韋舒靜 詹正民 郭佳妮 趙獻(xiàn)明

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院1 超聲科，2 心血管內(nèi)科，南寧市 530022，E-mail：13768605300@163.com)

論著·臨床研究

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后左室心肌應(yīng)變?cè)u(píng)價(jià)中的應(yīng)用▲

韋舒靜1詹正民1郭佳妮1趙獻(xiàn)明2

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院1 超聲科，2 心血管內(nèi)科，南寧市 530022，E-mail：13768605300@163.com)

目的 應(yīng)用超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(2D-STE)評(píng)價(jià)心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后的左室心肌應(yīng)變情況。方法 行PCI術(shù)的心肌梗死患者245例，于PCI術(shù)前、術(shù)后7 d進(jìn)行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影、2D-STE檢查。結(jié)果 245例患者均成功實(shí)施PCI治療，梗死相關(guān)血管430支中，PCI術(shù)后獲成功開(kāi)通249支(57.9%)，開(kāi)通不良113支(26.3%)，開(kāi)通差63支(14.7%)，開(kāi)通后重新阻塞5支(1.2%)。PCI術(shù)后7 d，2D-STE檢查提示左室異常節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)曲線的收縮峰值應(yīng)變(PSS)、收縮峰值應(yīng)變率(PSSR)、徑向應(yīng)變(RS)、環(huán)向應(yīng)變(HS)較前明顯降低(P<0.05)，但119例(48.6%)仍存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虿涣?，表現(xiàn)為PSS<10%， PSSR<3%， RS>-7%及HS>-5%。開(kāi)通后阻塞者牛眼圖節(jié)段顏色異常，變?yōu)榈凵?。結(jié)論 PCI術(shù)后7 d，心肌梗死患者心肌梗死面積已發(fā)生左心室重構(gòu)，室壁張力增加，心臟收縮功能增強(qiáng)，但近半數(shù)的患者仍存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或不良情況，應(yīng)加強(qiáng)觀察和治療。2D-STE可以定量觀察心肌梗死患者PCI術(shù)后的心肌應(yīng)變情況，客觀評(píng)價(jià)PCI術(shù)后心臟收縮功能。

心肌梗死；二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；心肌應(yīng)變；收縮功能

超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(two-dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STE)是在二維超聲圖像基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的無(wú)創(chuàng)性室壁運(yùn)動(dòng)分析技術(shù)，其主要測(cè)量心肌長(zhǎng)軸方向的縱向運(yùn)動(dòng)，短軸方向的上徑向運(yùn)動(dòng)、圓周運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)角度等指標(biāo)，能客觀定量觀察局部及整體的心肌功能，提供復(fù)雜的心臟空間運(yùn)動(dòng)信息，克服了組織多普勒模式的應(yīng)變率成像的角度依賴性[1-2]。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI) 是臨床上心肌梗死后血管再通的最有效方法之一， 但對(duì)于評(píng)價(jià)PCI術(shù)后心臟收縮功能，目前臨床上仍然缺乏客觀、定量、實(shí)時(shí)和非侵入性、精確的指標(biāo)。本組研究旨在應(yīng)用2D-STE技術(shù)觀察心肌梗死患者PCI術(shù)后左室心肌應(yīng)變曲線，為臨床評(píng)價(jià)PCI術(shù)后患者的心臟收縮功能提供更為精確的量化指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院心內(nèi)科2014年1月至2015年8月收治心肌梗死患者245例，心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)出現(xiàn)典型的胸痛，起病急驟，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左頸、左臂放射，疼痛呈壓榨性，常伴有瀕死感。(2)心電圖演變過(guò)程：(急性期)面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段明顯抬高；背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則顯示R波增高和ST段壓低；(亞急性期)面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸恢復(fù)到基線水平，T波變?yōu)槠教够蝻@著倒置，背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則T波增高；(慢性期)T波可呈V形倒置，其兩肢對(duì)稱波谷尖銳異常，Q波以后常永久存在，而T波有可能在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù)。(3)血清肌酸磷酸激酶改變，包括血清酶濃度的序列變化或開(kāi)始升高和隨后降低。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為竇性心律，選擇冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄 >75% 的單支或多支病變。排除無(wú)完全性束支傳導(dǎo)阻滯者。其中男175例，女70例，年齡40～85(67.6±8.5)歲。其中單支病變102例(41.6%) ，雙支病變115例(46.9%)，多支病變28例(11.4%)。共檢出梗死相關(guān)血管430支，其中前降支225支(52.3%)，回旋支78支(18.1%)，右冠狀動(dòng)脈 127支(29.5%)。

1.2 治療方法 245例患者術(shù)前3 d常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷?；颊呷∑脚P位，局部麻醉后常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，用7 F或8 F Judkin大腔指引導(dǎo)管和0.014×180 cm標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲或軟導(dǎo)絲。導(dǎo)絲穿引到位后選擇與靶血管直徑相同或略小的球囊行球囊預(yù)擴(kuò)張(405～811 kPa，30～45 s)。植入支架為雷帕霉素藥物涂層支架，型號(hào)選擇依據(jù)病變的形態(tài)、長(zhǎng)度及直徑而定，即支架直徑與血管直徑之比為1～1.1 ∶1(釋放支架壓力為608～1 216 kPa，15～30 s)。當(dāng)支架打開(kāi)不充分或未達(dá)到預(yù)定直徑，再次球囊擴(kuò)張行支架整形(1 013～1 621 kPa，15～30 s)。

