袁禮洪 張洪兵，2 周 方 薛曉杰 房 舒

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京市 210000，E-mail：294637109@qq.com；2 江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，南京市 210000)

論著·臨床研究

太極拳對老年慢性充血性心力衰竭伴抑郁狀態(tài)患者抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的改善作用

袁禮洪1張洪兵1，2周 方1薛曉杰1房 舒1

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京市 210000，E-mail：294637109@qq.com；2 江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，南京市 210000)

目的 探討太極拳改善老年慢性充血性心力衰竭(CHF)伴抑郁狀態(tài)患者抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的效果。方法 選取60例老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。兩組均給予常規(guī)抗抑郁治療，觀察組同時進(jìn)行太極拳練習(xí)，兩組均治療12周。于治療前及治療12周后對兩組患者采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHF)進(jìn)行評估。結(jié)果 治療12周后，兩組HAMD、PSQI、MLHF評分均較前降低(P<0.05)，觀察組以上評分均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 太極拳結(jié)合常規(guī)治療對于改善老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的效果優(yōu)于單純常規(guī)治療。

慢性充血性心力衰竭；抑郁狀態(tài)；太極拳；睡眠質(zhì)量；生活質(zhì)量；老年人

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure，CHF)是由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全引起的一種臨床綜合征。CHF患者由于心肌收縮力減弱和(或)舒張功能障礙使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，導(dǎo)致器官和組織灌流不足，出現(xiàn)體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。老年CHF患者因年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等自身特點(diǎn)，容易出現(xiàn)明顯的低心輸出量和低氧血癥而引起的腦組織供血和供氧減少，導(dǎo)致疲勞、呼吸困難、失眠、精神錯亂、抑郁等癥狀高發(fā)[1]，其中抑郁是嚴(yán)重影響老年CHF患者生活質(zhì)量的癥狀之一。國外調(diào)查結(jié)果顯示，CHF患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生率為31%～77.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的3%～5%[2]。國內(nèi)也有研究報告，CHF患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生率為25.6%～60.9%[3]。臨床抑郁狀態(tài)的治療主要以藥物、電休克和心理干預(yù)等方法為主，但存在藥物的副作用較大、單純的心理干預(yù)效果不明顯、停止治療后病情反復(fù)等問題[4]。有研究證實(shí)太極拳有助于改善抑郁癥患者的抑郁癥狀[5]。但目前關(guān)于太極拳在治療CHF合并抑郁狀態(tài)中的應(yīng)用臨床研究尚少見。本研究旨在觀察太極拳對老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者的抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的影響，為臨床老年CHF合并抑郁狀態(tài)的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～12月在江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科治療的老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80周歲，男女不限；(2)符合《2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]中有關(guān)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為失代償心力衰竭，且經(jīng)治療后處于穩(wěn)定狀態(tài)，即左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%，心衰的癥狀及體征消失并維持至少在1個月以上，同時期間的治療用藥保持不變；(3)符合美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級[7]的Ⅱ～Ⅲ級；(4)抑郁癥的診斷符合《CCMD-3中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中有關(guān)抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心律失常、高血壓(靜息狀態(tài)下收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg)，未控制的糖尿病、擬行較大手術(shù)者；(2)患有影響運(yùn)動的骨科疾病或嚴(yán)重軀體疾病者；(3)語言溝通障礙、意識障礙者；(4)有抑郁癥家族史及精神病史者；(5)其他原因不能完成量表調(diào)查者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法 對照組根據(jù)《抑郁癥治療指南》[9]行常規(guī)抗抑郁藥物治療及心理教育。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上結(jié)合太極拳練習(xí)。太極拳練習(xí)方式參照國家體育總局頒布的《24式太極拳+VCD》[10]，正式練習(xí)前利用1周時間進(jìn)行適應(yīng)性練習(xí)，該階段由太極拳教練帶領(lǐng)患者熟悉練習(xí)技巧及注意事項。運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)Borg主觀體力感覺等級標(biāo)準(zhǔn)[11]制定，以達(dá)到11～13級、患者感覺疲勞、出汗為宜。正式練習(xí)時每周5次，15 min/次，完成4周練習(xí)后，每次練習(xí)的時間逐漸增加至20～40 min，總療程為12周。如治療過程中患者出院，則在出院后于門診康復(fù)室繼續(xù)集中練習(xí)，運(yùn)動方案保持與住院患者運(yùn)動方案一致。所有患者的運(yùn)動全程由專科醫(yī)生陪護(hù)，監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率等生命體征以確保安全。

