賈秀才 湯少梁

(南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院，南京市 210023，E-mail：jxcaiqc@126.com)

論著·衛(wèi)生管理

醫(yī)藥價格改革對公立醫(yī)院收入結構的影響▲

賈秀才 湯少梁

(南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院，南京市 210023，E-mail：jxcaiqc@126.com)

目的 分析醫(yī)藥價格改革對公立醫(yī)院收入結構的影響，并對醫(yī)藥價格改革提出建議。方法 收集廣東省6家公立醫(yī)院2010～2014 年的相關收入數據，采用比率分析法和描述性統計方法對醫(yī)院總收入、收支結余及收入結構變化等情況進行分析。結果 2010～2014年，6家公立醫(yī)院總收支均有盈余，但是醫(yī)療收支總體呈虧損狀態(tài)，并且虧損逐年增大，2014年醫(yī)療收入虧損達40 625.22萬元，比2013年增加14.87%。與2010年相比，2014年公立醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入的比重上升了19.52%，藥品收入占總收入的比重下降了2.52%，其他收入占總收入的比重下降了15.78%，而2010～2014年財政補助收入占總收入的比重均低于3%。結論 醫(yī)藥價格改革后公立醫(yī)院收入結構顯著改變；醫(yī)藥價格改革需要政府財政的大力支持，在進一步完善公立醫(yī)院財政補助政策的同時，改革不合理的醫(yī)療服務定價機制并創(chuàng)新藥品價格監(jiān)測方式。

公立醫(yī)院；醫(yī)藥價格改革；收入結構；廣東??；醫(yī)改

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)藥價格改革是破除公立醫(yī)院逐利機制、構建合理補償機制的重要舉措之一[1]。針對我國長期存在的“以藥補醫(yī)”和“過度醫(yī)療”的現象、醫(yī)療服務價格體系不合理及患者藥品費用負擔過重等問題，國家發(fā)展與改革委員會于2007年6月批復廣東省開展醫(yī)療服務和藥品價格管理體制改革，廣東省成為全國醫(yī)藥價格改革唯一試點省份。2008年11月，《廣東省醫(yī)療服務和藥品價格改革試行方案》出臺，標志著廣東省正式啟動醫(yī)藥價格試點改革工作。自廣東省醫(yī)藥價格試點改革啟動以來，出臺了一系列規(guī)范管理、創(chuàng)新價格形成機制的政策，對公立醫(yī)院收入結構產生了一定影響。本課題組于2015年1～2月開展實地調研，收集試點醫(yī)院2010～2014年相關資料，探討醫(yī)藥價格改革對公立醫(yī)院收入結構的影響，以期為進一步深化醫(yī)藥價格改革提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用多階段分層抽樣方法，隨機抽取廣東省試點醫(yī)藥價格改革的6家公立醫(yī)院進行實地調查，其中省級、市級和縣級各2家(中央、省屬駐穗醫(yī)院2家、粵東地區(qū)2家、粵西地區(qū)2家)。

1.2 方法 通過調查醫(yī)療機構的基本情況與收支相關情況，收集樣本醫(yī)院2010～2014年收入相關數據，包括醫(yī)療收入、藥品收入、財政補助收入和其他收入，其中醫(yī)院業(yè)務收入包括醫(yī)療收入和藥品收入[2]。本研究中將總收入界定為6家公立醫(yī)院總收入的平均值。采用Excel 2007軟件進行數據錄入，應用描述性統計方法對樣本醫(yī)院總收入、收支結余及收入結構變化等進行分析。

2 結 果

2.1 基本情況 2014 年6家公立醫(yī)院平均在職職工人數1 651人，平均實有床位數1 235.67張。2010～2014 年，6 家公立醫(yī)院總收支均有盈余，但是醫(yī)療收支總體呈虧損狀態(tài)，并且虧損逐年增大，2014 年醫(yī)療收入虧損多達40 625.22萬元，比2013年增加14.87%。見表1。

表1 2010～2014年樣本醫(yī)院收支結余情況(萬元)

