林 鋒 馬亦飛 張惠琴

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)，2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴陽市 550004，E-mail：824468079@qq.com)

論著·臨床研究

局部麻醉與全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果對比

林 鋒1，2馬亦飛2張惠琴2

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)，2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴陽市 550004，E-mail：824468079@qq.com)

目的 對比局部麻醉與全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果。方法 慢性鼻-鼻竇炎病變不超過中鼻甲基板、需行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者200例，按隨機數(shù)字表法分為局麻組和全麻組，各100例，分別在局部麻醉、全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、麻醉效果、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后鼻腔滲血量、術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后疼痛度、住院費用、患者評價、術(shù)后3個月近期療效等。結(jié)果 局麻組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后鼻腔滲血量、術(shù)后麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率、住院費用、術(shù)后疼痛評分均少于或低于全麻組(P<0.05)。兩組患者評價得分比較、麻醉效果、術(shù)后3個月近期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在局部麻醉與全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的麻醉效果、近期療效相當，且局部麻醉手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)少，疼痛輕、費用低。

慢性鼻-鼻竇炎；局部麻醉；全身麻醉；鼻內(nèi)鏡；鼻竇手術(shù)

慢性鼻-鼻竇炎是指鼻腔黏膜與鼻竇的慢性炎癥疾病，病程>3個月[1]，是耳鼻喉科常見疾病。經(jīng)藥物治療癥狀改善不滿意的慢性鼻-鼻竇炎者，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。隨著功能性鼻內(nèi)鏡的迅速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)替代了傳統(tǒng)的鼻竇外科手術(shù)，但術(shù)中采用的麻醉方式一直在學(xué)術(shù)界存在異議[2-4]。目前多數(shù)醫(yī)生重視麻醉效果及患者配合度，卻忽略了麻醉后的不良反應(yīng)及術(shù)后患者的舒適度。目前，全身麻醉下進行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床的首選方式。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備及器械的改進、手術(shù)技巧的進步、局部麻醉技術(shù)的提高，局部麻醉的可行性及優(yōu)點又重新被學(xué)者們審視。本研究分析局部麻醉與全身麻醉下進行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床效果，旨在探討更合理的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月至2015年10月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的慢性鼻-鼻竇炎患者200例，病變均不超過中鼻甲基板，均需要行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，診斷均符合慢性鼻-鼻竇炎診斷標準[1]。排除惡病質(zhì)者，嚴重心、腦、腎等重要器官病變者。將200例患者按隨機數(shù)字表法分為局麻組和全麻組，各100例。局麻組男69例，女31例；年齡20～68(41.4±3.3)歲；單側(cè)病變10例，雙側(cè)病變90例；病程0.3～12.0(2.2±0.6)年。全麻組男66例，女34例；年齡22～70(43.6±3.9)；單側(cè)病變8例，雙側(cè)病變92例；病程0.3～12.0(2.3±0.5)年。兩組的性別、年齡、病變側(cè)別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均給予輔舒良噴鼻，2次/d，每側(cè)鼻孔1噴1次；口服鼻淵通竅顆粒，3次/d，15 g/次；口服桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾)，3次/d，0.3 g/次；靜脈滴注頭孢呋辛鈉注射液，1.25 g/次，1次/8 h，伴有鼻息肉患者予口服強的松6 mg/次，1次/d。術(shù)前0.5 h靜脈推注2 U尖吻蝮蛇血凝酶。

1.2.1 局麻組：1%丁卡因20 ml+0.1%腎上腺素4 ml混合液棉片填塞鼻腔3次，每次間隔5 min，填塞部位為中鼻道、嗅裂、鼻頂、總鼻道、下鼻道、鼻中隔黏膜等。表面麻醉后用1%利多卡因+0.1%腎上腺素(20 ml利多卡因配8滴0.1%腎上腺素)適量注射于鉤突切口周圍、上頜竇開口處的黏膜下、息肉處、中鼻道后段黏膜下、中鼻甲后內(nèi)側(cè)緣、鼻丘部，如需行鼻甲部分切除，于鼻甲黏膜下注射上述局麻藥。術(shù)中監(jiān)測血壓、血氧飽和度以及心電圖。手術(shù)結(jié)束后家屬攙扶患者回病房。

