胡 丹 趙剛平 朱 敏 余建洪 鄭 霄

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院眼科，佛山市 528000，E-mail：magnolion@163.com)

論著·臨床研究

白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中虹膜松弛綜合征的危險(xiǎn)因素

胡 丹 趙剛平 朱 敏 余建洪 鄭 霄

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院眼科，佛山市 528000，E-mail：magnolion@163.com)

目的 探討白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中虹膜松弛綜合征(IFIS)的發(fā)生及其危險(xiǎn)因素。方法 行白內(nèi)障超聲乳化吸出加人工晶體植入術(shù)患者654例，對(duì)可能影響IFIS發(fā)生的因素，如術(shù)前用藥及其服用時(shí)間、并發(fā)疾病等，采用logistics單因素及二分類(lèi)回歸分析 IFIS發(fā)生的高危因素。結(jié)果 654例708眼術(shù)中發(fā)生IFIS 19眼(19例)，發(fā)生率為2.68%。19例術(shù)中發(fā)生IFIS患者中，服用坦洛新11例(57.89%)，合并糖尿病患者10例(52.63%)，合并高血壓7例(36.84%)，有2例IFIS患者術(shù)前并未服用任何藥物或有其他基礎(chǔ)疾病。多因素logistics非條件回歸分析結(jié)果顯示，服用坦洛新及合并糖尿病為IFIS的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。不同坦洛新服用時(shí)間的患者IFIS的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)中IFIS的發(fā)生與服用坦洛新及合并糖尿病有關(guān)，但與服用坦洛新時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。

虹膜松弛綜合征；白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)；危險(xiǎn)因素

目前我國(guó)已經(jīng)入老年化社會(huì)，60歲以上的老齡人口每年呈遞增的趨勢(shì)。隨著人口老齡化的加劇，一些常見(jiàn)的老年性疾病，如白內(nèi)障、高血壓、糖尿病、良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)等疾病的發(fā)生率也隨之增高。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障最有效且應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方法，術(shù)前的散瞳及術(shù)中瞳孔的穩(wěn)定性是白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)成功和安全的關(guān)鍵。2005年，Chang和Campbell觀察發(fā)現(xiàn)部分患者行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)并發(fā)虹膜松弛綜合征(intraoperative floppy iris syndrome，IFIS)[1]。根據(jù)最初的文獻(xiàn)描述，IFIS主要有3個(gè)特征：松軟的虹膜基質(zhì)隨正常的灌注流量產(chǎn)生浪涌現(xiàn)象；切口設(shè)計(jì)合理的情況下虹膜易從手術(shù)主切口或側(cè)切口脫出；術(shù)前充分散瞳后術(shù)中瞳孔進(jìn)行性縮小[1]。所有的這些特征都會(huì)使白內(nèi)障手術(shù)的難度及術(shù)后并發(fā)癥增加[2-5]。IFIS并發(fā)癥包括后囊破裂、玻璃體脫出、嚴(yán)重/明顯的虹膜損傷[6]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，IFIS在眼科手術(shù)中的危害可能與術(shù)前病史詢問(wèn)不足、缺乏手術(shù)準(zhǔn)備及處理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[7]。本研究旨在分析IFIS的發(fā)生情況及其可能危險(xiǎn)因素，以進(jìn)一步提高對(duì)IFIS的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月至2015年7月在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸出加人工晶體植入患者654例(708只眼)，年齡50～83歲，中位年齡68歲。其中男286例(311眼)，女368例(397眼)；合并高血壓267例(287眼)，糖尿病149例(176眼)(均使用胰島素皮下注射控制血糖)；口服坦洛新(0.4 mg/d)19例，口服非那雄胺(1 mg/d)1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為白內(nèi)障：晶狀體發(fā)生變性和混濁，變?yōu)椴煌该?，以至影響視力?2)矯正視力0.5以下；(3)滿足超聲乳化吸出術(shù)指征；(4)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青光眼；(2)視網(wǎng)膜脫離；(3)葡萄膜炎；(4)眼外傷；(5)角膜病變；(6)影響術(shù)中虹膜形態(tài)的疾病或因素，如視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，青光眼手術(shù)，腫瘤，先天性前節(jié)畸形等；(8)使用除單純抗生素鹽水及人工淚液外的眼水。

