柳雪琴 梁雪飛 王書(shū)佳

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心，南寧市 530021，E-mail：liuxueqin7@126.com)

論著·臨床研究

微刺激促排卵在卵巢功能正?；颊唧w外受精-胚胎移植中的應(yīng)用效果▲

柳雪琴 梁雪飛 王書(shū)佳

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委生殖中心，南寧市 530021，E-mail：liuxueqin7@126.com)

目的 探討微刺激促排卵方案在卵巢功能正常的患者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療中的應(yīng)用效果。方法 選擇首次行IVF-ET助孕治療的卵巢功能正常的不孕患者79例，年齡均<35歲，分為研究組共35例(35個(gè)周期)及對(duì)照組共44例(44個(gè)周期)，研究組使用微刺激方案促排卵，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案促排卵治療。比較兩組的胚胎移植情況、激素水平及臨床結(jié)局等。結(jié)果 研究組中，有1例因雌二醇(E2)水平下降和黃體酮水平上升取消用藥周期，1例因胚胎質(zhì)量差取消移植，1例出現(xiàn)黃體生成素(LH)峰而排卵，共32個(gè)周期進(jìn)行胚胎移植，獲卵數(shù)(8.35±3.35)枚，臨床妊娠13例，周期臨床妊娠率為40.62%(13/32)；對(duì)照組無(wú)出現(xiàn)LH峰、E2水平下降和黃體酮水平上升等情況，共41個(gè)周期行胚胎移植，獲卵數(shù)(14.2±6.9)枚，臨床妊娠21例，周期臨床妊娠率51.21%(21/41)。與對(duì)照組比較，研究組人絨毛膜促性腺激素(HCG)使用日的LH及黃體酮水平較高、E2水平較低、子宮內(nèi)膜厚度較薄，使用尿促性腺激素的時(shí)間及劑量、獲卵數(shù)、M2卵、移植胚胎數(shù)和凍胚數(shù)均較少(P均<0.05)；兩組受精率、優(yōu)胚率、妊娠率、胚胎種植率、累積妊娠率、多胎率、流產(chǎn)率、宮外孕率和卵巢過(guò)度刺激綜合征發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于卵巢功能正常的患者應(yīng)用微刺激方案行IVF-ET助孕治療可以取得一定的臨床效果，但不如標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)促排卵方案穩(wěn)定。

體外受精-胚胎移植；微刺激；長(zhǎng)方案；促排卵；臨床結(jié)局

從1978年世界上第一例試管嬰兒的誕生以來(lái)，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)已成為不孕不育家庭解決生育問(wèn)題的首選方法[1]。在IVF-ET中，以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophin-releasing hormoneagonist，GnRHa)為主的黃體期降調(diào)長(zhǎng)方案在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)有20多年歷史[2]。GnRHa長(zhǎng)方案取得了較好的臨床效果，明顯提高了輔助生殖技術(shù)的臨床可操作性和妊娠率。但由于大劑量使用激素會(huì)產(chǎn)生一定的副作用，如卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)等，給患者身心帶來(lái)極大傷害[3]。針對(duì)特定的患者制定出最佳的促排卵方案以獲得優(yōu)質(zhì)的卵子和胚胎，并避免一系列并發(fā)癥的發(fā)生，已成為輔助生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，并由此明確提出控制性超排卵方案(controlled ovarian stimulation，COS)的方案?jìng)€(gè)體化理念[4]。近年來(lái)，對(duì)卵巢刺激較小的微刺激方案越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的青睞。但以往微刺激方案多用于卵巢反應(yīng)低的患者，而應(yīng)用于卵巢功能正常的患者中的研究報(bào)告較少。本研究將微刺激方案應(yīng)用于卵巢功能正常的不孕癥患者，并與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案進(jìn)行比較，從而探討微刺激方案在卵巢功能正常的不孕癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2012年7月在本生殖中心首次行IVF-ET助孕治療的不孕患者79例，年齡均<35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：因輸卵管因素行IVF-ET治療的卵巢功能正?；颊摺Ｂ殉补δ苷５呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)<12 U/L、雌二醇(estradiol，E2)<180 pmol/L、竇卵泡數(shù)6～10個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多囊卵巢綜合征、卵巢儲(chǔ)備功能不良等卵巢功能異常者，子宮內(nèi)膜異位癥患者及子宮畸形和子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜不均勻等子宮因素造成的不孕患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中研究組共35例(35個(gè)周期)，使用微刺激方案促排卵，對(duì)照組共44 例(44個(gè)周期)，采用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案促排卵治療。兩組患者年齡、不孕年限、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)等基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)、子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較(x±s)