2.2 公立醫(yī)院收入結構總體變化情況 在收入結構方面，與2010年相比，2014年公立醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入的比重上升了19.52%，藥品收入占總收入的比重下降了2.52%，其他收入占總收入的比重下降了15.78%，而2010～2014年財政補助收入占總收入的比重均低于3%。公立醫(yī)院的收入主要來源為藥品收入，以2010 年最高，占總收入的 42.01%，但醫(yī)療收入占總收入比重呈上升趨勢，2014年醫(yī)療收入和藥品收入占總收入比重基本持平。見表2。

表2 2010～2014年樣本醫(yī)院收入結構總體情況(%)

2.3 公立醫(yī)院財政補助收入變化情況 2010～2014年，公立醫(yī)院總收入及財政補助收入均逐年上升，平均增長率分別為116.47%、54.52%，但財政補助收入的增長速度明顯低于總收入增長速度。2011～2014年，財政補助收入占總收入比的環(huán)比增長率分別為-7.36%、7.36%、-9.70%和-34.34%，提示財政補助收入對總收入的補償水平明顯下降。見表3。

2.4 公立醫(yī)院業(yè)務收入結構變化情況 2010～2014年，醫(yī)療收入占業(yè)務收入的比重呈現逐年上升趨勢，但均低于50%；藥品收入在業(yè)務收入中所占的比重逐年下降，但同期藥品收入在業(yè)務收入中所占的比重、藥品收入仍分別高于醫(yī)療收入占業(yè)務收入的比重及醫(yī)療收入。見表4。

表3 2010～2014年樣本醫(yī)院總收入與財政補助收入情況

表4 2010～2014年樣本醫(yī)院業(yè)務收入結構變化情況

2.5 公立醫(yī)院藥品收入變化情況 2010～2014年，公立醫(yī)院的藥品收入逐年上升，但在總收入中所占比重總體呈現下降趨勢。中藥收入占藥品收入比重總體也呈下降趨勢，中藥收入占藥品收入比的環(huán)比增長率分別為-18.30%、6.93%和-14.71%，2014年出現明顯回升，較上年增加18.23個百分點。見表5。

表5 2010～2014年樣本醫(yī)院藥品收入與中藥收入情況

3 討 論

3.1 公立醫(yī)院的財政補助收入不足，醫(yī)院正常運營受到影響 完善的政府補償機制是公立醫(yī)院發(fā)展的基本保障。從收入結構情況來看，6家公立醫(yī)院的收入來源主要是藥品收入，政府對公立醫(yī)院的財政補助資金嚴重缺乏，不足公立醫(yī)院總收入的3%。財政補助可以分為基本的工作量補助、基礎設施建設和大型診療設備等專項補助，政府對公立醫(yī)院采用差額撥款方式，按照醫(yī)院編制每人每年6 000元標準撥付資金，但就總體而言，政府對縣級和市級公立醫(yī)院的財政補助水平較低。雖然廣東省為經濟發(fā)達省份，但是由于各地區(qū)的經濟發(fā)展水平存在較大差異，各級政府財政衛(wèi)生補償的差異也較大，在經濟發(fā)達縣的財政投入可以達到醫(yī)院總收入的20%，而經濟落后縣的財政投入不足醫(yī)院收入的1%[3]，從而使公立醫(yī)院日常運行和正常運營(服務量、服務效率、醫(yī)院收支運營和職工效益方面)得不到應有保障，從而影響醫(yī)療服務供給效率和水平。

3.2 醫(yī)療服務價格調整政策對業(yè)務收入、醫(yī)療收入產生一定影響 廣東省率先在縣級公立醫(yī)院試點推行醫(yī)療服務價格調整政策，先后對313個醫(yī)療服務價格項目價格作出調整，降低222個大型儀器設備檢查治療及檢驗費、化驗費等項目的價格，同時提高診療費、護理費、手術費等91個醫(yī)療服務價格項目。醫(yī)院進行醫(yī)療服務價格調整后，由此減少的合理收入中，有80%通過改革醫(yī)院醫(yī)療技術、調整收費結構進行補償，10%由省、市、縣三級政府補償，其余10%通過醫(yī)院加強管理自行消化。經濟欠發(fā)達地區(qū)財政補助資金由省級和市、縣兩級財政按比例分擔，珠三角地區(qū)由地方財政提供[4]。隨著醫(yī)療服務價格調整政策的逐步推進，公立醫(yī)院已經開始通過改革醫(yī)療服務方式、提高醫(yī)療服務質量來增加醫(yī)院自身收入。截至2014年底，廣東省共有124家縣(市)公立醫(yī)院實行藥品零差價政策。本調查中，6家公立醫(yī)院醫(yī)療收入占業(yè)務收入的比重由2013年的47.71%上升至2014年的49.86%，但是醫(yī)療收支總體呈虧損狀態(tài)，并且虧損逐年增大，2014 年醫(yī)療收入虧損比2013年增加14.87%；在醫(yī)療收入虧損狀態(tài)下，業(yè)務收支仍有結余，醫(yī)藥價格改革后部分公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”現象依然沒有得到有效控制。