1.3 觀察指標(biāo) (1)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)[12]：由同一神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行評定，遵循單盲原則評分，分別記錄適應(yīng)性練習(xí)前及治療12周后HAMD評分，其中<16分為極少抑郁，16～20分為輕度抑郁，21～26分為中度抑郁，>26分為重度抑郁。(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]：由同一神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生遵循單盲原則于適應(yīng)性練習(xí)前及治療12周后對患者進(jìn)行評分。該指標(biāo)由18個條目組成7個成分，每個成分按0～3級計分，累計各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。(3)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHF)[14]：量表共包括21個問題條目，每個問題由同一心內(nèi)科醫(yī)生遵循單盲原則，根據(jù)患者自身感受分別于適應(yīng)性練習(xí)前及治療12周后給予評分(0～5分，共6個等級)，總分為105分，分值越高代表生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組中2例患者因出院后無法回門診康復(fù)室繼續(xù)練習(xí)而脫落，對照組中1例患者因呼吸循環(huán)衰竭死亡，觀察組最終納入28例，對照組納入29例。治療前，兩組HAMD、PSQI、MLHF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后，兩組HAMD、PSQI、MLHF評分較治療前均降低(P<0.05)，且觀察組以上評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD、PSQI、MLHF評分比較(x±s，分)

3 討 論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年CHF發(fā)病率也在逐年上升。我國CHF的患病率也已達(dá)0.9%，其中老年人群的患病率達(dá)1.3%[15]。老年CHF患者由于體能下降及活動受限導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降、病程較長、病情反復(fù)發(fā)作、再住院率高以及某些藥物(如洋地黃類、β受體阻滯劑等)對神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)等因素，易處于抑郁狀態(tài)[16]。另一方面，抑郁狀態(tài)也被認(rèn)為是CHF的誘因之一，其可加重心功能不全的程度，同時增加CHF患者再入院率和病死率，是判斷CHF預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[17]。對于抑郁狀態(tài)的治療，單純的藥物或心理干預(yù)等都有其不足之處，而運(yùn)動療法作為一種輔助治療手段，其療效已經(jīng)得到證實(shí)[18]。太極拳有著簡單易學(xué)、容易堅持、易于推廣、符合老年人心理特點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)，是一項深受我國老年人喜愛的體育運(yùn)動項目。本研究通過觀察在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用太極拳作為輔助手段治療CHF老年患者抑郁狀態(tài)的效果，為臨床治療提供參考。

3.1 太極拳對老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者抑郁癥狀的影響 本研究中，在經(jīng)過12周太極拳練習(xí)后，治療組患者的HAMD評分較治療前降低(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)，提示太極拳能有效改善老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者的抑郁癥狀。太極拳作為我國傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，也是一種運(yùn)動強(qiáng)度適中的有氧運(yùn)動。有學(xué)者認(rèn)為，在有氧運(yùn)動過程中，患者體內(nèi)的內(nèi)源性阿片肽，尤其是β內(nèi)啡肽(β-endorphin，β-EP)和β促脂解素的濃度可顯著增加[19]。而β-EP可以讓人產(chǎn)生欣快感、增加身體的耐受力、改善食欲、減少焦慮及抑郁情緒，從而緩解患者的抑郁癥狀。王啟榮等[20]認(rèn)為運(yùn)動提高了腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的興奮性，并使得酪氨酸羥化酶、多巴胺β-羥化酶和苯乙醇胺甲基轉(zhuǎn)移酶的基因表達(dá)增多、活性增強(qiáng)，從而合成更多的兒茶酚胺，而兒茶酚胺增多可以緩解抑郁癥狀，從而改善患者的精神狀態(tài)。從中醫(yī)角度來看，太極拳包含了經(jīng)絡(luò)、腧穴、氣血、藏象等理論，符合醫(yī)理[21]。中醫(yī)理論認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是布滿人體的氣血通道，發(fā)源于臟腑，布流于四肢百骸，臟腑氣血失和則疾病始生。太極拳練習(xí)時要求以氣運(yùn)身，氣遍全身，可達(dá)到促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，起到疏導(dǎo)抑郁氣機(jī)之作用。此外，《靈蘭秘典論篇第八》中提出，心者，君主之官也，神明出焉[22]。《類經(jīng)》也指出，情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)[23]。太極拳是一門身心雙修的功法，在練習(xí)中強(qiáng)調(diào)動靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)，通過“用心行氣、領(lǐng)氣”及“氣意結(jié)合”等思想活動，可以使練習(xí)者撇除雜念、心如止水、凈化思緒，從而達(dá)到靜養(yǎng)心氣、以滋五臟的功效[24]。太極拳能夠改善老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者的抑郁癥狀可能與以上因素有關(guān)。