注：*為IVF-ET前，在月經(jīng)期的第15～20天所測(cè)得的子宮內(nèi)膜厚度。

1.2 用藥方案

1.2.1 研究組：于月經(jīng)期的第3天用克羅米芬(塞浦路斯高特制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)F0204)，50 mg/次，1次/d，共用5 d，或使用來(lái)曲唑(江西恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)13082356)，2.5 g/次，1次/d，共用5 d。連服5 d后B超監(jiān)測(cè)卵泡大小，并抽血測(cè)LH、E2、黃體酮水平，第8天根據(jù)卵泡的大小酌情加用尿促性腺激素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生成，批號(hào)131001)肌注，75 IU/d，1次/d，根據(jù)卵泡大小，卵泡大小<14 mm用3 d，≥14 mm而<17 mm用2 d，然后再監(jiān)測(cè)卵泡大小調(diào)整劑量；或第3天即開(kāi)始使用尿促性腺激素啟動(dòng)，75 IU/d，1次/d，肌注，連用4 d，第7天根據(jù)卵泡大小調(diào)整劑量。當(dāng)卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí)加用西曲瑞克(思澤凱，生產(chǎn)公司：Avenue du Bearn，64320 Idron，法國(guó)；批號(hào)：3B437C)，0.25 mg/次，1次/d，直到使用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日。當(dāng)至少有一個(gè)成熟卵泡直徑≥18 mm，且每個(gè)成熟卵泡血中E2值達(dá)到732 pmol/L時(shí)，當(dāng)日晚上肌肉注射HCG(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號(hào)131210)5 000～10 000 U，35～36 h后B 超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

1.2.2 對(duì)照組：于前次月經(jīng)的黃體中期即月經(jīng)期第21天使用長(zhǎng)效GnRHa(達(dá)菲林) (醋酸曲普瑞林；生產(chǎn)廠家：法國(guó)Ipsen Pharma Biotech-Signes，批號(hào)：G0202P)1.25 mg降調(diào)節(jié)，單次給藥，當(dāng)垂體完全降調(diào)節(jié)(即子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、雙側(cè)卵巢卵泡直徑<10 mm、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L)后一般14 d開(kāi)始使用尿促性腺激素促排卵，啟動(dòng)劑量為150 IU/次，1次/d，連用5 d，然后監(jiān)測(cè)B超了解卵泡大小和測(cè)血LH、E2、黃體酮水平，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況及血E2水平，調(diào)整尿促性腺激素劑量，當(dāng)主導(dǎo)卵泡平均直徑≥18 mm或3個(gè)卵泡平均直徑≥16 mm時(shí)，肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，36 h后陰道B超指引下經(jīng)陰道取卵。

1.3 FSH、LH、E2、黃體酮、HCG等指標(biāo)的檢測(cè)方法 采集靜脈血5 ml，3 000 r/min離心12 min，采用化學(xué)發(fā)光法(貝克曼DXI儀器)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 受精方式、胚胎質(zhì)量評(píng)估及胚胎移植 取卵后卵子放在裝有卵子培養(yǎng)基的3037皿內(nèi)培養(yǎng)4～6 h受精，根據(jù)患者的不同病情選擇常規(guī)體外受精或卵泡漿內(nèi)單精子注射；并根據(jù)卵裂球形態(tài)與大小、核碎片量和分布、胞質(zhì)均質(zhì)情況等進(jìn)行胚胎評(píng)分[5]，共分為6 級(jí)，1、2級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵后第2～3日行胚胎移植，移植步驟：(1)患者術(shù)前適當(dāng)充盈膀胱，取膀胱截石位，窺器暴露宮頸，用生理鹽水浸濕的消毒棉球拭凈宮頸管及周?chē)妨恳猿ミ^(guò)多的分泌物，培養(yǎng)液濕潤(rùn)頸管。B超監(jiān)測(cè)下將移植導(dǎo)管的外套管置入宮頸內(nèi)口，再次核對(duì)夫婦姓名。(2)用1 ml注射器連接移植管內(nèi)芯，吸入1～3個(gè)移植胚胎，將吸有胚胎的移植管內(nèi)芯經(jīng)外套管置入宮腔，距離宮底約1～2 cm處緩慢注入，靜置片刻抽出移植管并將移植管內(nèi)芯送回培養(yǎng)室，檢查胚胎是否已經(jīng)全部移入子宮，若發(fā)現(xiàn)有胚胎存留應(yīng)立即行第2次移植。兩組均在采卵當(dāng)日給予黃體酮膠囊300 mg口服，移植后14 d時(shí)檢測(cè)血HCG值，確定是否妊娠，移植28天B超檢查見(jiàn)宮腔內(nèi)有妊娠囊者為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胚胎移植及臨床妊娠情況比較 研究組35個(gè)微刺激周期中，促排卵中有1例因E2水平下降和黃體酮水平上升取消用藥周期，1例因胚胎質(zhì)量差取消移植，1例出現(xiàn)LH峰而排卵未取卵，共33個(gè)周期進(jìn)行采卵和32個(gè)周期胚胎移植，平均獲卵數(shù)(8.35±3.35) 枚，臨床妊娠13 例，新鮮周期臨床妊娠率為40.63%(13/32)。對(duì)照組中44個(gè)行長(zhǎng)方案促排卵周期中，無(wú)一例出現(xiàn)LH峰、E2水平下降和黃體酮水平上升，共44個(gè)周期進(jìn)行采卵，有3例為預(yù)防OHSS的發(fā)生而取消鮮胚移植，行全胚冷凍，有41個(gè)周期行胚胎移植，平均獲卵數(shù)(14.2±6.91)枚，臨床妊娠21例，新鮮周期臨床妊娠率51.21%(21/41)。

