譚耀坤 鄧惠英 龍麗珍 羅梅銀

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，百色市 533000，E-mail：tanyaokun@126.com)

護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

臨床護(hù)理路徑在溶栓治療肺血栓栓塞癥中的應(yīng)用▲

譚耀坤 鄧惠英 龍麗珍 羅梅銀

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，百色市 533000，E-mail：tanyaokun@126.com)

目的 探討臨床護(hù)理路徑在靜脈溶栓治療肺血栓栓塞癥(PTE)中的應(yīng)用效果。方法 將68例PTE患者按護(hù)理干預(yù)模式的不同分為兩組，其中實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理的31例患者為對照組，實(shí)施臨床路徑的37例患者為觀察組，比較兩組患者的療效、出血事件發(fā)生率、住院費(fèi)用、住院時間、滿意度及健康教育知曉率等情況。結(jié)果 兩組的療效及出血總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 觀察組患者的住院天數(shù)、住院總費(fèi)用均明顯低于對照組，而患者滿意度、健康教育知曉率則明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 在PTE靜脈溶栓患者中實(shí)施臨床護(hù)理路徑能有效降低住院時間，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度及健康教育知曉率，值得臨床推廣應(yīng)用。

肺血栓栓塞癥；靜脈溶栓；臨床護(hù)理路徑

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是較為常見的肺血管疾病，在西方國家年發(fā)病率為0.5%，PTE也是我國臨床常見疾病[1]。靜脈溶栓治療是臨床上治療PTE最常用、最有效的方法。臨床護(hù)理路徑是一種跨學(xué)科、綜合深化整體的醫(yī)療護(hù)理工作模式[2]。為探討臨床護(hù)理路徑在靜脈溶栓治療PTE中的應(yīng)用效果，我院2014年起對采用靜脈溶栓治療的37例PTE患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理，并與未實(shí)施臨床護(hù)理路徑的31例患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年1月至2013年12月在我院行溶栓治療的31例PTE患者作為對照組，2014年1月至2015年10月行溶栓治療的37例PTE患者作為觀察組。所有研究對象的診斷均符合2008年歐洲心臟病協(xié)會PTE的診斷與危險(xiǎn)分層[3]的標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)病，對本研究知情同意；患者所合并疾病無需特別處理，無溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非尿激酶靜脈溶栓治療的其他PTE患者。(2)因同時患其他疾病在住院期間需要特殊處理從而影響路徑實(shí)施的患者。(3)未能完成而自行出院或中斷治療者。(4)治療期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥需要特殊處理者。對照組男19例、女12例；年齡(46.4±10.9)歲；合并下肢深靜脈血栓7例，手術(shù)或外傷5例，合并肥胖、高血壓及冠心病5例，糖尿病3例，慢性肺部疾病3例，無合并癥8例；高?；颊?1例，中?；颊?0例。觀察組男21例、女16例；年齡(45.9±11.3)歲；合并下肢深靜脈血栓 5 例，手術(shù)或外傷6例，合并高血壓、高血脂及冠心病7例，糖尿病4例，慢性肺部疾病4例，腫瘤2例，無合并癥9例；高?；颊?4例，中?；颊?3例。兩組患者均采用尿激酶溶栓治療，且兩組的性別、年齡、溶栓治療前合并疾病及危險(xiǎn)分層比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)的治療護(hù)理模式：包括入院宣教、協(xié)助完善各種檢查、告知患者及其家屬各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化、準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、根據(jù)病情做好各項(xiàng)健康教育指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑：(1)組織體系：醫(yī)院核心小組對臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組以及相關(guān)協(xié)助科室人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，制定PTE溶栓治療的臨床護(hù)理路徑文本，并對實(shí)行過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組組長由本研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和呼吸內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任，分配組員的具體任務(wù)，組員由呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室護(hù)理骨干組成。臨床護(hù)理路徑內(nèi)容：按單病種合理住院日的計(jì)算公式計(jì)算預(yù)期住院天數(shù)為14 d。(2)根據(jù)PTE患者的需求及實(shí)際情況，制訂《肺血栓栓塞癥靜脈溶栓治療患者臨床護(hù)理路徑表》，內(nèi)容包括入院檢查及化驗(yàn)、病情評估、醫(yī)療措施、治療和護(hù)理、飲食指導(dǎo)、出院計(jì)劃等，具體的內(nèi)容如下：① 溶栓前準(zhǔn)備(第1天)：了解病史，評估治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行心理護(hù)理和疾病宣教，說明溶栓的重要性，以取得患者及其家屬的配合；簽署知情同意書，并發(fā)放路徑表給患者及家屬；置單間，備齊急救物品，告病危，告知患者絕對臥床休息及戒煙，抬高患肢，保持氣道通暢，給氧、無創(chuàng)通氣，保證血氧飽和度在85%以上，給予止痛治療、心電監(jiān)護(hù)；協(xié)助完善相關(guān)檢查，留置雙靜脈套管針，加壓包扎穿刺部位。② 溶栓及抗凝期(第2～5天)：遵醫(yī)囑使用輸液泵在規(guī)定時間內(nèi)輸入尿激酶，給予止痛及其他抗凝治療，以及給氧、無創(chuàng)通氣、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及活化部分凝血活酶時間。告知患者繼續(xù)絕對臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理及患肢以外的被動運(yùn)動，觀察溶栓的效果、藥物副作用，后者包括咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困難癥狀及顱內(nèi)、穿刺針眼、消化道、泌尿系統(tǒng)、皮膚黏膜有無出血征象，觀察、測量雙下肢周徑，指導(dǎo)患者掌握溶栓治療的自我觀察要點(diǎn)，協(xié)助完善輔助檢查。③ 抗凝期(第6～12天)：定期監(jiān)測生命體征，指導(dǎo)飲食、排便及抗凝藥使用，繼續(xù)觀察病情變化、抗凝藥療效和副作用，按醫(yī)囑定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，觀察患者有無出血傾向及雙下肢靜脈血栓形成的征象。④ 出院前準(zhǔn)備(第13～14天)：觀察患者一般情況，針對治療后生活、心理反應(yīng)給予指導(dǎo)，并做好出院指導(dǎo)，包括疾病自我監(jiān)測和服藥的次數(shù)、劑量、方法，以及飲食、運(yùn)動、戒煙、復(fù)診時間及彈力襪使用等方面的內(nèi)容的指導(dǎo)。(3)實(shí)施記錄：每日由責(zé)任護(hù)士按照臨床護(hù)理路徑表上的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，在已執(zhí)行的內(nèi)容后打勾并簽名。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)住院時間：從疑診至出院或轉(zhuǎn)科行其他治療的時間；(2)住院費(fèi)用：從疑診至出院或轉(zhuǎn)科行其他治療前的費(fèi)用；(3)患者滿意度：以患者出院前發(fā)放《臨床路徑病人滿意度調(diào)查表》，填寫后由項(xiàng)目組定期收集和統(tǒng)計(jì)，按滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意4級評分，總分為100分，滿意度調(diào)查95分以上為滿意，90～95分為比較滿意，80～89分為基本滿意，80分以下為不滿意。(4)健康教育達(dá)標(biāo)率：出院時問卷調(diào)查，內(nèi)容包括PTE的病因、誘因、病情監(jiān)測、用藥、飲食、活動等，采用百分制評分，得分≥80分為達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)。(5)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用全國21家醫(yī)院急性肺栓塞診治情況的調(diào)查分析判定標(biāo)準(zhǔn)，分別為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效、惡化和死亡[4]。計(jì)算有效率時以治愈+顯效+好轉(zhuǎn)為有效，計(jì)算嚴(yán)重事件發(fā)生率以惡化+死亡為嚴(yán)重事件。(6)觀察出血并發(fā)癥的發(fā)生率，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)明顯低于對照組，而健康教育達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理滿意程度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PTE患者護(hù)理滿意度比較(n，%)

