沈孝軍 彭 超 王 立 王 琛

(廣東省江門市中心醫(yī)院暨中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院眼科，江門市 529030，E-mail：ophsums@sina.com)

論著·臨床研究

玻璃體切除術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的臨床觀察

沈孝軍 彭 超 王 立 王 琛

(廣東省江門市中心醫(yī)院暨中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院眼科，江門市 529030，E-mail：ophsums@sina.com)

目的 分析玻璃體切除術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生情況。方法 回顧性分析行20G標準三通道玻璃體切除手術(shù)的患者463例(482眼)的臨床資料，分析醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率、部位等，并比較不同臨床特征患者術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生情況。結(jié)果 共有44(9.1%)眼術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者的發(fā)生率最高，為10.9%(28/257)。術(shù)前無玻璃體后脫離眼的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率為11.8%，高于術(shù)前有玻璃體后脫離眼的6.8%(P<0.05)。有晶體眼和無或人工晶體眼的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率分別為9.4%和5.6%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變者玻璃體切除術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率最高，術(shù)前玻璃體未完全后脫離、術(shù)中制作玻璃體后脫離者更易出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔，晶狀體狀態(tài)和裂孔的發(fā)生無明顯關(guān)系。

玻璃狀體疾?。徊Ａw切除術(shù)；醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔；玻璃體后脫離；晶狀體狀態(tài)

近30年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)設(shè)備的改進，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)有了極大的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證也越來越廣泛，以往一些被認為治療無效的玻璃體視網(wǎng)膜疾病均得以治療。然而，由術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離仍然是玻璃體切除手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重威脅患者的視力康復(fù)[1-2]。以往文獻報告主要是針對赤道前周邊部的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，但赤道后醫(yī)源性裂孔在臨床中也較為常見。本研究回顧性分析接受行20 G玻璃體切除手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)將術(shù)中發(fā)生的所有醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔觀測結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2015年1月在我院行20 G玻璃體切除手術(shù)患者的臨床資料。排除標準：術(shù)前已經(jīng)存在裂孔、孔源性視網(wǎng)膜脫離和既往曾有玻璃體切除手術(shù)史的病例。最終入選研究病例共463例(482眼)，其中男207例，女256例，平均年齡57.2歲。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變257眼，玻璃體積血(非糖尿病性)81眼，黃斑裂孔39眼，黃斑前膜34眼，眼外傷45眼，其他26眼。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變最多見，占53.3%；其次為非糖尿病性玻璃體積血，占16.8%。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：所有手術(shù)均為同一位醫(yī)師完成，行標準3通道睫狀體平坦部鞏膜切口，20 G玻璃體切割頭行玻璃體切割。有晶狀體眼的鞏膜穿刺口位于角膜緣后4 mm，無晶狀體眼或人工晶體眼的鞏膜穿刺口位于角膜緣后3.5 mm。玻璃體未完全后脫離者術(shù)中制作醫(yī)源性玻璃體后脫離，同時根據(jù)患者的實際病情進行晶體切割、剝膜、光凝、電凝、硅膠塊墊壓、環(huán)扎、眼內(nèi)注氣、硅油填充等輔助性手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前均采用斜視鉤行鞏膜頂壓以詳細檢查周邊部視網(wǎng)膜，以免漏診裂孔。

1.2.2 研究方法：收集患者的性別、年齡、晶狀體狀態(tài)及術(shù)中玻璃體狀態(tài)和視網(wǎng)膜裂孔的部位及數(shù)量等資料。按術(shù)中是否出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔進行分組，分析醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同原發(fā)疾病中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生情況 本組行玻璃體切除術(shù)482眼，術(shù)中共有44(9.1%)眼發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的257眼中，術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔28(10.9%)眼，在行玻璃體切除手術(shù)的各原發(fā)疾病中發(fā)生率最高。但各原發(fā)疾病患者的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各原發(fā)疾病術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔情況

2.2 視網(wǎng)膜裂孔的數(shù)量及部位 發(fā)生裂孔的44眼中共出現(xiàn)65個裂孔，31只眼為單個裂孔，13只眼為2個以上的多發(fā)裂孔。位于赤道前裂孔57個(87.7%)，赤道后裂孔8個(12.3%)。赤道前的57個裂孔中有53個(93.0%)裂孔位于上半象限。

2.3 不同臨床特征患者醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率的比較 術(shù)前無玻璃體后脫離患者的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率高于術(shù)前有玻璃體后脫離患者(P<0.05)。不同性別、年齡、部位及有無晶體眼患者的醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同臨床特征患者醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生情況(n，%)

3 討 論

醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔仍是玻璃體切除手術(shù)中嚴重并發(fā)癥之一，如果在手術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)并恰當處理，可導(dǎo)致術(shù)后視網(wǎng)膜脫離，甚至永久性視力喪失。發(fā)生原因包括：器械直接損傷視網(wǎng)膜或切除視網(wǎng)膜；手術(shù)牽拉玻璃體視網(wǎng)膜粘連處；手術(shù)牽拉玻璃體基底部及睫狀體可導(dǎo)致巨大視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生；過小的鞏膜切口，器械強行插入眼內(nèi)或器械反復(fù)進出鞏膜切口可引起玻璃體基底部撕脫導(dǎo)致鋸齒緣斷離或產(chǎn)生周邊部視網(wǎng)膜裂孔[3]。