1.3 PCI成功及心血管開(kāi)通標(biāo)準(zhǔn)[4-5]PCI術(shù)前、術(shù)后7 d行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影(CT coronary angiography，CTCA)。(1)PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)畢支架完全跨過(guò)靶血管狹窄病變并充分?jǐn)U張，殘余狹窄<10%，冠狀動(dòng)脈造影血流2或3級(jí)。(2)心血管開(kāi)通：支架內(nèi)或支架遠(yuǎn)端的造影對(duì)比劑充盈良好；(3)心血管開(kāi)通不良：支架內(nèi)或支架遠(yuǎn)端的造影對(duì)比劑充盈程度≥50%～<75%；開(kāi)通差：支架內(nèi)或支架遠(yuǎn)端的造影對(duì)比劑充盈程度<50%；(4)心血管開(kāi)通后重新阻塞：置支架時(shí)支架內(nèi)或支架遠(yuǎn)端的對(duì)造影對(duì)比劑充盈良好，但臨床又出現(xiàn)心肌梗死癥狀及體征，造影提示支架內(nèi)或支架遠(yuǎn)端無(wú)造影對(duì)比劑。

1.4 2D-STE檢測(cè)方法 PCI術(shù)前、術(shù)后7 d分別使用美國(guó)Philips的IE 33彩色超聲診斷儀檢查，S5-1成人心臟探頭，頻率為1.0～3.0 MHz。連接胸導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄，取左室短軸二尖瓣、乳頭肌和心尖水平位置的3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。用U盤拷取圖像，脫機(jī)分析，用QLAB9.1軟件進(jìn)入CMQ插件，系統(tǒng)自動(dòng)將左室短軸分18節(jié)段，獲得每個(gè)節(jié)段的相應(yīng)參數(shù)曲線。分析左室壁整體及異常節(jié)段的收縮峰值應(yīng)變(peak strain shrinkage，PSS)、收縮峰值應(yīng)變率(peak strain shrinkage rate，PSSR)和徑向應(yīng)變(radial strain，RS)及環(huán)向應(yīng)變(hoop strain，HS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血管開(kāi)通情況 245例患者均擇期成功實(shí)施PCI治療，成功率100.0%。梗死相關(guān)血管430支中，PCI術(shù)后獲成功開(kāi)通249支(57.9%) ，開(kāi)通不良113支(26.3%) ，開(kāi)通差63支(14.7%) ，開(kāi)通后重新阻塞5支(1.2%)。

2.2 左室心肌應(yīng)變情況 與術(shù)前比較，PCI術(shù)后7 d的PSS、PSSR、RS、HS明顯降低(P<0.01)。見(jiàn)表1。245例心肌梗死患者中，PCI術(shù)后7 d超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虿涣?19例(48.6%)，主要表現(xiàn)為：左室異常節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)曲線的PSS<10%，PSSR<3%、RS>-7%及HS>-5%，見(jiàn)圖1～3。開(kāi)通后重新阻塞者牛眼圖節(jié)段顏色異常，變?yōu)榈凵崾綪CI術(shù)后異常節(jié)段心肌灌注未得到明顯改善。見(jiàn)圖4。

表1 245例PCI術(shù)前、術(shù)后7 d左室異常節(jié)段的變化比較(x±s)

圖1 正常左心室乳頭肌水平心肌圓周應(yīng)變曲線圖圖2 心肌梗死患者PCI術(shù)后心尖水平心肌圓周應(yīng)變曲線圖圖3 心肌梗死患者PCI術(shù)后7d左心室心尖四腔縱向應(yīng)變曲線圖圖4 開(kāi)通后阻塞患者心室縱向應(yīng)變牛眼圖

