常見疾病。其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及關(guān)節(jié)活動障礙[1]。其發(fā)病機制為多種原因造成的膝關(guān)節(jié)各種組織炎癥變化。主要病理學改變包括軟骨破壞、剝脫，滑膜等軟組織增生、水腫，骨贅增生，半月板損傷變性以及炎性滲出等[2]。KOA的治療目的在于緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，目前臨床應用最多且被廣大患者接受的治療方式主要為中醫(yī)藥治療及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KOA，旨在評價關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗的臨床療效，為KOA的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2015年6月在我院診斷為KOA的患者60例，所有患者均符合美國風濕學會制定的KOA診斷標準[3]。排除標準：患有嚴重心、腦、肺及腎等內(nèi)科疾病者；近期服用激素治療和行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療者；合并有其他關(guān)節(jié)炎如風濕、痛風關(guān)節(jié)炎的患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組男17例22膝，女13例16膝，平均年齡55歲，病程(3.2±0.5)個月；術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線檢查按Kellgren-Lawrence放射學診斷標準[4]分級，其中Ⅱ級15例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例；術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[5](51.22±19.20)分，疼痛視覺模擬評分[6](Visual Analogue Scale，VAS)(6.78±0.12)分。對照組男14例18膝，女16例19膝。平均年齡57歲，病程(3.6±0.1)個月；Ⅱ 級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例；術(shù)前Lysholm評分(50.78±11.01)分，VAS評分(6.61±0.45)分。兩組患者年齡、性別、病程、病情分級、術(shù)前Lysholm評分及VAS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師完成。采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，大腿捆扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取髕韌帶內(nèi)外側(cè)膝眼入路。關(guān)節(jié)鏡下依次檢查髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)隱窩、外側(cè)隱窩、髁間窩、股骨內(nèi)外髁、內(nèi)外側(cè)半月板以及交叉韌帶等。關(guān)節(jié)鏡下行有限清理，如清除增生的骨贅及滑膜、清理關(guān)節(jié)腔膝內(nèi)的游離體、修整退變或剝脫的軟骨關(guān)節(jié)面等，必要時行髁間窩成形術(shù)、軟骨下減壓術(shù)、半月板成形術(shù)。關(guān)節(jié)腔用大量生理鹽水沖洗，盡量沖凈關(guān)節(jié)內(nèi)積液。術(shù)后皮內(nèi)縫合傷口，加壓包扎。術(shù)后第2天觀察組行中藥熏蒸。中藥組成：威靈仙15 g、透骨草15 g、牛膝15 g、紅花10 g、當歸15 g、四方藤20 g、木瓜15 g、 透骨草15 g、川烏15 g、草烏15 g、劉寄奴20 g、艾葉20 g，干姜15 g、蘇木30 g，防風20 g、芒硝20 g、石楠藤20 g、皮20 g、乳香15 g、桂枝12 g。加水浸泡30 min，大火煮沸后用蒸汽熏洗患膝30 min，然后等水溫下降到50℃左右，擦洗患肢，最后用清水清洗患肢。對照組只用溫水熏洗，熏洗方法同前。兩組均為2次/d，10 d為1個療程，連續(xù)3個療程。

1.3 觀察指標 (1)中醫(yī)臨床療效：治療后6個月進行中醫(yī)臨床療效評價。參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中關(guān)于骨痹的療效標準。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動功能恢復正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無變化。(2)治療前以及治療后第1、3、6個月對患者進行VAS評分以及Lysholm評分，后者8個項目共100分，包括跛行(5分)、負重(5分)、關(guān)節(jié)絞鎖(15分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(25分)、腫脹(10分)、關(guān)節(jié)疼痛(25分)、上下樓(10分)、深蹲(5分)，分數(shù)越高，提示膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)術(shù)后合并感染情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 所有患者均獲得隨訪。觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組(u=2.321，P=0.020)。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組Lysholm評分比較 兩組間各組Lysholm評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=125.854，P組間<0.001)，各時間點觀察組評分高于對照組；兩組的Lysholm評分隨觀察時間的延長而升高(F時間=587.622，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=105.442，P交互=0.002)。見表2。

表2 兩組治療前后Lysholm 評分比較(x±s，分)

2.3 兩組VAS評分比較 兩組間各組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=52.345，P組間<0.001)，各時間點觀察組評分高于對照組；兩組的VAS評分隨觀察時間的延長而降低(F時間=128.466，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=65.486，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較(x±s，分)

2.4 術(shù)后感染情況 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位感染表現(xiàn)。

3 討 論

目前KOA的治療分為保守治療、手術(shù)治療兩大類。常見的保守治療方法有自我管理即控制飲食減輕體重，減輕膝關(guān)節(jié)負荷，改變加速膝關(guān)節(jié)退變的不良運動習慣；物理治療如推拿、按摩、針灸、小針刀等；藥物治療如非甾體類藥物治療(西樂葆、美洛昔康等)、 營養(yǎng)關(guān)節(jié)類藥物(鹽酸氨基葡萄糖等)；此外還有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、曲安奈德等治療[8]。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下局部或廣泛清理術(shù)、截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。由于截骨術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，臨床上很多高齡患者主觀上不接受或客觀上不耐受這兩種手術(shù)方式。此外，由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)費用高，人工膝關(guān)節(jié)有使用壽命，大多數(shù)年輕KOA患者均想避免或者推遲行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。