本組463例482眼中，術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率為9.1%。有文獻報告，在玻璃體切除手術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率為3.1%～28.5%[4-7]。術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率差異較大，主要原因可能與各研究中鞏膜穿刺口的位置大小、病例的選擇以及對裂孔的統(tǒng)計等不同有關(guān)。Issa等[5]的研究表明，在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率較高，且隨病變的嚴重程度增高而增高。而在本研究中，有257(53.3%)眼為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，其術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率(10.9%)也高于其他疾病，這與上述結(jié)論相符。

本研究結(jié)果顯示，有93.0%的赤道前裂孔是位于上方象限，即有鞏膜穿刺口象限，這與樊文英等[7]報告的赤道前視網(wǎng)膜裂孔分布的位置一致。提示裂孔的發(fā)生與術(shù)中器械反復(fù)進出鞏膜穿刺口有關(guān)，器械進入眼內(nèi)時，帶動基底部玻璃體產(chǎn)生對周邊部視網(wǎng)膜向后極部的牽拉，而器械取出時則產(chǎn)生指向鞏膜穿刺口出的拉力，牽拉周邊部視網(wǎng)膜可形成周邊部裂孔。此外，取出器械時在眼內(nèi)灌注液水流的沖擊下可于鞏膜穿刺口處形成部分玻璃體嵌頓，尤其是在眼內(nèi)壓力較高的情況下，也可產(chǎn)生對周邊部視網(wǎng)膜的牽拉，因此，玻璃體術(shù)后發(fā)生的醫(yī)源性周邊部視網(wǎng)膜裂孔是與鞏膜切口相關(guān)的嚴重并發(fā)癥之一[8-9]。

本研究中，術(shù)前玻璃體未完全后脫離、需術(shù)中人為制造玻璃體后脫離共237只眼，醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率為11.8%，高于術(shù)前有玻璃體后脫離患者的6.3%(P<0.05)，這與Chung等[10]報告的一致。玻璃體未完全后脫離時，玻璃體與視網(wǎng)膜聯(lián)系緊密，在進行玻璃體切除時，粘連緊密的基底部玻璃體牽拉視網(wǎng)膜，且玻璃體更有機會嵌頓于鞏膜穿刺口，這些都將增加視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。

通常在有晶體眼的情況下，行玻璃體切除手術(shù)中發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的概率要高于無晶體眼和人工晶體眼。因為有晶體眼時，為避免損傷晶狀體，鞏膜穿刺孔的位置位于角膜緣后4 mm，較人工晶體眼和無晶體眼(3.5 mm)更靠近鋸齒緣，因而器械進出或眼內(nèi)操作時，更易引起玻璃體基底部牽拉和嵌頓，從而可能損傷周邊部視網(wǎng)膜。本研究結(jié)果顯示，有晶狀體眼和人工晶體眼或無晶體眼中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率分別為9.4%、5.6%，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與其他文獻報告的結(jié)果相似[5，11]。

綜上所述，玻璃體切除術(shù)中較易發(fā)生醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，特別是在治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變時其發(fā)生率較高，術(shù)中需細心、輕柔操作，術(shù)畢要頂壓鞏膜仔細檢查，避免遺漏裂孔，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。因本研究屬回顧性研究，觀察指標有限，所得結(jié)論仍需要進一步的前瞻性研究以證實。

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Clinical observation of iatrogenic retinal breaks during pars plana vitrectomy

SHENXiao-jun,PENGChao,WANGli,WANGChen

(DepartmentofOphthalmology,JiangmenHospitalAffiliatedtoSunYat-senUniversity,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529030,China)

Objective To analyze the incidence of iatrogenic retinal breaks during pars plana vitrectomy.Methods The clinical data of 463 patients(482 eyes) undergoing primary standard 20G three-port pars plana vitrectomy were retrospectively analyzed.The incidence and location of iatrogenic retinal breaks were analyzed.And the incidences of iatrogenic retinal breaks during the surgery were compared between the patients with different clinical characteristics.Results The iatrogenic retinal breaks occurred in 44 eyes(9.1%),and the incidence was the highest in proliferative diabetic retinopathy(10.9%,28/257).The incidence of iatrogenic retinal breaks in the eyes without posterior vitreous detachment before surgery was 11.8%,and was higher than that in the eyes with posterior vitreous detachment before surgery(6.8%,P<0.05).The incidence of iatrogenic retinal breaks in the phakic eyes and nonphakic/pseudophakic eyes were 9.4% and 5.6% respectively,but no statistical difference was observed between two groups(P>0.05).Conclusion Patients with proliferative diabetic retinopathy have the highest incidence of iatrogenic retinal breaks during pars plana vitrectomy.And the eyes without posterior vitreous detachment before surgery but obtaining posterior vitreous detachment during surgery are liable to iatrogenic retinal breaks.And the incidence of retinal breaks is not obviously related to the lens status.

Vitreous disease,Pars plana vitrectomy,Iatrogenic retinal breaks,Posterior vitreous detachment,Lens status

沈孝軍(1974～)，男，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：眼底病、眼眶病。

R 776.4

A

0253-4304(2016)03-0348-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.15

2015-12-15

2016-02-18)