韋艷芬 李 寧

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，530000，E-mail：wyfwhg@126.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，530021)

臨床創(chuàng)新

部分性胎盤植入兩種保守治療方法的臨床療效對比

韋艷芬1李 寧2

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，530000，E-mail：wyfwhg@126.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，530021)

目的 比較宮腔鏡電切聯(lián)合球囊與米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)治療部分性胎盤植入的臨床效果。方法 選擇中孕引產(chǎn)后部分性胎盤植入患者60例，分為宮腔鏡聯(lián)合球囊組及MTX聯(lián)合米非司酮組各30例，分別采用宮腔鏡電切聯(lián)合球囊、米非司酮聯(lián)合MTX治療，比較兩組的治愈率、感染發(fā)生率、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)降至正常所需時間、胎盤組織消失時間、陰道流血持續(xù)時間、住院費(fèi)用及住院時間。結(jié)果 兩組均能保守治療成功，無因出血多需行子宮切除術(shù)或改用其他方法的病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組的治愈率均100%；兩組的感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。宮腔鏡聯(lián)合球囊組血HCG降至正常時間、陰道流血時間、住院時間、組織排出時間均短于MTX聯(lián)合米非司酮治療組(P<0.05)，住院費(fèi)用高于MTX聯(lián)合米非司酮組(P<0.05)。結(jié)論 宮腔鏡電切聯(lián)合球囊、MTX聯(lián)合米非司酮兩種保守性方法治療部分性胎盤植入效果顯著，但應(yīng)對患者應(yīng)采用個體化治療。

部分性胎盤植入；保守治療；宮腔鏡；球囊；米非司酮；甲氨蝶呤

近年，隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率也呈上升的趨勢。胎盤植入往往在出現(xiàn)產(chǎn)后胎盤完全或部分不剝離，或剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤難剝離時才能確診。胎盤植入分為完全性和部分性。部分性胎盤植入患者胎盤部分剝離，剝離部分血竇開放，而未剝離部分影響子宮收縮；其可引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、子宮穿孔，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科急癥子宮切除的重要誘因[1]。對于產(chǎn)后出血較多的患者，既往常采用全子宮切除術(shù)或子宮楔形切除術(shù)以挽救保全患者生命，但切除子宮對年輕患者心理及生理上均產(chǎn)生較大影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及越來越多的患者有保留子宮的意愿，甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)、5-氟尿嘧啶、米非司酮、子宮動脈栓塞、宮腔鏡電切等多種保守治療方法逐漸應(yīng)用于臨床。我院2010年1月至2014年12月對60例產(chǎn)后部分性胎盤植入患者，采用宮腔鏡電切聯(lián)合球囊、米非司酮聯(lián)合MTX兩種個體化的保守治療方案，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2014年12月我院收治的中孕引產(chǎn)后部分性胎盤植入患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：胎兒娩出后胎盤超過30 min未娩出，徒手取出時胎盤剝離較為困難，或胎盤娩出后檢查母體面粗糙或胎盤不完整，部分患者還存在陰道出血，在剝離過程中如較為容易則考慮為粘連性胎盤，剝離困難則為植入性胎盤，根據(jù)胎盤母體面粗糙面大小分為部分性及完全性胎盤植入，即如整個胎盤母體面均粗糙為完全性胎盤植入，如僅部分粗糙為部分性胎盤植入，并行超聲檢查及病理檢查進(jìn)一步確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎盤植入面積超過4 cm×6 cm者。年齡24～38歲，35歲以上20例(33.33%)；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦40例(66.67%)；有人工流產(chǎn)史15例(25.0%)，有剖宮產(chǎn)史11例(18.33%)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為宮腔鏡聯(lián)合球囊組及MTX聯(lián)合米非司酮組各30例。兩組患者治療前在年齡、子宮大小、植入面積、血人體絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較(x±s)