2.2 兩組尿促性腺激素使用情況、激素水平及臨床結(jié)局比較 與對(duì)照組比較，研究組使用尿促性腺激素的時(shí)間較短、劑量較少，HCG日的LH、黃體酮水平較高、HCG日的E2水平較低，HCG日子宮內(nèi)膜厚度較薄，獲卵數(shù)、M2卵較少(P均<0.05)，且移植胚胎數(shù)和凍胚數(shù)均較少(P均<0.05)；兩組受精率、優(yōu)胚率、妊娠率、胚胎種植率、累積妊娠率、多胎率、流產(chǎn)率、宮外孕率和OHSS發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組尿促性腺激素使用情況、激素水平及臨床結(jié)局比較

續(xù)表2

注：*使用確切概率法進(jìn)行比較。

3 討 論

隨著人類輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，胚胎種植率和臨床妊娠率有較大幅度地提升，獲得成功妊娠所需的卵子數(shù)目趨于減少；與此同時(shí)，有關(guān)常規(guī)GnRHa長(zhǎng)方案促排卵所帶來(lái)的不良反應(yīng)的報(bào)告不斷增加，其不良反應(yīng)包括：(1)過(guò)多卵泡發(fā)育會(huì)改變體內(nèi)激素水平，影響卵子胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性，增加OHSS的風(fēng)險(xiǎn)[6]；(2)導(dǎo)致卵母細(xì)胞的非整倍體比率上升，胚胎染色體異常比例升高[7]；(3)超量排卵所引發(fā)的卵巢癌遠(yuǎn)期危險(xiǎn)上升[8]；(4)GnRHa可抑制顆粒細(xì)胞E2的合成，不利于胚胎著床和妊娠的維持[9]；(5)治療程序復(fù)雜，療程長(zhǎng)，價(jià)格昂貴，容易給患者造成不利的身心負(fù)擔(dān)[10]。因而有學(xué)者主張?jiān)谥委熯^(guò)程中使用小劑量的促排卵藥物對(duì)卵巢實(shí)施“微刺激”，微刺激方案是指不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，直接采用小劑量促性腺激素、枸櫞酸氯米芬、芳香化酶抑制劑等藥物行IVF-ET 的促排卵方案。以往微刺激方案更多用于卵巢低反應(yīng)患者，它不僅能改善卵巢的低反應(yīng)性，而且獲得了質(zhì)量相對(duì)較好的卵母細(xì)胞和優(yōu)質(zhì)胚胎；但隨著個(gè)體化方案的提出和GnRHa拮抗劑(思澤凱)的應(yīng)用，對(duì)卵巢刺激輕微的刺激方案受到更多學(xué)者的關(guān)注，并取得了一定的臨床治療結(jié)果。

本研究中，研究組微刺激周期中有1例出現(xiàn)LH峰而排卵，而對(duì)照組無(wú)一例發(fā)生。微刺激方案是一般應(yīng)用克羅米芬或GnRHa拮抗劑(思澤凱)抑制LH峰，GnRHa拮抗劑的特點(diǎn)是競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合垂體細(xì)胞表面的GnRHa受體，并不是耗竭表面受體，使用后均可快速而有效地抑制垂體促性腺激素的分泌，對(duì)LH的抑制呈劑量依賴性，抑制作用可被大劑量的GnRHa所逆轉(zhuǎn)。對(duì)照組即是通過(guò)GnRHa激動(dòng)劑對(duì)垂體的降調(diào)節(jié)，抑制LH峰的發(fā)生。研究組中，有2例因E2下降和黃體酮上升而取消用藥周期，但對(duì)照組無(wú)該情況出現(xiàn)。此外，在HCG日，對(duì)照組血清LH和黃體酮的水平低于研究組(P<0.05)，而對(duì)照組E2水平高于研究組(P<0.05)。提示微刺激方案雖然取得一定的臨床效果，但無(wú)法達(dá)到對(duì)照組使用GnRHa激動(dòng)劑對(duì)激素的穩(wěn)定調(diào)控作用。