1.2 設(shè)備及試劑 超聲乳化儀為Abbott Signature超聲乳化儀(參數(shù)設(shè)置：能量0%～100%，最大負(fù)壓280～350 mmHg，抽吸速率25～30 ml/min，灌注瓶高度90～100 cm)。手術(shù)顯微鏡為 Zeiss Opmi Visual 200。托吡卡胺(武漢五景藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H420211041)，黏彈劑為愛(ài)維玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950128)，鹽酸丙美卡因滴眼液(愛(ài)爾凱因，愛(ài)爾康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090082)，左氧氟沙星滴眼液(佐科辰欣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103569)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由1名技術(shù)熟練的醫(yī)生完成，全部患者均行白內(nèi)障超聲乳化吸出加人工晶體植入術(shù)。術(shù)前一天使用左氧氟沙星滴眼液4次/d點(diǎn)滴術(shù)眼，1滴/次。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 h術(shù)眼分別使用托吡卡胺及愛(ài)爾凱因各點(diǎn)滴4次，1滴/次。白內(nèi)障超聲乳化采用12點(diǎn)透明角膜切口。15°穿刺刀做顳側(cè)透明角膜輔助切口，前房注入黏彈劑，3.0穿刺刀做12點(diǎn)方向透明角膜主切口，隧道前行1.5 mm后穿入前房，撕囊鑷做環(huán)形連續(xù)撕囊，約5 mm×5 mm，實(shí)行預(yù)劈核，將晶體核分為4份，囊內(nèi)超聲乳化吸出晶體核。I/A手柄抽吸剩余皮質(zhì)。前房注射黏彈劑后，于囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶體，I/A抽吸黏彈劑，水密主切口及輔助切口。

1.4 研究方法 入院后收集患者臨床資料，包括年齡、性別，是否合并糖尿病、高血壓病、BPH，服用坦洛新的時(shí)間及劑量。手術(shù)結(jié)束后立即記錄關(guān)于IFIS的表現(xiàn)。 IFIS診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)松弛的虹膜基質(zhì)在正常的前房灌注時(shí)出現(xiàn)浪涌現(xiàn)象；(2)虹膜易從構(gòu)建合理的超聲乳化白內(nèi)障主切口或輔助切口脫垂；(3)術(shù)前充分散瞳后，術(shù)中進(jìn)行性瞳孔縮小。若在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)以上IFIS 3種特征的任何一種或幾種特征時(shí)，即判斷為發(fā)生IFIS，不按嚴(yán)重程度來(lái)劃分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher′s確切檢測(cè)或χ2檢驗(yàn)。IFIS發(fā)病的高危因素采用logistic單因素及二分類(lèi)logistic回歸分析，使用全變量及基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法選入自變量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IFIS的發(fā)生情況 654例708眼術(shù)中發(fā)生IFIS 19例(19眼)，發(fā)生率為2.68%(19/708)，其中服用坦洛新者11例，合并糖尿病10例，合并高血壓7例，有2例IFIS患者并未服用任何藥物或者有其他基礎(chǔ)疾病。

2.2 IFIS的危險(xiǎn)因素分析 單因素logistic回歸結(jié)果顯示：性別、合并糖尿病及服用坦洛新與IFIS的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：合并糖尿病及服用坦洛新為IFIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。由于服用非那雄胺患者，只有1例，我們無(wú)法獲得其與IFIS間可信的關(guān)系。

2.3 坦洛新服用時(shí)間與IFIS的發(fā)生 不同坦洛新服用時(shí)間的患者IFIS的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.273，P=0.873)。見(jiàn)表3。

表1 IFIS的單因素分析

表2 IFIS的二分類(lèi)回歸分析

表3 不同坦洛新服用時(shí)間患者IFIS的發(fā)生率比較(n，%)

3 討 論

IFIS與多種藥物有關(guān)，如前列通、非那雄胺、治療精神疾病的藥物、抗抑郁藥物，乙酰膽堿酶抑制劑多奈呱齊和ɑ/β-腎上腺素受體抑制劑的混合制劑齊拉貝洛爾[8]等。有學(xué)者研究證實(shí)選擇性ɑ1-腎上腺素受體拮抗劑，尤其是坦洛新與IFIS的發(fā)生有密切關(guān)系，這與坦洛新對(duì)ɑ1A-腎上腺素受體的強(qiáng)大親和力和高度選擇性有關(guān)[1-5]。本研究結(jié)果也顯示，服用坦洛新為IFIS的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