1.2 治療方法

1.2.1 宮腔鏡聯(lián)合球囊組：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12 h宮頸管內(nèi)插導(dǎo)尿管并留置，并于陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg，手術(shù)采用單次硬膜外麻醉，使用美國Stryker公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流式手術(shù)宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)(5%葡萄糖液)膨?qū)m，電切鏡外鞘10 mm，膨?qū)m壓力維持在80～110 mmHg。(2)患者取截石位，取出陰道內(nèi)導(dǎo)尿管，以強(qiáng)力碘伏溶液常規(guī)消毒外陰及陰道，探查宮腔方向及深度，用擴(kuò)條逐步擴(kuò)張宮口至10號擴(kuò)張棒。連接宮腔鏡操作系統(tǒng)，將宮腔電切鏡順著子宮的方向，緩慢自宮頸外口進(jìn)入宮腔，依次檢查子宮底和子宮腔四壁、子宮角，鏡下定位、確定殘留物大小及其與宮壁的關(guān)系。如組織比較小，可直接電切；如組織較多，可試圖先用卵圓鉗鉗夾或清宮，再行電切割，將突出組織切至與宮腔表面水平即可；如組織及術(shù)中出血不多，可一次切除干凈；如組織較多，一次切除干凈則手術(shù)時間過長，且水中毒等發(fā)生率升高，可先切大部分，1周后再行二次手術(shù)。如術(shù)中切除后創(chuàng)面出血較多，可宮腔內(nèi)留置用雙腔導(dǎo)尿管制成的水囊，水囊內(nèi)注水量以達(dá)到不出血為宜，術(shù)后24 h取出；術(shù)后視術(shù)中出血情況配合靜脈滴注縮宮素或垂體后葉素治療。如植入面積較小，術(shù)前血HCG較低，電切后創(chuàng)面滲血少，可不需放置球囊。

1.2.2 MTX聯(lián)合米非司酮組：先按50 mg/m2肌注MTX 1次，并口服米非司酮75 mg/次，2次/d，共2 d，每3 d監(jiān)測血β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，β-HCG)1次。如血β-HCG下降明顯(下降大于25%)，繼續(xù)每3 d監(jiān)測，直至降至正常；監(jiān)測下降小于25%，可重復(fù)1次MTX，3 d后復(fù)查血HCG，如血HCG下降明顯(下降大于25%)，繼續(xù)每3 d監(jiān)測，直至降至正常。并注意陰道流血情況及陰道有無肉樣組織排出。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)[3](1)血清β-HCG降至正常；(2)復(fù)查B超植入的胎盤組織消失；(3)陰道流血停止。若有1項達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為保守治療失敗，需切除子宮或改用其他方法。

1.4 觀察指標(biāo) 血HCG降至正常所需時間(從開始治療至最后一次查血HCG降至正常所需的時間)、胎盤組織消失時間(宮腔鏡聯(lián)合球囊組術(shù)后即可明確；MTX聯(lián)合米非司酮組以組織排出并復(fù)查B超確認(rèn)，即患者主訴有組織排出即刻復(fù)查B超，直至B超確認(rèn)宮內(nèi)無組織殘留)、陰道流血持續(xù)時間、住院費(fèi)用、住院時間、感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用JMTJFX簡明統(tǒng)計分析11.58軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，如兩組資料方差齊，比較采用t檢驗，如方差不齊，比較采用t′檢驗；計數(shù)資料比較采用確切概率檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 宮腔鏡聯(lián)合球囊組中，28例術(shù)后宮腔放置水囊，其中2例電切后創(chuàng)面滲血較少，未放置水囊；術(shù)中無水中毒、空氣栓塞、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無因術(shù)中出血多而改用其他治療方法的病例。MTX聯(lián)合米非司酮組均能保守治療成功，無中途出血多需行子宮切除術(shù)或改用其他方法的病例。MTX聯(lián)合米非司酮治療前后血象、肝腎功能均正常，無明顯藥物副作用。

2.2 兩組觀察指標(biāo)的比較 宮腔鏡聯(lián)合球囊組血HCG降至正常時間、陰道流血持續(xù)時間、住院時間、組織排出時間均短于MTX聯(lián)合米非司酮治療組，住院費(fèi)用高于MTX聯(lián)合米非司酮組(P<0.05)。兩組的治愈率均達(dá)到100%，而兩組的感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較(x±s)

注：*采用確切概率檢驗。

3 討 論

原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或者刮傷性內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，導(dǎo)致妊娠后宮底蛻膜出現(xiàn)完全性或部分性缺乏、胎盤絨毛侵入子宮肌層，從而引起胎盤植入。胎盤植入與既往有剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)刮宮史、多產(chǎn)史等有關(guān)。年齡亦是一個高危因素，有研究顯示，年齡>35歲胎盤植入發(fā)生率升高[4]。本組患者中年齡 35 歲以上的占33.33%；經(jīng)產(chǎn)婦占66.67%，有人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)史的占43.33%，這與上述特點(diǎn)相符。