1.2.2 全麻組：采用靜脈+氣管插管吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)前0.5 h阿托品0.5 mg肌注。丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼0.03 g/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)下氣管插管。插管后給予吸入七氟烷 2%～3%。持續(xù)微量泵靜脈給丙泊酚5 mg/(kg·h)，芬太尼0.3 μg/(kg·min)維持。手術(shù)前生理鹽水20 ml+0.1%腎上腺素4 ml混合液棉片填塞鼻腔3次，每次間隔5 min，以便充分收縮鼻腔黏膜。填塞部位同局麻組。術(shù)中麻醉監(jiān)測呼吸、心電圖、血壓、血氧飽和度。

1.3 手術(shù)方法 兩組均按照功能性鼻竇手術(shù)原則[5]進行手術(shù)，并給予可吸收性納吸棉填塞。術(shù)后給予止血、抗感染常規(guī)處理；口服鼻淵通竅顆粒，3次/d，15 g/次；口服桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾)，3次/d，0.3 g/次。術(shù)后48～72 h給予鼻腔清洗，輔舒良噴鼻，2次/d，每側(cè)鼻孔1噴1次。出院后堅持每天自行沖洗鼻腔≥1次，繼續(xù)口服鼻淵通竅顆粒、桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾)及輔舒良噴鼻。術(shù)后3個月內(nèi)，每個月回院鼻內(nèi)鏡復(fù)查1次。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)中出血量、術(shù)后鼻腔滲血量及手術(shù)時間：手術(shù)開始前接上干凈負壓吸引瓶，術(shù)畢把臺上的液體倒入負壓吸引瓶中，術(shù)中鼻腔填塞紗條，每條以1 ml計算。術(shù)中出血量(ml)=負壓吸引瓶中的量(ml)-手術(shù)臺上用的液體量(ml)+填塞紗條數(shù)目(ml)。術(shù)后患者鼻腔滲量：患者術(shù)后回病房至拔除鼻腔填塞物時間段內(nèi)，每位患者使用相同規(guī)格抽紙沾血的數(shù)量，每張抽紙以1 ml計算，若患者出現(xiàn)術(shù)后出血需要再次填塞，該次出血量記為50 ml。手術(shù)時間：從鼻腔棉片填塞結(jié)束開始至手術(shù)結(jié)束鼻部填塞納吸棉為止。

1.4.2 麻醉效果有效率比較：本研究采用手術(shù)醫(yī)師客觀評價法[6]：麻醉完全為患者無疼痛感，無痛苦表情；麻醉良好為患者有輕微不適感，但手術(shù)可順利進行；麻醉有效為患者感覺疼痛，有痛苦表情，但可忍受手術(shù)；麻醉失敗為患者感覺劇烈疼痛，無法忍受。

1.4.3 手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后患者疼痛及術(shù)后不良反應(yīng)：術(shù)后疼痛均采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評估[7]，在紙上畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫一記號，表示疼痛的程度，并于術(shù)后6 h、12 h、18 h、24 h、30 h、36 h、48 h分別作評估，并取其平均分數(shù)。術(shù)后不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐等。手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)中出血過多(200 ml以上或需要輸血)，手術(shù)中損傷眶底板、觸及眶筋膜、眼運動肌、視神經(jīng)所致的眼并發(fā)癥，損傷腦膜引起的腦脊液鼻漏等腦并發(fā)癥，術(shù)后再發(fā)鼻腔大出血或反復(fù)鼻腔填塞無效，需再次內(nèi)鏡下止血。

1.4.4 住院費用、術(shù)后3個月近期療效及患者評價：住院費用以患者辦理出院時的總費用為主。以術(shù)后第3個月復(fù)查結(jié)果評定近期療效。療效評定標準參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[1]，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3個月完成復(fù)查后每位患者填寫對此次手術(shù)的總體評價，滿分為10分，其中9～10分為優(yōu)，6～8良好，<6分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況及住院費用、患者評價比較 局麻組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后鼻腔滲血量、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、住院費用、術(shù)后VAS評分均少于或低于全麻組(P<0.05)。兩組患者評價得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況及住院費用、患者評價比較

