高志敏 陳 源 梁 毅 黃 華 史 明

(廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，南寧市 530000，E-mail：liuyiqun999@163.com)

臨床創(chuàng)新

植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的臨床效果觀察

高志敏 陳 源 梁 毅 黃 華 史 明

(廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，南寧市 530000，E-mail：liuyiqun999@163.com)

目的 觀察植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的臨床療效。方法 42例老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者，其中22例采用植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定方法治療(內(nèi)固定組)，20例采用閉合復(fù)位外固定支架固定治療(外固定組)。觀察兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度；腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活動范圍，并根據(jù)Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 兩組患者術(shù)后6個月橈骨高度、掌傾角、尺偏角均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，并且內(nèi)固定組橈骨高度、掌傾角優(yōu)于外固定組(P<0.05)。內(nèi)固定組術(shù)后6個月尺偏、橈偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活動范圍均優(yōu)于外固定組，腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯高于外固定組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折可達(dá)到理想復(fù)位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折；植骨；骨折固定術(shù)；外固定器；老年人

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)3 cm以內(nèi)的骨折，其發(fā)生率占急診骨折患者的17%[1]。60歲以上的老年人群因自身伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生率較高，治療較為困難[2]。穩(wěn)定型骨折無需手術(shù)治療，預(yù)后較好，而不穩(wěn)定型骨折往往需要手術(shù)治療才能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，手術(shù)治療方法的選擇尤為重要[3]。本研究比較植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年11月至2014年10月我院收治的42例老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)有明確外傷史；(3)腕關(guān)節(jié)劇烈疼痛、有骨擦感、活動受限、畸形；(4)X線檢查顯示為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、腎等功能不全，無法耐受手術(shù)者；(2)有閉合復(fù)位禁忌證者；(3)局部嚴(yán)重腫脹或合并血管損傷者；(4)無法按時隨訪或臨床治療不完全者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將42例患者分為內(nèi)固定組(22例)和外固定組(20例)。內(nèi)固定組采用植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定方法治療，男性10例，女性12例；年齡60～82(62.8±7.2)歲；骨折原因：摔倒18例，車禍3例，其他1例；均為閉合性損傷；受傷至手術(shù)時間為2～13(5.4±3.7)d；左側(cè)10例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例；骨折AO分型：A型4例，B型10例，C型8例。外固定組采用閉合復(fù)位外固定支架固定治療，男性9例，女性11例；年齡60～81(63.4±7.4)歲；骨折原因：摔倒16例，車禍4例；閉合性損傷19例，開放性損傷1例；受傷至手術(shù)時間為2～15(6.1±4.3)d；左側(cè)9例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例；骨折AO分型：A型3例，B型9例，C型8例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、致傷原因等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，患肢上臂常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)前在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位。

1.2.1 內(nèi)固定組：根據(jù)患者的骨折類型及較大骨折塊移位方向選擇背側(cè)或掌側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定。本組22例患者中18例采用掌側(cè)切開，4例采用背側(cè)切口。在掌側(cè)做“S”型切口，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌、掌長肌，注意保護(hù)肌腱和正中神經(jīng)。背側(cè)做縱向切口，注意保護(hù)拇長伸肌腱，并顯露骨折端及關(guān)節(jié)面。首先復(fù)位較大的骨折塊，參照下尺橈關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、掌傾角、尺偏角、橈骨高度。鋼板用螺釘固定于橈骨掌側(cè)或背側(cè)，局部植入自體骨(圖1)。術(shù)中采用X線透視觀察復(fù)位是否恢復(fù)正常。

圖1 男性患者，62歲，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，AO分型為C1型，鋼板聯(lián)合植骨內(nèi)固定術(shù)后正位、側(cè)位X線片顯示骨折對位對線良好。

1.2.2 外固定組：首先分別于第2掌骨橈骨中段及近端插入2枚外固定針，并安裝外固定支架。采用C型臂X線透視閉合牽引復(fù)位不穩(wěn)定型骨折，復(fù)位滿意后，擰緊固定外固定支架螺絲。如骨折塊復(fù)位不滿意，可考慮切開復(fù)位并用克氏針輔助固定(圖2)。

圖2 女性患者，68歲，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，AO分型為B3型，術(shù)前正位(左)X線片示骨折移位明顯，外固定支架固定術(shù)后正位(右)X線片示骨折對位對線良好。