宮腔鏡治療的優(yōu)越性在于能直觀了解病灶的位置及大小，在直視下切除病灶，對出血明顯的血管可進(jìn)行電凝止血，并且可以較清楚了解病灶是否已切除干凈，減短術(shù)后陰道流血時間及減少感染機(jī)會，從而縮短治療時間。但其費(fèi)用較高，且存在一定的手術(shù)風(fēng)險如經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征、靜脈空氣栓塞和麻醉風(fēng)險等[5-6]。本研究結(jié)果也顯示，宮腔鏡聯(lián)合球囊組的住院時間明顯短于MTX聯(lián)合米非司酮組(P<0.05)，但是所需費(fèi)用明顯高于MTX聯(lián)合米非司酮組(P<0.05)，約為藥物治療的2倍，宮腔鏡聯(lián)合球囊組術(shù)中無水中毒、空氣栓塞、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如聯(lián)合水囊應(yīng)用，對電切過程中創(chuàng)面滲血較多可以起到有效止血作用，從而減少因術(shù)中出血過多需中轉(zhuǎn)開腹切除子宮的風(fēng)險。本組患者28例術(shù)后宮腔放置水囊，無因術(shù)中出血多而改用其他治療方法的病例。

MTX可使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，使其脫落排出或吸收，因此用于治療胎盤植入。有學(xué)者認(rèn)為，胎兒娩出后子宮胎盤循環(huán)血流中斷，滯留在宮腔內(nèi)的胎盤組織經(jīng)過藥物協(xié)同作用后逐漸變性、壞死、脫落，而植入到子宮基層中的胎盤組織逐漸分解、吸收，胎盤組織分解吸收后子宮得以復(fù)舊[7]。MTX使用過程中有白細(xì)胞下降、肝腎功能損害等副反應(yīng)，治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能。我們治療時使用的劑量較小，定期監(jiān)測肝功能，無副反應(yīng)發(fā)生。米非司酮屬于抗孕激素藥物，主要是通過與糖皮質(zhì)激素以及孕酮受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用[8]。有關(guān)臨床統(tǒng)計研究表明，米非司酮對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力大約要比黃體酮強(qiáng)5倍，對受孕動物各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng)[9-10]。在胎盤植入的治療中，米非司酮能夠促進(jìn)孕酮含量降低，從而促使蛻膜細(xì)胞死亡以及蛻膜組織壞死，并提高子宮肌層對外源性前列腺素的敏感性，最終提高子宮平滑肌的張力，以促進(jìn)妊娠產(chǎn)物順利排出，達(dá)到治療的目的。

本研究中，兩組的治愈率均達(dá)100%，提示兩種保守性方法治療部分性胎盤植入效果顯著。但與宮腔鏡聯(lián)合球囊組比，MTX聯(lián)合米非司酮組的住院時間、組織排出時間及陰道流血持續(xù)時間長，血HCG下降慢(P<0.05)。這是由于宮腔鏡電切術(shù)通過物理的作用直接切除病灶，病灶去掉后血HCG能較快下降，且病灶去掉后子宮收縮好，陰道流血時間縮短；而MTX聯(lián)合米非司酮是通過藥物作用于胎盤絨毛組織，從而使絨毛組織變性、壞死、脫落后以達(dá)到治療的目的，因此其作用需要時間相對較長，故血HCG下降較慢，因組織滯留宮腔時間較久，影響子宮收縮，陰道流血時間長，且感染概率增加。因此，MTX聯(lián)合米非司酮主要用于懼怕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥或經(jīng)濟(jì)條件較緊張的患者。本研究中，MTX聯(lián)合米非司酮組的感染率稍高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

但是，并非所有的部分性胎盤植入病例都適合宮腔鏡電切術(shù)，對于宮內(nèi)植入物植入體積較大，周圍血流豐富、大量陰道流血者不適合立即行宮腔鏡治療。如血HCG>700 mIU/ml，應(yīng)先予MTX治療降低胎盤絨毛活性；如產(chǎn)后子宮仍較大，且大于孕8周，可先靜滴縮宮素，待子宮縮小后再手術(shù)，并予米非司酮口服?？诜追撬就墒菇M織與宮壁粘連變得疏松，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，上述兩種保守性方法治療部分性胎盤植入，效果顯著，既可以達(dá)到治療的目的，又可以保留生育器官及其功能的完整性，避免切除子宮給患者帶來了極大的創(chuàng)傷。因此，成功的保守治療較傳統(tǒng)的根治性手術(shù)更利于患者的身心健康，且方法簡單，適合臨床推廣，可單獨(dú)使用，亦可聯(lián)合治療。但對于不同的患者，應(yīng)采用個體化治療。

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韋艷芬(1980～)女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科危重癥搶救。

R 714.462

A

0253-4304(2016)03-0406-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.31

2015-12-03

2016-02-16)