本研究中，研究組在HCG日的子宮內(nèi)膜內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、M2卵數(shù)小于對(duì)照組(P<0.05)，這與研究組使用尿促性腺激素的劑量明顯低于對(duì)照組有關(guān)。而兩組的卵子受精率、優(yōu)胚率、妊娠率、胚胎種植率和累積妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，研究組多胎率、OHSS發(fā)生率和宮外孕發(fā)生率均為0，且流產(chǎn)率相對(duì)較低。上述結(jié)果提示研究組在降低尿促性腺激素使用劑量的同時(shí)，雖然部分指標(biāo)不如對(duì)照組，卻取得了與后者相當(dāng)?shù)呐R床治療效果，且有效地降低了由于促排卵所引起的不良反應(yīng)。沈娟等[11]在卵巢功能正常的不孕患者群體中開(kāi)展的微刺激與常規(guī)促排卵方案后行體外受精-胚胎移植，結(jié)果顯示施行微刺激方案的研究組取得了一定的臨床治療效果，但研究組平均獲卵數(shù)和臨床妊娠率均低于施行常規(guī)促排卵方案的對(duì)照組，這與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方案相比，微刺激方促排卵案因獲卵數(shù)少，手術(shù)損傷少，無(wú)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可降低OHSS的發(fā)生率，故降低了促排引發(fā)的近期不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，并為患者提供一個(gè)更為經(jīng)濟(jì)的選擇。且微刺激方案因不需降調(diào)，失敗后可短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行下周期，但其亦存在不足之處，即可能出現(xiàn)早發(fā)LH峰而造成早發(fā)排卵或取消周期。因此，對(duì)于卵巢功能正常的患者在施行輔助生殖助孕治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定是否使用微刺激方案促排卵。

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Application efficacy of mild stimulation protocol during in vitro fertilization and embryo transfer in patients with normal ovarian function

LIUXue-qin,LIANGXue-fei,WANGShu-jia

(FamilyPlanningResearchCenter,GuangxiZhuangAutonomousRegionHealthandFamilyPlanningCommission,Nanning530021,China)

Objective To explore the application efficacy of mild stimulation protocol during in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET) in patients with normal ovarian function.Methods Seventy-nine infertile patients (younger than 35 years old) with normal ovarian function received IVF-ET treatment for the first time and were selected in this study.The patients were divided into study group(n=35,consisted of 35 cycles) and control group(n=44,consisted of 44 cycles) .Mild stimulation protocol and standard long protocol for stimulation were conducted in the study group and the control group respectively.The embryo transplantation,hormone levels and clinical outcomes were compared between the two groups.Results In the study group,medication cycle was cancelled in one case due to the decreasing estradiol(E2) level and increasing progesterone level,transplantation was cancelled in one case due to the poor quality of the embryo,and ovulation occurred in one case due to the onset of luteotropic hormone(LH) peak,thus embryo transplantation was conducted in 32 cycles.The number of retrieved oocytes was (8.35±3.35),and clinical pregnancy was performed in 13 cases and the clinical pregnancy rate of cycle was 40.62%(13/32) in the study group.In the control group,no LH peak,decreasing E2level and increasing progesterone level occurred in any cases,and embryo transplantation was conducted in 41 cycles.The number of retrieved oocytes was (14.2±6.9),and clinical pregnancy was performed in 21 cases and the clinical pregnancy rate of cycle was 51.21%(21/41) in the control group.Compared to the control group,LH and progesterone levels were higher,E2level was lower and endometrial thickness was thinner on the day of using human chorionic gonadotropin(HCG),the usage duration and dosage of menotropins,the numbers of retrieved oocytes and M2 oocytes,transferring embryos and cryopreserved embryos were less in the study group(allP<0.05).There were no statistical differences in the fertilization rate,excellent embryo rate,pregnancy rate,implantation rate,cumulative pregnancy rate,multiple pregnancy rate,abortion rate,ectopic pregnancy rate and incidence rate of ovarian hyperstimulation syndrome between the two groups(P>0.05).Conclusion For the patients with normal ovarian function,IVF-ET with mild stimulation protocol can obtain a certain clinical efficacy,but is less stable compared to IVF-ET with the standard long protocol. 【Key words】 In vitro fertilization and embryo transfer,Mild stimulation,Long protocol，Hyperstimulation,Clinical outcome

廣西區(qū)計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(桂人口計(jì)生研1003)

柳雪琴(1972～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：生殖醫(yī)學(xué)臨床。

R 711.6

A

0253-4304(2016)11-1564-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.23

2016-06-12

2016-08-29)