腎上腺素受體是介導(dǎo)兒茶酚胺作用的一類(lèi)組織受體，為G-蛋白耦聯(lián)型。根據(jù)其對(duì)去甲腎上腺素的不同反應(yīng)情況，分為腎上腺素能α受體和β受體。α型受體所引起的反應(yīng)為血管收縮、瞳孔擴(kuò)散等。ɑ有ɑ1和ɑ2兩個(gè)基本亞型，ɑ2腎上腺受體主要存在于突觸前和通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制下調(diào)去甲腎上腺素，ɑ1腎上腺受體是突觸后受體，主要引起神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。ɑ1腎上腺受體的幾個(gè)亞型已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，分為ɑ1A、ɑ1B和ɑ1D[3-5]。ɑ1A和ɑ1B腎上腺受體存在于前列腺。ɑ1腎上腺受體是主要的腎上腺能受體，主要為基質(zhì)層的平滑肌細(xì)胞所表達(dá)。相反，ɑ1B腎上腺能受體主要位于動(dòng)靜脈的平滑肌中，包括前列腺中的微脈管系統(tǒng)。在泌尿系統(tǒng)中ɑ1D腎上腺受體主要位于膀胱體和膀胱頂，同時(shí)也存在于脊髓中，被認(rèn)為在交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的副交感神經(jīng)活動(dòng)中起作用。坦洛新是一種選擇性的ɑ1A-腎上腺素受體阻滯劑，它與前列腺及膀胱頸的ɑ1A-腎上腺素受體結(jié)合，舒張前列腺和膀胱平滑肌，從而減少尿頻和增加尿液排出量，其作用比鹽酸哌唑嗪強(qiáng)0.5～22倍，比甲磺酸酚妥拉明強(qiáng)45～140倍。此外，坦洛新對(duì)α1受體的親和性較其對(duì)比α2受體強(qiáng)5 400～24 000倍，出現(xiàn)暈厥、起立性低血壓等副作用的概率較第一、第二代ɑ-腎上腺素受體阻滯劑低[9-11]，因此目前被用作治療BPH的一線藥物。值得注意的是，虹膜開(kāi)大肌中也存在有ɑ1A-腎上腺素受體。虹膜開(kāi)大肌與括約肌伴行，與其他平滑肌一樣，存在著一種平衡系統(tǒng)，主要由β-腎上腺素受體介導(dǎo)松弛，ɑ-腎上腺素受體介導(dǎo)收縮。ɑ1-腎上腺素受體已被證實(shí)是主要介導(dǎo)虹膜開(kāi)大肌的收縮的亞型[12]。Chang等[1]認(rèn)為IFIS是因?yàn)楹缒ら_(kāi)大肌功能下降和虹膜硬度缺失的表現(xiàn)。有研究表明，與對(duì)照組相比，使用坦洛新患者虹膜中部基質(zhì)厚度顯著變薄[13]。通過(guò)對(duì)虹膜樣本分析顯示，IFIS患者的虹膜平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)空泡樣改變[14]。2012年，有研究結(jié)果表明，坦洛新不僅可以結(jié)合平滑肌ɑ1-腎上腺素受體，也會(huì)與虹膜內(nèi)的色素小泡緊密結(jié)合[15]。色素上皮細(xì)胞細(xì)胞與相連的平滑肌共享細(xì)胞核，這一獨(dú)特的結(jié)構(gòu)可以幫助解釋服用坦洛新可導(dǎo)致虹膜開(kāi)大肌的萎縮。這提示服用坦洛新的患者發(fā)生IFIS的機(jī)制可能是由于慢性的ɑ1-腎上腺素受體封閉，使瞳孔開(kāi)大肌出現(xiàn)失用性萎縮，使虹膜的彈性及硬度下降。

在本文的研究中，將服用坦洛新的患者按照服藥時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行分組，組間IFIS發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有報(bào)告患者使用坦洛新2 d后進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)也可發(fā)生IFIS[16]，這提示IFIS的發(fā)生可能與使用ɑ1-腎上腺素受體阻滯劑時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)告IFIS發(fā)生率為0.9%～3.7%[17]，而本文IFIS發(fā)生率為2.68%，與上述研究結(jié)果相似。有文獻(xiàn)報(bào)告坦洛新相關(guān)IFIS發(fā)生率為43.1%～100%[16]。本研究服用坦洛新IFIS發(fā)生率為57.89%(11/19)，低于報(bào)告[1]。

