李 晨 李 華

(廣西博白縣人民醫(yī)院普外科，博白縣 537600，E-mail：lichendoctor@163.com)

論著·臨床研究

免溶脂側(cè)臥位腋后線入路腔鏡下手術(shù)治療男性乳腺增生癥的臨床應(yīng)用價值▲

李 晨 李 華

(廣西博白縣人民醫(yī)院普外科，博白縣 537600，E-mail：lichendoctor@163.com)

目的 探討免溶脂側(cè)臥位腋后線入路腔鏡下手術(shù)治療男性乳腺增生癥的臨床應(yīng)用價值。方法 男性乳腺增生癥患者68例，分為腔鏡組35例及開放組33例，腔鏡組采用免溶脂側(cè)臥位腋后線入路乳腔鏡下完成手術(shù)，開放組采用開放式手術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況、術(shù)后住院時間、總住院費用及美容滿意度評分，隨訪評估復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)；22例失訪，其余46例未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血及乳頭乳暈部壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。與開放組相比，腔鏡組手術(shù)時間較長(P<0.05)，住院費用較高(P<0.05)，但術(shù)中出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用比例明顯減少(P<0.05)。腔鏡組的美容滿意度評分明顯高于開放組(P<0.05)。兩組的切口引流量及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 免溶脂側(cè)臥位腋后線入路腔鏡下手術(shù)治療男性乳腺增生癥安全、可行，具有美容效果好和疼痛輕的優(yōu)點，但存在住院費用高、手術(shù)時間長等缺點。

乳腺增生癥；男性；腔鏡；側(cè)臥位；腋后線；開放手術(shù)

男性乳腺增生癥是常見的男性乳腺疾病，對于部分乳房外形女性化嚴(yán)重影響美觀或疼痛癥狀明顯但藥物治療效果無效且影響日常生活工作的患者，往往需采用手術(shù)治療。乳房開放手術(shù)的缺點包括創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后住院時間長、術(shù)后瘢痕影響外觀。近年來，腔鏡技術(shù)在甲狀腺、乳腺等無腔器官的疾病治療上發(fā)展迅速，其手術(shù)方式不斷被改進(jìn)，在美容、減少創(chuàng)傷、提高患者生活質(zhì)量等方面取得較好的效果。本院自2010年8月開始對部分男性乳腺增生癥患者采用免溶脂側(cè)臥位腋后線入路腔鏡下乳腺皮下切除的手術(shù)方式進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年8月至2015年8月本院收治男性單側(cè)乳腺增生患者68例，年齡16～49歲，平均 29.5歲，病程2～6年。所有患者外觀均呈女性乳房形態(tài)，乳房直徑10～16 cm，高4～6 cm，按Simon的分類法，均為Ⅰ1b～ⅠH度。納入條件：經(jīng)系統(tǒng)檢查排除病理性男性乳腺發(fā)育，均經(jīng)藥物治療但療效不明顯且影響其日常生活而要求手術(shù)治療。排除條件：雙側(cè)乳腺發(fā)育癥患者。術(shù)前依據(jù)患者意愿選擇腔鏡或開放手術(shù)方式，其中腔鏡手術(shù)35例(腔鏡組)，年齡(26.25±10.54)歲，乳房直徑(13.46±1.14)cm，高度(4.15±1.21)cm；開放手術(shù)33例(開放組)，年齡(23.74±8.61)歲，乳房直徑(12.33±2.28)cm，高度(3.68±1.94)cm。兩組患者年齡、乳房直徑及高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有術(shù)者具有≥5年腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有檢查和治療方法均取得患者或家屬書面知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放組：患者仰臥位，標(biāo)記乳腺邊緣。采用硬膜外麻醉，取乳房下緣弧形切口或沿乳暈邊緣作一“Ω”形切口，切開皮膚、皮下組織至乳腺組織表面，用電刀在皮下組織與乳腺組織的表面分離，為防乳頭及乳暈壞死，分離至其下方時要保留適當(dāng)厚度的乳腺組織，最后在乳房后間隙鈍性剝離，范圍適度超過皮膚劃線區(qū)域，完整切除整個乳腺組織。創(chuàng)面充分止血后，置引流管1根。5-0細(xì)絲線間斷縫合切口，術(shù)畢用彈力繃帶加壓包扎創(chuàng)面。手術(shù)7 d后拆線。