關(guān)節(jié)鏡的問世，為KOA治療提供了一種微創(chuàng)的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、費用少、容易被患者接受等優(yōu)點，廣泛應用于臨床。通過關(guān)節(jié)鏡探查髕骨關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)外側(cè)間室，可清除增生的滑膜、皺襞、游離體，磨消增生的骨贅，刨削破裂的半月板并重建，沖洗關(guān)節(jié)腔中積液以清除炎性介質(zhì)、調(diào)整關(guān)節(jié)液滲透壓及酸堿度，從而達到改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境促進炎癥消退的目的。根據(jù)清除病變范圍大小不同，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可分為廣泛清理術(shù)和有限清理術(shù)。國內(nèi)外許多臨床研究表明，關(guān)節(jié)鏡下行廣泛清理術(shù)或局限清理術(shù)能夠緩解KOA患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)活動[9-10]。然而Moseley等[11]的研究表明，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療KOA無效，不建議KOA患者常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。這可能與膝關(guān)節(jié)嚴重程度、關(guān)節(jié)鏡下清理范圍、術(shù)后評價方式不同有關(guān)，但更主要的原因是關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)只能夠清理已發(fā)生病變的膝關(guān)節(jié)組織，而不能從根本上解決滑囊、軟骨、半月板退變問題。

KOA屬中國傳統(tǒng)醫(yī)學的“痹癥”范疇，多因素體虛弱，衛(wèi)陽不固，風寒濕邪入侵，流注經(jīng)絡關(guān)節(jié)，導致氣血運行不暢引發(fā)本病。中醫(yī)治療KOA主要有內(nèi)治法和外治法。外治法主要有中藥外敷、熏洗、中藥離子導入、針灸推拿等。其中中藥熏洗法是利用中藥煎湯在患處進行熏洗、淋洗和浸洗的一種治療方法，藥物有效成分能通過皮膚進入體內(nèi)而發(fā)揮作用[12]。此外，熏蒸還可使局部組織溫度升高，毛細血管擴張，血液循環(huán)加速，增加局部血流及營養(yǎng)，消除代謝淤積產(chǎn)物。使痙攣的膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊得以松解，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，消除炎癥，減輕疼痛。

不論是關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)還是中藥熏蒸，單一的治療方法往往由于“天花板”效應無法達到更好的治療效果。多種方法聯(lián)合治療常常能夠取得更好的治療效果。國內(nèi)已有關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合減壓術(shù)、中藥熏洗、玻璃酸鈉注射、康復治療等聯(lián)合治療KOA的報道，而且取得較關(guān)節(jié)鏡單一治療更好的療效[13-14]。本研究通過關(guān)節(jié)鏡下局限清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KOA。術(shù)中的清理項目和范圍因人而異，主要根據(jù)患者術(shù)前X線下分期結(jié)合患者主要癥狀體征決定。熏洗所選擇的中藥主要為祛風除濕通絡類、溫經(jīng)散寒止痛類和活血化淤類，對KOA的治療具有針對性。本研究結(jié)果顯示，兩組的Lysholm評分均隨觀察時間的延長而升高(P<0.05)，VAS評分均隨觀察時間的延長而降低(P<0.05)，提示兩種治療方法均能夠改善KOA患者疼痛癥狀，及膝關(guān)節(jié)活動功能；而在治療后各個時間點，觀察組的Lysholm評分均高于對照組，VAS評分均低于對照(P<0.05)，且觀察組的中醫(yī)療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后聯(lián)合中藥熏洗治療KOA可取得更好的治療效果，對疼痛的緩解更為明顯。本研究采用中藥熏洗方法，通過藥與熱的協(xié)同作用直達病所，可以有效控制關(guān)節(jié)腔中的炎癥反應，具有溫經(jīng)散寒、通絡止痛、松解關(guān)節(jié)粘連、恢復膝關(guān)節(jié)功能的作用，從而彌補單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的局限性。

總之，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療KOA效果肯定，為KOA的治療提供了更加經(jīng)濟、有效的選擇，減輕了KOA患者因過早行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而承受的痛苦和經(jīng)濟負擔。

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Clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation for treatment of knee osteoarthritis

HUANGJian-han,MENGShi-jing,MENGLin,XIALi-wei

(DepartmentofOrthopedics,JiangbinHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation for the treatment of knee osteoarthritis.Methods Sixty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into control group(38 knees) and observation group(44 knees),with 30 cases in each group.All patients underwent arthroscopic debridement.After surgery,local herbal fumigation was conducted in the observation group,while fumigation with warm water was conducted in the control group.Before treatment,at 1,3 and 6 months after treatment,Lysholm knee function score and Visual Analogue Scale(VAS) score were assessed in both groups.After 6 months of treatment,the clinical efficacies of traditional Chinese medicine were compared between two groups.Results After 6 months of treatment,the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the observation group was superior to that in the control group(P<0.05).At each time point after treatment,the Lysholm score of observation group was higher than that of control group(P<0.05).The Lysholm scores of both groups increased over time(P<0.05).At each time point after treatment,the VAS score of observation group was lower than that of control group(P<0.05).The VAS scores of both groups decreased over time(P<0.05).No infection occurred in the surgical regions of patients in both groups after surgery.Conclusion The clinical efficacy of arthroscopic debridement combined with herbal fumigation is superior to arthroscopic debridement alone for the treatment of knee osteoarthritis. 【Key words】 Keen osteoarthritis，Arthroscope,Debridement,Herbal fumigation

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費科研課題(GZZC13-36)

黃堅漢(1968～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科及矯形外科。

R 684.3

A

0253-4304(2016)06-0806-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.15

2016-02-12

2016-04-22)