坦洛新主要用于治療BPH，服用人群以男性患者為主，所以在IFIS的發(fā)病人群中男性的發(fā)生率比女性要高。單因素分析結(jié)果顯示，性別與IFIS發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，但在多變量分析中與性別無(wú)關(guān)(P>0.05)。這說(shuō)明即使IFIS的發(fā)病人群男性居多，但性別并不是IFIS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。服用坦洛新及合并糖尿病為IFIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

目前有研究表明可能與IFIS發(fā)生有關(guān)的全身因素有高血壓及糖尿病，但糖尿病并不是IFIS發(fā)生的高危因素[18-19]，這與我們的研究結(jié)果不一致。這可能是因?yàn)樵趪?guó)外人群中ɑ1-腎上腺素受體阻滯劑例如多沙唑嗪、特拉唑嗪和哌唑嗪多被用于治療高血壓。相反，在我國(guó)很少將其作為降壓藥物的常用藥，只用于部分難以控制的腎性高血壓患者，而在本組病例中沒(méi)有使用ɑ-腎上腺素受體阻滯劑藥物降壓的患者。由于ɑ1-腎上腺素受體阻滯劑是IFIS發(fā)病的高危因素，這說(shuō)明為何在外國(guó)文獻(xiàn)中高血壓是IFIS的高危因素，而在本組卻不是。

許多學(xué)者認(rèn)為，糖尿病可能是IFIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但不是其發(fā)生的高危因素[17-20]。IFIS是白內(nèi)障術(shù)中的小瞳孔綜合征，而按照常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備散瞳，糖尿病患者與非糖尿病患者的瞳孔直徑的大小有明顯差異。這可能是因?yàn)樘悄虿±奂盎颊叩闹車(chē)窠?jīng)及微血管，導(dǎo)致眼部長(zhǎng)期處于缺血狀態(tài)，神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)發(fā)生異常(即虹膜開(kāi)大肌、括約肌相鄰的神經(jīng)末梢超微結(jié)構(gòu)異常)，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配瞳孔開(kāi)大肌功能下降，瞳孔便不容易散大[21]。也有報(bào)道表明α1A-腎上腺素受體除了作用于虹膜開(kāi)大肌外還作用于虹膜小動(dòng)脈肌層，這就提示我們IFIS的發(fā)生有可能是因?yàn)楹缒ぱ芄δ苷系K所導(dǎo)致[15]。本文結(jié)果顯示，在IFIS患者中，合并糖尿病52.63%(10/19)，且多因素分析結(jié)果顯示糖尿病是IFIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示糖尿病與IFIS發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前服用坦洛新及合并糖尿病是IFIS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但服用坦洛新時(shí)間長(zhǎng)短與IFIS發(fā)生無(wú)關(guān)。

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Risk factors for intraoperative floppy iris syndrome during phacoemulsification

HUDan,ZHAOGang-ping,ZHUMin,YUJian-hong,ZHENGXiao

(DepartmentofOphthalmology,theFirstPeople′sHospitalofFoshan,Foshan528000,China)

Objective To explore the incidence and risk factors of intraoperative floppy iris syndrome(IFIS) during phacoemulsification.Methods A total of 654 patients undergoing phacoemulsification and intraocular lens implantation were enrolled.The potential factors influencing the incidence of IFIS,such as the preoperative medication,the duration of taking drugs,complications and etc.,were recorded.Univariate logistic analysis and binary logistic analysis were used to analyze the risk factors for IFIS.Results Among 708 eyes(654 cases),IFIS occurred in 19 eyes(19 cases),and the incidence of IFIS was 2.68%.Of the 19 cases,11 were taken tamsulosin(57.89%),10 were complicated with diabetes(52.63%),7 were complicated with hypertension(36.84%),2 without preoperative medication or other basic diseases.Multivariate logistic unconditional regression analysis revealed that the use of tamsulosin and being complicated with diabetes were the risk factors for IFIS(P<0.05).There was no significant different in the incidence of IFIS among the patients with different taking durations of tamsulosin(P>0.05).Conclusion IFIS occurs during phacoemulsification correlates with the used of tamsulosin and being complicated with diabetes,but does not correlate with the taking duration of tamsulosin. 【Key words】 Floppy iris syndrome,Phacoemulsification,Risk factor

胡丹(1985～)，女，在讀碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：綜合眼科。

趙剛平(1958～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障屈光，E-mail：gpzhao@126.com。

R 766.1

A

0253-4304(2016)07-0962-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.20

2016-02-14

2016-04-20)