注：*P為確切概率法計算得出。

2.2 兩組術(shù)后3個月近期療效比較 兩組術(shù)后3個月近期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=-0.614，P=0.539)。見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月近期療效比較(n，%)

2.3 兩組麻醉效果有效率比較 兩組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.050，P=0.081)。見表3。

表3 兩組麻醉效果比較(n，%)

3 討 論

由于功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的迅速發(fā)展，其已成為目前鼻竇手術(shù)的首選術(shù)式[5]。合適的麻醉方式對鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的順利進行起重要作用。鼻內(nèi)鏡術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清楚，影響手術(shù)視野清晰度，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)進程慢的最主要因素。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中出血與多種因素有關(guān)，麻醉方式是其中一個重要影響因素[8]。本文結(jié)果顯示，全麻組術(shù)中出血量明顯多于局麻組(P<0.05)，且手術(shù)時間明顯長于局麻組(P<0.05)，可能與局部麻醉時配合使用腎上腺素引起收縮鼻黏膜血管，減少術(shù)中出血有關(guān)；還可能與局部麻醉時肌肉高度緊張、減少術(shù)中出血有關(guān)。全身麻醉使用的麻醉藥如七氟烷、丙泊酚等均有擴血管作用，且全身麻醉有抑制交感活性、使外周血管擴張、拮抗腎上腺素的作用，鼻黏膜血管豐富，多為末梢血管，自身收縮能力差，因此出血量明顯較局部麻醉增多。出血量增多容易污染鼻內(nèi)鏡面，影響術(shù)野，阻礙手術(shù)進程，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，而手術(shù)時間延長又導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，如此便會形成惡性循環(huán)。這與肖建新等[9]報告的結(jié)果一致。鼻內(nèi)鏡術(shù)中出血過多既是手術(shù)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因。術(shù)中出血過多造成術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)顯示不清楚，影響手術(shù)視野清晰度，使操作具有盲目性，在操作深部區(qū)域時更容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

全身麻醉時由手術(shù)操作導(dǎo)致的早期并發(fā)癥不能被及時發(fā)現(xiàn)，只能待患者完全清醒后才能發(fā)現(xiàn)，失去了最佳處理時機，而局部麻醉的患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)中可以通過患者的反應(yīng)判斷手術(shù)的深度，避免發(fā)生并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，全麻組并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，明顯高于局麻組的1.00%，與張揚等[10]報告的全身麻醉和局部麻醉并發(fā)癥發(fā)生率(分別為16.2%、1.9%)相似。

本文全麻組術(shù)后鼻腔滲血量較局麻組多(P<0.05)，可能與術(shù)后短時間內(nèi)全麻藥物沒有完全代謝，仍具有擴張血管作用有關(guān)。本文結(jié)果顯示，全麻組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于局麻組(P<0.05)。這是因為全身麻醉對于全身重要器官及系統(tǒng)的影響大于局部麻醉，術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。全麻手術(shù)者術(shù)后對疼痛耐受力也較局麻者差，本研究顯示局麻組術(shù)后VAS評分明顯低于全麻組(P<0.05)，這可能與患者在術(shù)中已經(jīng)適應(yīng)了疼痛，而全身麻醉手術(shù)患者待其全麻藥效減退后對疼痛極度不能適應(yīng)有關(guān)。

局部麻醉手術(shù)鎮(zhèn)痛效果雖然沒有全身麻醉好，但隨著局部麻醉技術(shù)的提高及手術(shù)過程中可以反復(fù)表面麻醉的局部麻醉方式，其麻醉效果仍較好。本文結(jié)果顯示，兩組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。局麻組基本上都能配合完成手術(shù)，僅有極少患者不能配合完成，這與該類患者精神高度緊張有關(guān)。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個月近期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與李勁松等[11]報告麻醉方式對術(shù)后療效無明顯影響的結(jié)果相符，提示麻醉方式并不是影響手術(shù)效果的主要因素。本研究中療效不好的患者均因其術(shù)后沒有重視鼻腔鼻竇沖洗及術(shù)后用藥有關(guān)。但本研究僅觀察術(shù)后3個月的近期療效，對于兩組的遠期治療效果是否存在差異，需要進一步隨訪觀察。