3.3 藥品價格管理政策對藥品收入、中藥收入產生一定影響 由于廣東省從2010年開始對實行政府指導價的藥品采取控制最高零售價、實際供貨價和流通差價率的“三控”管理政策[5]，在很大程度上促進了醫(yī)院優(yōu)先采購和使用價格較低的藥品，同時減少了采購和使用價格較高的藥品，從而使醫(yī)院用藥結構發(fā)生了變化，以高價位藥品使用為主的省級公立醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院，藥品收入占比明顯下降。通過對2010～2013年廣東省醫(yī)療機構網上藥品采購數據測算發(fā)現，抗微生物、抗腫瘤、神經系統、消化系統和循環(huán)系統5大類藥品中銷售額排名前50位價格較高的品種使用量明顯下降，絕大多數用量較大的藥品價格下降，因此公立醫(yī)院藥品收入占比在2011年和2012年下降尤為迅速。從藥品收入變化情況來看，2014年6家公立醫(yī)院中藥收入占藥品收入比的環(huán)比增長率較2013年上升明顯，這是由于2013年廣東省出臺保護基本藥物低價藥政策，多個中藥獨家品種列入《基本藥物低價藥目錄》，對符合條件的372個低價藥品探索嘗試采取只招數量和廠家、不招價格，創(chuàng)新招標模式，保證了中藥在醫(yī)院中的正常采購和使用。

3.4 建議

3.4.1 加快完善財政補助機制，保障醫(yī)院補償及時到位：由省級政府部門研究制訂進一步完善政府衛(wèi)生投入政策的實施方案，逐步提高政府財政對公立醫(yī)院的補助，全面落實國家規(guī)定的公立醫(yī)院政府投入項目，加大政府對公立醫(yī)院設備更新項目、政策性虧損項目和專項醫(yī)療服務的財政補助力度。健全“以事定費”和“購買服務”的財政經費供給方式，明確省級政府補助為主的定位，同時強化中央衛(wèi)生財政轉移支付。由于政府與公立醫(yī)院之間是委托代理關系，政府進行財政投入，委托醫(yī)院管理方進行基礎設施建設、購買大型診療設備和雇傭醫(yī)療服務人員等[6]。在這種情況下，政府對公立醫(yī)院財政補助目標不僅僅是保證其日常運行，還應當“略有結余”，將財政補償額設定在一個合理的范圍內，確保公立醫(yī)院正常運營及其公益性的正常發(fā)揮。此外，財政補助應當及時到位，并形成良好的反饋機制。一方面，監(jiān)督公立醫(yī)院的財政補助資金的使用情況；另一方面，要建立政府對于公立醫(yī)院財政補助不到位狀況的通報機制，切實減輕經濟不發(fā)達地區(qū)公立醫(yī)院的運營負擔[7]。

3.4.2 合理調整醫(yī)療服務價格，促進科學合理的價格制定：在醫(yī)?；疬\營狀況良好的前提下，進一步擴大醫(yī)療服務價格調整范圍，整合醫(yī)療服務收費項目，取消門急診掛號費，增設醫(yī)事服務費。合理提高部分醫(yī)療服務項目價格，如適當調整臨床系統診療、手術治療和康復等體現醫(yī)務人員知識價值、技術價值和風險價值的醫(yī)療服務項目的價格。按照國家對醫(yī)療機構分級收費的管理要求，依據醫(yī)院等級設置的不同，分級提高門診診金和住院診查費的標準[8]。充分采集醫(yī)療服務項目的固定成本和變動成本等相關信息，在精準測算醫(yī)療服務成本的基礎上，確定醫(yī)療服務價格調整的幅度。價格調整同時還必須與醫(yī)保支付政策同步實施，通過醫(yī)保的聯動改革，調整后的醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保政策支付范圍，價格提高的部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定予以支付，確保醫(yī)?；鸪袚谋壤坏陀谒幤穲箐N的比例，總體上以不增加參保者個人醫(yī)藥費用負擔為原則[9]。