3.2 太極拳對老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者睡眠質(zhì)量的影響 老年CHF患者由于心搏量減少，容易出現(xiàn)氣短、呼吸困難、活動無力等癥狀，因此患者大部分時間被迫臥床休息，甚至出現(xiàn)端坐位呼吸，嚴(yán)重影響睡眠節(jié)律和結(jié)構(gòu)，夜間睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降[25]。另一方面，睡眠質(zhì)量欠佳將嚴(yán)重影響會給老年CHF患者心血管系統(tǒng)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量下降會降低細(xì)胞抗氧化酶的活性，可出現(xiàn)細(xì)胞損傷標(biāo)志物過度表達(dá)、內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素明顯增加、依賴內(nèi)皮功能的血管舒張功能發(fā)生障礙、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，導(dǎo)致心率變異性降低，一些炎性因子如C反應(yīng)蛋白、白介素-6和腫瘤壞死因子等均升高，最后導(dǎo)致老年CHF患者病情的加重[26]。本研究中，經(jīng)過12周的太極拳練習(xí)后治療組的PSQI得分較治療前明顯改善(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)，提示太極拳對改善老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者的睡眠質(zhì)量有重要作用。運(yùn)動可使機(jī)體的代謝增加，消除積蓄的腎上腺素和其他代謝廢物，使大量血液進(jìn)入循環(huán)中，為腦組織、心肌組織等提供良好的血液灌注，從而有利于提高患者睡眠質(zhì)量[27]。吳煒煒等[28]認(rèn)為太極等傳統(tǒng)功法可增加機(jī)體能量消耗、促進(jìn)大腦內(nèi)啡肽的釋放、加快新陳代謝、減輕或消除患者的疲勞感，從而達(dá)到促進(jìn)深度睡眠、改善睡眠質(zhì)量的目的。另一方面，在練習(xí)過程中患者通過高度集中注意力、調(diào)節(jié)意念冥想與氣息，可以使身體和心理深度放松，起到舒緩壓力、穩(wěn)定情緒的效果，從而使患者易于產(chǎn)生睡意，加快其進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。從中醫(yī)角度來說，太極拳結(jié)合了導(dǎo)引術(shù)及吐納術(shù)，能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，促進(jìn)陰陽調(diào)和，并可以調(diào)節(jié)營衛(wèi)晝夜運(yùn)行而達(dá)到陰陽節(jié)律平衡的目的，從而使得人們白天精力充沛，夜間睡眠安穩(wěn)，進(jìn)而改善睡眠情況、提高睡眠質(zhì)量[29]。

3.3 太極拳對老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，通過太極拳練習(xí)治療組MLHF評分較治療前有明顯改善(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)，太極拳寓剛于柔，從起勢到收勢，運(yùn)動量不大，所需的能量可由有氧氧化提供，不存在氧債問題，不會加重心肌缺氧[30]，因而可以使心肌纖維強(qiáng)壯有力，減慢心律，增大每搏輸出量，增加心肌貯備力，對心肌有很好的鍛煉作用?；颊咝墓δ芨纳坪筮\(yùn)動耐力相應(yīng)提高，對于增強(qiáng)患者日常生活活動能力有重要幫助。袁宇寧[31]認(rèn)為太極拳配合呼吸運(yùn)動，要求呼吸“細(xì)、勻、深、長”，長期的練習(xí)可以降低肺通氣阻力、緩解肺動脈高壓、增大肺活量，對增加胸部組織的彈性、胸廓的活動度、肺臟的通氣及氣體代謝功能有很好的作用。另一方面，太極拳以群體練習(xí)為主，可以加強(qiáng)患者的參與感，增強(qiáng)患者對自我價值的肯定，有利于患者調(diào)整自身心理狀態(tài)，提高帶病生存的能力。總之，太極拳可以從多方面改善老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，相對于單純藥物及心理教育治療，太極拳結(jié)合常規(guī)治療在改善老年CHF伴抑郁狀態(tài)患者的抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣。但本研究存在觀察時間較短、選取樣本量較小、缺乏客觀指標(biāo)等不足之處，所得結(jié)論有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Effect of Tai Chi on improvement of depression,sleeping quality and quality of life in elderly patients with chronic congestive heart failure complicated with depression

YUANLi-hong1,ZHANGHong-bing1,2,ZHOUFang1,XUEXiao-jie1,FANGShu1

(1TheSecondClinicalMedicalCollege,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210000,China;2DepartmentofCardiology,JiangsuProvinceHospitalofTCM,Nanjing210000,China)

Objective To explore the effect of Tai Chi on improvement of depression,sleeping quality and quality of life in elderly patients with chronic congestive heart failure(CHF) complicated with depression.Methods Sixty elderly CHF patients complicated with depressive were randomly divided into observation group and control group,with 30 cases in each group.The two groups were given conventional antidepressant treatment.The observation group received Tai Chi practicing at the same time.The therapeutic duration was 12 weeks in both groups.The Hamilton Depression Rating Scale(HAMD),Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI) and Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire(MLHF) were used to assess all patients before treatment and after 12 weeks of treatment.Results In both groups,the scores after 12 weeks of treatment decreased compared to those before treatment(P<0.05),and the scores in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05).Conclusion The efficacy of Tai Chi combined with routine treatment is superior to that of routine treatment alone for improving depression,sleep quality and quality of life in elderly patients with CHF combined with depression.

Chronic congestive heart failure,Depression,Tai Chi,Sleep quality,Quality of life,Elderly people

袁禮洪(1991～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)。通信作者：張洪兵(1969～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：心腦血管病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)等基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail：354824880@qq.com。

R 541.61

A

0253-4304(2016)11-1547-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.19

2016-06-25

2016-08-30)