綜上所述，全身麻醉患者配合好，但在局部麻醉與全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的麻醉效果、近期療效相當，且局部麻醉手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥、鼻腔滲血及不良反應(yīng)少，疼痛輕、費用低。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-95.

[3] 胡建文,曾一民,楊國存.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中的麻醉問題[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,33(2):116-117.

[4] Howden J,McCluskey P,O′Sullivan G,et al.Assisted local anaesthesia for endoscopic dacryocystorhinostomy [J].Clin Experiment Ophthalmol,2007,35(3):256-261.

[5] Rosenstiel DB,Sillers MJ.The long-term results of functional endoscopic sinus surgery[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2000,8(1):27-31.

[6] 陳紹洋,張英民,馬玉林,等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)麻醉方法初探[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1999,28(8):494-495.

[7] 宗行萬之助.疼痛的估價—用特殊的視覺模擬評分法作參考(VAS)[J].疼痛學(xué)雜志,1994,2(4):153.

[8] 李 源,許 庚.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中出血問題的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(1):9-12.

[9] 肖建新,楊承祥.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中出血與麻醉方式的關(guān)系[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2001,7(1):43-45.

[10]張 揚,徐先榮,馬曉莉.鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥與麻醉方式的相關(guān)性[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(8):356-358.

[11]李勁松,李朝軍,蘭志紅,等.局麻和全麻下施行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床效果對比觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(11):1 405-1 406,1 408.

Comparison of clinical efficacy between local anesthesia and general anesthesia in endoscopic sinus surgery for chronic rhino-sinusitis

LINFeng1,2,MAYi-fei2,ZHANGHui-qing2

(1GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China;2DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China)

Objective To compare the clinical efficacy between local anesthesia and general anesthesia in endoscopic sinus surgery for chronic rhino-sinusitis.Methods Two hundred patients with chronic rhino-sinusitis,whose lesions were not beyond the middle nasal methyl plate,required the endoscopic sinus surgeries.The patients were divided into local anesthesia group and general anesthesia group using random number table,with 100 cases in each group.Local anesthesia group and general anesthesia group underwent endoscopic sinus surgery under local anesthesia and general anesthesia respectively.The intraoperative blood loss,operative duration,anesthesia efficacy,incidence of surgical complications,volume of postoperative nasal errhysis,incidence of postoperative anesthesia adverse reactions,postoperative pain,hospitalized cost,patient′s evaluation,short-term efficacy after three months of surgery were compared between two groups.Results The operative duration,intraoperative blood loss,incidence of surgical complications,volume of postoperative nasal errhysis,incidence of postoperative anesthesia adverse reactions,hospitalized cost,postoperative pain score of local anesthesia group were lower or less than those of general anesthesia group(P<0.05).There was no significant difference in the patient′s evaluation,anesthesia efficacy or short-term efficacy after three months of surgery between two groups(P>0.05).Conclusion For chronic rhino-sinusitis,the endoscopic sinus surgery under local anesthesia obtains similar anesthesia efficacy and short-term efficacy after three months of surgery as the surgery under general anesthesia.And it has shorter operative duration,less intraoperative blood loss,lower incidences of postoperative complications and anesthesia adverse reactions after surgery,and less postoperative pain and hospitalized cost.

Chronic rhino-sinusitis,Local anesthesia,General anesthesia,Nasal endoscope,Sinus surgery

林鋒(1989～)男，在讀碩士研究生，研究方向：耳鼻喉咽頭頸外科。

張惠琴(1956～)女，本科，主任醫(yī)師、教授，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科，E-mail：13985028287@163.com。

R 765.41

A

0253-4304(2016)03-0339-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.12

2015-11-16

2016-02-18)