1.2.2 腔鏡組：患者全身麻醉后，取健側(cè)側(cè)臥位，患側(cè)上肢包裹外展固定于頭架上。先標(biāo)記乳腺邊緣(見圖1)，腋后線與乳頭連線交點作10 mm皮膚切口作為進(jìn)鏡孔，用剝離子分離皮下，建立置鏡通道及初始空間。置入腔鏡后調(diào)整氣壓為8 mmHg，腋后線縱向距進(jìn)鏡孔上、下3 cm各作5 mm切口作為操作孔(見圖1)，置入5 mm套管鞘。用帶吸引的電鉤分離皮下疏松結(jié)締組織，找到皮下脂肪與腺體的交界的解剖平面，分離乳腺后方與胸大肌的間隙(見圖2)至術(shù)前所標(biāo)記的范圍，再沿腺體表面分離皮瓣，分離至乳頭乳暈區(qū)時，縫合1 針懸吊起乳頭，以超聲刀離斷乳頭下方的乳腺組織，乳頭下方保留5～10 mm的乳腺組織，避免損傷導(dǎo)致乳頭乳暈部壞死。完整切除整個乳腺后，直視下分割切開標(biāo)本為數(shù)塊，退出10 mm套管鞘，血管鉗分次取出標(biāo)本，直至將整個乳房完整取出。再次放入腔鏡，直視下徹底止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，5 mm套管口放置乳膠管一條引流，縫合套管口(見圖3)。

注：虛線表示乳腺邊緣的標(biāo)記；① 為腋中線位置；② 為腋后線位置；X為穿刺孔位置。

圖1 腔鏡組患者乳腺邊緣的標(biāo)記及操作孔位置

圖2 腔鏡組乳腺后方與胸大肌間隙的分離(箭頭位置為乳房后間隙)

圖3 腔鏡組術(shù)中引流管的放置

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況、術(shù)后住院時間、總住院費用及美容滿意度評分，隨訪評估復(fù)發(fā)情況。其中美容滿意度評分由患者出院時填寫評分表，0～10分，0 為非常不滿意，10 為非常滿意。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后局部再次出現(xiàn)腫塊伴疼痛，經(jīng)彩超檢查提示為腺體組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用(x±s)表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組68例手術(shù)順利，腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血及乳頭乳暈部壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。46例隨訪3～24個月，平均14個月未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，其余22例失訪。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 與開放組相比，腔鏡組手術(shù)時間較長(P<0.05)，住院費用較高(P<0.05)，但術(shù)中出血量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用比例明顯減少(P<0.05)。腔鏡組對切口的美容滿意度評分明顯高于開放組(P<0.05)。兩組的切口引流量及術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

男性乳腺增生癥在年輕男性中乳房發(fā)育的發(fā)生率高達(dá)38%[1]，部分患者乳房外形女性化明顯，且藥物治療效果不佳，而長期服用藥物又有一定的不良反應(yīng)，因此只能選擇手術(shù)治療。但采用開放術(shù)式進(jìn)行乳腺切除存在創(chuàng)傷大、術(shù)后胸部遺留疤痕明顯(10 cm左右)、嚴(yán)重影響美觀等缺點，給患者心理上造成了一定的負(fù)擔(dān)。腹腔鏡技術(shù)于乳腺外科的應(yīng)用日益完善，相比開放手術(shù)，腔鏡下乳腺切除術(shù)具有切口小而隱蔽、術(shù)后整體美容效果好等優(yōu)點，深受患者歡迎。