3 討 論

心肌梗死是中老年最常見(jiàn)心血管危重疾病，嚴(yán)重威脅患者生命和影響生活質(zhì)量。早期、準(zhǔn)確診斷心肌梗死范圍、程度和心臟功能變化，制訂科學(xué)有效的治療方案，對(duì)預(yù)后非常重要。PCI是目前臨床治療心肌梗死最有效的方法之一，臨床觀察表明梗死血管再通與心肌灌注的恢復(fù)程度對(duì)患者遠(yuǎn)期生存至關(guān)重要[6]。如何客觀地評(píng)價(jià)PCI術(shù)后的療效，目前臨床上仍然缺乏客觀、定量、實(shí)時(shí)和非侵入性、精確的量化指標(biāo)。對(duì)于心肌缺血程度的客觀評(píng)估，郭茂華等[7]比較了常規(guī)靜息心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影等4種方法，結(jié)果顯示超聲心動(dòng)圖操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好。超聲常用的方法主要是半定量的目測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)和定量的組織多普勒成像技術(shù)(tissue Doppler imaging，TDI)，但目測(cè)法容易受觀察者的主觀性影響，TDI有角度依賴性。2D-STE克服了角度依賴性，可自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)各節(jié)段心肌的位移大小，更準(zhǔn)確地反映心肌的縱向、徑向和圓周運(yùn)動(dòng)。高亞坤等[8]發(fā)現(xiàn)左前降支狹窄率>75%的應(yīng)變曲線規(guī)則，縱向應(yīng)變從基底段、中間段到心尖段規(guī)律遞增。李國(guó)英等[9]報(bào)告，心肌梗死段縱向、徑向和環(huán)向應(yīng)變值比正常對(duì)照組明顯降低，與正常組對(duì)比，兩個(gè)縱向應(yīng)變值不僅在心肌梗死組部分減少，相鄰節(jié)段也減少。有研究表明心肌缺血部分縱向應(yīng)變值比心肌梗死部分更明顯，提示縱向應(yīng)變值不僅能定量評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，也是精確定位心肌梗死的良好指標(biāo)[10-11]。

筆者采用2D-STE觀察了245例心肌梗死患者左室心肌應(yīng)變情況，與PCI術(shù)前比較，術(shù)后7 d的PSS、PSSR、RS、HS明顯降低(P<0.01)，提示左室異常節(jié)段收縮功能逐漸改善，與文獻(xiàn)[12-13]報(bào)告結(jié)果相似，同時(shí)也表明心肌梗死后梗死面積的主要部分已發(fā)生左心室重構(gòu)，在心肌重構(gòu)的過(guò)程中，室壁張力增加，心臟收縮功能增強(qiáng)[14]。PCI術(shù)后7 d，2D-STE檢查發(fā)現(xiàn)119例(48.6%)患者左室異常節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)曲線仍有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虿涣?，表現(xiàn)為左室異常節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)曲線的PSS<10%，PSSR<3%，RS>-7%及HS>-5%。開(kāi)通后阻塞者牛眼圖節(jié)段顏色異常，變?yōu)榈凵?，表明PCI術(shù)后異常節(jié)段心肌灌注未得到明顯改善，與冠脈造影結(jié)果顯示基本一致。

綜上所述，PCI術(shù)后7 d，2D-STE檢查提示心肌梗死患者心肌梗死面積已發(fā)生左心室重構(gòu)，室壁張力增加，心臟收縮功能增強(qiáng)，但近半數(shù)的患者仍存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虿涣记闆r，應(yīng)加強(qiáng)觀察和治療。2D-STE可以客觀定量局部及整體的心臟收縮功能，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌梗死異常節(jié)段PCI術(shù)后的療效。這種檢查方法較簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性追蹤觀察，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Applicaction of two-dimensional speckle tracking technology to assessment of left ventricular myocardial strain in patients with myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

WEIShu-jing1,ZHANZheng-min1,GUOJia-ni1,ZHAOXian-ming2

(1DepartmentofUltrasound,2DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstPeople′sHospitalofNanningAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530022,China)

Objective To evaluate the left ventricular myocardial strain of patients with myocardial infarction after percutaneous coronary intervention(PCI) using two-dimensional speckle tracking technique(2D-STE).Methods A total of 245 patients with myocardial infarction undergoing PCI were enrolled,and received 64-slice spiral CT coronary angiography and 2D-STE examination before PCI and after 7 days of PCI.Results PCI was successfully conducted in 245 patients.Of 430 branches of the infarct-related artery,patency was observed in 249(57.9%) after PCI,poor patency in 113(26.3%),bad patency in 63(14.7%),and re-blocking after patency in 5(1.2%).After 7 days of PCI,the result of 2D-STE showed that peak systolic strain(PSS),peak systolic strain rate(PSSR),radial strain(RS) and hoop strain(HS) of left ventricular segments of abnormal wall motion curve significantly decreased compared to those before operation(P<0.05).But abnormal or poor segmental wall motion still existed in 119 cases(48.6%),and the manifestation included PSS<10%,PSSR<3%,RS>-7% and HS>-5%.The bull eyes pattern showed that segmental color in the patients with re-blocking after patency was abnormal and turned pink.Conclusion For the patients with myocardial infarction after 7 days of PCI,left ventricular remodeling already exists in the area of myocardial infarction,the tension of ventricular wall increases and cardiac systolic function is strengthened.But abnormal or poor segmental wall motion still occurs in almost half of the patients,and the intensive observation and therapy is necessary.2D-STE can be used for quantitatively observing the myocardial contraction in patients with myocardial infarction after PCI,and can objectively evaluate the cardiac systolic function after PCI .

Myocardial infarction,Two-dimensional speckle tracking technique,Percutaneous coronary intervention,Myocardial strain,Cardiac systolic function

廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(20123127)

韋舒靜(1972～)，女，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管超聲。

R 542.22

A

0253-4304(2016)06-0803-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.06.14

2016-02-05

2016-04-20)