3.4.3 創(chuàng)新藥品價格監(jiān)測方式，提高政府價格監(jiān)管效率：(1)以藥價放開為契機，建立健全藥品價格信息監(jiān)測制度[10]。取消絕大部分藥品的政府定價后，政府藥品價格管理工作的重點由監(jiān)管價格水平向監(jiān)管價格行為轉移。建立全省統一的醫(yī)藥價格信息監(jiān)測平臺，不僅可以強化政府監(jiān)管，還能及時應對醫(yī)藥價格變化。(2)發(fā)揮“互聯網+監(jiān)管”模式的特色優(yōu)勢，創(chuàng)新醫(yī)藥價格監(jiān)管和信息公開。充分利用“中國醫(yī)藥價格網”“中國醫(yī)藥價格監(jiān)督服務平臺”“廣東省藥品采購平臺”“廣東省第三方藥品電子交易平臺”等網絡平臺，及時收集并追蹤藥品生產流通、招標采購、醫(yī)療保險報銷及醫(yī)療服務提供等環(huán)節(jié)的數量及價格等詳細數據，并定期對其進行分析，實現對醫(yī)藥價格多層次、全方位的監(jiān)測和評估。政府通過互聯網、數字電視、手機等新媒體，向社會公開醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用水平等信息；建立醫(yī)療服務價格公示、費用清單和費用查詢制度，自覺接受社會監(jiān)督。

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[6] 姜 山.基于委托代理理論的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題研究[D].上海:上海交通大學,2011.

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[10]王海順.藥品價格放開后政府該怎么管?[N/OL].中國經濟導報,(2015-06-04)[2015-10-04].http://www.ceh.com.cn/wjxx/2015/06/860500.html.

Influences of medical price reform on revenue structure of public hospitals

JIAXiu-cai,TANGShao-liang

(SchoolofEconomyandTradingManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Objective To analyze the influence of medical price reform on revenue structure in public hospitals,and to provide the suggestions for medical price reform.Methods Related revenue data of 6 public hospitals in Guangdong Province from 2010 to 2014 were collected.Ratio analysis and descriptive statistical method were used to analyze hospital gross income,the difference between income and expenditure,and change of revenue structure etc.Results From 2010 to 2014,surplus of gross income over expenditure was achieved in 6 public hospitals,but deficit of medical income over expenditure existed and increased year by year.The deficit of medical income over expenditure reached 406.2522 million yuan in 2014,and 14.87% up on 2013.Compared to the indices in 2010,the proportion of medical income with gross income increased by 19.52%,the proportion of pharmaceutical income with gross income decreased by 2.52%,and the proportion of other incomes with gross income decreased by 15.78% in 2014.The proportions of fiscal subsidy income with gross income from 2010 to 2014 were all less than 3%.Conclusion The revenue structure changes obviously in public hospitals after the medical price reform.The medical price reform requires a strong financial support from government.The policies of financial aid for public hospitals should be further improved,unreasonable medical service pricing mechanisms should be reformed,and the methods for medical price regulation should be innovated.

Public hospital,Medical price reform,Revenue structure,Guangdong Province,Medical and health care system reform

教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金項目(15YJA630060)；江蘇省社會科學基金項目(15GLB014)；2012年江蘇省高?！扒嗨{工程”資助成果

賈秀才(1988～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：醫(yī)藥企業(yè)管理、衛(wèi)生經濟。通信作者：湯少梁(1969～)，男，博士，教授，博士生導師，研究方向：醫(yī)藥產業(yè)經濟、衛(wèi)生政策，E-mail：tangshaoliang@126.com。

R 197

A

0253-4304(2016)03-0384-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.25

2015-11-19

2015-12-28)