腔鏡皮下乳腺切除術(shù)可以分為腔鏡輔助皮下乳腺切除術(shù)和完全腔鏡皮下乳腺切除術(shù)[2]。前者術(shù)中可直接用手觸摸腺體，但由于切口小，腔鏡和操作器械經(jīng)同一切口相互干擾影響操作，且術(shù)后胸部仍可遺留約5 cm的瘢痕，其與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無明顯優(yōu)勢，目前基本不再采用。后者經(jīng)側(cè)胸入路，雖然手術(shù)徑路較長，操作相對復(fù)雜，對腔鏡技術(shù)要求較高，但前胸部術(shù)后無留瘢痕，美容效果更佳。完全腔鏡下乳腺皮下切除技術(shù)在國內(nèi)開展較少，目前大多采用平臥位，且基本采用“乳房皮下注入溶脂液+刮吸脂肪溶液+超聲刀分離切除腺體”三步手術(shù)流程完成[3-5]。在本研究預(yù)實驗中我們也嘗試采用該方法處理，但發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在實際操作過程中存在如下不足：(1)注射溶脂液及刮吸溶脂費時，且溶脂后，使用電凝或超聲刀時鏡頭容易產(chǎn)生較大煙霧，需反復(fù)拭擦耗時較多；(2)由于體位問題導(dǎo)致鏡頭只能自下而上，扶鏡手不便操作，并且由于重心作用導(dǎo)致術(shù)野過小，顯露乳腺后間隙困難，導(dǎo)致切除腺體耗時多，術(shù)中出血偏多等。本研究通過簡單改良，采用側(cè)臥位腋后線入路腔鏡下手術(shù)治療男性乳腺增生癥，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有如下優(yōu)勢：(1)放置套管鞘位置由腋中線移至腋后線，切口距離外側(cè)腺體邊緣4～6 cm，方便進(jìn)行外側(cè)腺體邊緣游離，而且適當(dāng)增加了放入穿刺隧道的長度，減少術(shù)中頻繁脫出，又使術(shù)后疤痕更隱蔽，美容滿意度更高。另外，由于乳頭、乳暈的感覺傳導(dǎo)主要來自第4肋間神經(jīng)，其自腋中線處穿出深筋膜進(jìn)入乳腺[3]，因此，切口位置靠后時更能減少因為神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的乳頭感覺異常發(fā)生。(2)本研究參照部分腔鏡下甲狀腺手術(shù)方法[6]建立初始空間，無需注射溶脂液，取腋后線與乳頭連線交點作為進(jìn)鏡孔，用剝離子分離皮下，建立置鏡通道及初始空間。由于無溶脂液影響，使用電凝或超聲刀時鏡頭產(chǎn)生煙霧明顯較少，拭擦鏡頭耗時即明顯減少。(3)患側(cè)乳房由于體位改變，重力的作用下偏向健側(cè)，使原本狹小的術(shù)野得到明顯增大，能更好顯露乳腺后間隙，縮短切除腺體時間。綜合上述原因，加上免除溶脂吸脂操作時間，明顯簡化了手術(shù)流程。本研究中腔鏡組最短時間為80 min，與胡德升等[7]報告手術(shù)時間為90～140 min相比，手術(shù)時間已明顯縮短；但仍明顯長于開放手術(shù)時間(38.37±28.76)min(P>0.05)。這可能與手術(shù)開始前腔鏡準(zhǔn)備工作較開放手術(shù)繁瑣及標(biāo)本離體時需多次切割并分次取出較耗時相關(guān)；且開展該手術(shù)之初，需時較長，一般較長為80～120 min。這也說明了腔鏡操作難度較大，需要較長的學(xué)習(xí)過程。筆者認(rèn)為有具有一定腔鏡基礎(chǔ)的術(shù)者經(jīng)過10例左右腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練，手術(shù)操作熟練程度將會進(jìn)入穩(wěn)定階段。隨著手術(shù)技巧的成熟，手術(shù)時間會明顯減少。本研究中，腔鏡組術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)，可能與腔鏡微創(chuàng)組織損傷輕有關(guān)。此外，腔鏡組術(shù)后止痛藥的使用比例明顯低于開放組(P<0.05)，且腔鏡組對切口的美容滿意度評分明顯高于開放組(P<0.05)。由于腔鏡組的切口較小，因而術(shù)后疼痛相對輕，且切口隱蔽，其美容效果明顯優(yōu)于開放性手術(shù)。兩組的住院時間無明顯差異(P>0.05)，但腔鏡組住院費用較開放組高(P<0.05)，考慮與腔鏡組采用氣管插管全麻、腔鏡器械以及超聲刀相關(guān)。但隨著操作技術(shù)的熟練、手術(shù)時間的縮短、器械成本的降價，其產(chǎn)生的費用將明顯下降。此外，腔鏡組手術(shù)時間較長(P<0.05)。腔鏡乳腺皮下切除術(shù)術(shù)中需注意以下幾點：(1)操作空間的建立：創(chuàng)造操作空間在乳房這種實體臟器中行腔鏡手術(shù)中非常重要，通常做法是先作皮下組織與乳腺的分離，但這樣不利于后面的腺體切除操作。本研究先分離乳房后間隙，通過CO2氣體建腔作用再加上皮膚上縫線懸吊便可建立比較好的乳腺后方操作空間。將乳腺從胸大肌表面分離后，借助牽拉腺體形成的張力便可輕松將腺體從皮下分離切除。術(shù)中氣壓過高容易出現(xiàn)皮下氣腫，一般控制壓力在6～8 mmHg，如空間建立不夠則由懸吊來彌補。本組病例均無高碳酸血癥及皮下氣腫的出現(xiàn)。(2)皮瓣游離：超聲刀分離皮下組織時耗時較長，超聲刀頭耗損大?？紤]到乳房周圍血管細(xì)小，止血要求條件相對不高，本研究后期對腔鏡組的病例改用電凝鉤，發(fā)現(xiàn)其分離操作容易、耗時短、費用更低。雖然電凝鉤有可能灼傷皮瓣影響美容效果，但本研究中未出現(xiàn)此種情況。兩組術(shù)后引流量比較無明顯差異(P>0.05)，這是因為開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)類似，其手術(shù)分離皮瓣范圍大，無論采用超聲刀或電凝鉤分離，其熱損傷均使組織產(chǎn)生較多的滲出。(3)乳頭、乳暈區(qū)的保護(hù)：男性乳腺增生癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因多為乳頭乳暈區(qū)殘留腺體組織過多，但因乳暈區(qū)皮膚較薄，切除組織過多時會出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷，影響美觀。甚至可因血供破壞嚴(yán)重而導(dǎo)致乳頭乳暈缺血壞死。相比腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)能直接接觸腺體，殘留腺體的厚度較易掌握。本研究在術(shù)中注意適當(dāng)懸吊乳頭乳暈區(qū)，在乳頭深面保留5～10 mm的腺體組織，術(shù)后所有患者乳頭無壞死，且形態(tài)正常。部分學(xué)者提出可在切斷乳頭、乳暈下方的腺體及大導(dǎo)管時分束鉗夾切斷，避免集束鉗夾及通電時間過長，必要時可以濕紗布冷敷[6]。本研究的樣本量小，存在一定的局限性，需在今后開展更大樣本的臨床研究，并在臨床應(yīng)用中加以總結(jié)和改進(jìn)。