1.3 術(shù)后功能鍛煉 內(nèi)固定組：術(shù)后采用石膏固定，持續(xù)3周左右，拆除石膏后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。外固定組：術(shù)后3周將外固定支架調(diào)整至功能位，外固定支架固定6～10周視骨折愈合情況取出克氏針，拆除外固定支架，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度。(2)觀察術(shù)后6月腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活動范圍，并根據(jù)腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評價腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：≥21分，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)。(3)觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率來表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較 兩組患者術(shù)后6個月橈骨高度、掌傾角、尺偏角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，并且內(nèi)固定組患者術(shù)后6月橈骨高度、掌傾角的改善優(yōu)于外固定組(P<0.05)，但尺偏角與外固定組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組治療后腕關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后6個月，內(nèi)固定組尺偏、橈偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活動范圍均優(yōu)于外固定組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后6個月，內(nèi)固定組Gartland-Werley功能評分優(yōu)良率為90.91%，明顯高于外固定組60.0%(χ2=6.205，P=0.045)，見表3。術(shù)后內(nèi)固定組并發(fā)肌腱斷裂1例，外固定組克氏釘釘?shù)栏腥?例，橈骨縮短1例；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.329，P=0.249)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月橈骨高度、掌傾角、尺偏角比較(x±s)

表2 兩組患者術(shù)后6月腕關(guān)節(jié)活動度比較(x±s)

表3 兩組患者Gartland-Werley功能評分比較(n)

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化的加劇，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率呈現(xiàn)增高的趨勢，占老年骨折患者的17.7%[5]。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折大多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，有以下特點：(1)橈骨骨折端關(guān)節(jié)面不平整，間隙>2 mm；(2)掌傾角為負(fù)值；(3)骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位>4 mm；(4)尺偏角<15°；(5)橈骨干骺端粉碎范圍超過前后位X線的一半；(6)多為涉及關(guān)節(jié)面C型骨折[6-8]。對于老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，單純石膏外固定無法平整和牢固地固定涉及關(guān)節(jié)面的骨折，部分患者在去除石膏后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整、橈骨移位和縮短、掌傾角和尺偏角無法精確復(fù)位的現(xiàn)象，并有可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]。對于伴有骨質(zhì)疏松癥的老年患者，骨折端常伴有局部骨質(zhì)缺損，單純切開復(fù)位或手法復(fù)位能暫時恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)或長度。有學(xué)者認(rèn)為選擇保守治療能夠治愈大多數(shù)的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，并且患者的接受率較高[10-11]。但近年來，越來越多的醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)治療，手術(shù)的方式選擇也呈現(xiàn)多樣化[12]。朱成棟等[13]通過比較植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定支架固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鋼板內(nèi)固定組患者術(shù)后骨折愈合時間、掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)活動度及腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率均高于閉合復(fù)位外固定治療組，表明植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定能夠達(dá)到理想復(fù)位，并可防治骨折端缺失和移位，臨床療效明顯。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后6個月橈骨高度、掌傾角、尺偏角均優(yōu)于術(shù)前，內(nèi)固定組橈骨高度、掌傾角優(yōu)于外固定組，但尺偏角與外固定組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；內(nèi)固定組術(shù)后6個月尺偏、橈偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活動范圍均優(yōu)于外固定組，術(shù)后Gartland-Werley功能評分優(yōu)良率高于外固定組；術(shù)后內(nèi)固定組肌腱斷裂1例，外固定組克氏釘釘?shù)栏腥?例，橈骨縮短1例。

鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的常用方法，尤其是涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定型骨折，關(guān)節(jié)面偏移>2 mm者，采用該術(shù)式復(fù)位效果更好，有利于術(shù)后盡快進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，其優(yōu)點有：(1)可在直視下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位準(zhǔn)確，減少術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的可能性；(2)患者術(shù)后可較早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；(3)避免外固定支架固定可能導(dǎo)致的釘?shù)栏腥?。但其也存在以下缺點：(1)內(nèi)固定術(shù)范圍較廣泛，易損傷骨折端的血供；(2)易導(dǎo)致肌腱斷裂及周圍血管神經(jīng)等組織損傷；(3)患者大多為老年，手術(shù)及麻醉風(fēng)險較大；(4)所用鋼板較為昂貴，無法普及。閉合復(fù)位外固定支架固定術(shù)方法簡單，臨床醫(yī)師容易掌握，創(chuàng)傷較少，手術(shù)時間短，無需住院，減少老年患者痛苦，但對于橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺損患者，外固定支架拆除后可能出現(xiàn)骨折復(fù)位功能恢復(fù)欠佳[14]。張施展等[15]報告在治療老年骨質(zhì)疏松橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折時，術(shù)后給予患者鮭魚降鈣素聯(lián)合治療增加骨密度，增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)骨折的愈合，為我們在今后的臨床治療過程中提供了重要的參考。

綜上所述，對于老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者，采用植骨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定能夠達(dá)到理想復(fù)位，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，總體臨床療效優(yōu)于閉合復(fù)位外固定支架固定。

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高志敏(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。

R 683.415

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0253-4304(2016)11-1608-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.37

2016-05-19

2016-08-09)