綜上所述，免溶脂側(cè)臥位腋后線入路腔鏡下手術(shù)治療男性乳腺增生癥安全、可行，具有美容效果好和疼痛輕的優(yōu)點。

[1] Fruhstorfer BH,Malata CM.A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia[J].Br J Plast Surg,2003,56(3):237-246.

[2] 駱成玉.乳腺腫瘤微創(chuàng)與功能治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:9.

[3] 田 鵬,王旺河,張 超,等.腔鏡乳腺切除術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥15例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,45(2):346-347.

[4] 劉 擘,田延鋒,李 芳,等.乳腔鏡手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥58例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):140-142.

[5] 蔣國勤,危少華,孫亦輝,等.男性乳房發(fā)育癥的腔鏡手術(shù)治療(附43例報告)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,29(12):1 753-1 754.

[6] 趙 霞,張能維,朱 斌,等.經(jīng)胸乳入路腔鏡與開放手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤對比研究[J].中國實用外科雜志,2011,31(5):423-425.

[7] 胡德升,王旺河,田 鵬.腔鏡下乳腺切除術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥臨床研究[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(24):22-23.

Clinical application value of endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia

LIChen,LIHua

(DepartmentofGeneralSurgery,BobaiPeople′sHospital,Bobai537600,China)

Objective To explore the clinical application value of endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia.Methods A total of 68 male patients with breast hyperplasia were divided into endoscopic group(n=35) and open group(n=33).The patients in the endoscopic group underwent endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position,and the patients in the open group underwent open surgical treatment.The operative duration,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,incidences of intraoperative and postoperative complications,postoperative use of analgesic,hospital stay after surgery,total hospitalized cost and cosmetic satisfaction were compared between two groups.A follow-up was performed for the relapse assessment.Results The surgery was successfully completed in both groups.Twenty-two patients were lost of follow-up,and no local relapse occurred in the other 46 patients.Severe complications including bleeding during or after surgery,and necrosis of nipple or mammary areola did not occur in both groups.Compared to open group,endoscopic group obtained longer operative duration and more hospitalized cost(P<0.05),but less intraoperative blood loss and lower proportion of postoperative analgesic use(P<0.05).The score of cosmetic satisfaction in the endoscopic group was higher than that in the open group(P<0.05).There was no significant difference in the postoperative drainage volume or hospital stay after surgery between two groups(P>0.05).Conclusion Endoscopic surgery without fat dissolving through posterior axillary line in lateral position for male breast hyperplasia is safe and feasible,and obtains a favorable cosmetic efficacy and less pain.But it also has the disadvantages of more hospitalized cost and long operative duration. 【Key words】 Breast hyperplasia,Male,Endoscope,Lateral position,Posterior axillary line,Open surgey

廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃(201426004)

李晨(1973～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床普通外科。

R 655.82

A

0253-4304(2016)03-0335-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.11

2015-11-05

2016-02-02)