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療效果均有效，均無嚴(yán)重事件發(fā)生。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.679，P=0.497)，見表3。

表3 兩組患者療效比較(n，%)

2.4 兩組患者出血并發(fā)生癥比較 兩組均有輕微的出血并發(fā)癥發(fā)生，出血患者經(jīng)處理后皆恢復(fù)正常，未出現(xiàn)重度出血或致命性大出血。觀察組及對照組出血事件總發(fā)生率分別為24.3%(9/37)、32.3%(10/31)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.527，P=0.468)，見表4。

表4 兩組出血并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

PTE屬于呼吸內(nèi)科急癥，以往常被認(rèn)為是少見病癥，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床診斷技術(shù)的不斷提高，其發(fā)病率逐年增加，如今已成為常見肺部疾患主要的致死原因之一[5]。溶栓治療指征為心源性休克及(或)持續(xù)低血壓的高危和一些中危肺栓塞[6]，此類患者多數(shù)為危重患者，因此要求護(hù)理人員除了必須具備較強(qiáng)的應(yīng)急能力、

敏銳的觀察力和高度的責(zé)任心外，還需要采用有效的護(hù)理途徑[7]。臨床護(hù)理路徑是針對特定病種，根據(jù)疾病的入院指導(dǎo)、接診時診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)和出院指導(dǎo)等所制定的一個嚴(yán)格日程計(jì)劃表，依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，是住院期間的護(hù)理模式。臨床上已有將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于其他病種的報(bào)道，取得了不錯的效果[7-8]。本研究將該護(hù)理管理模式應(yīng)用于靜脈溶栓治療PTE中，效果明顯，其意義如下。

3.1 有效縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用 PTE患者臨床有血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，如急性肺動脈高壓、右心衰、休克、暈厥等，在無禁忌時給予果斷溶栓[9]。但溶栓治療后可引起出血、低血壓、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)，特別是出血，如處理不及時可引起較嚴(yán)重的后果，不僅可延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能降低患者對治療護(hù)理的滿意度。本研究結(jié)果顯示，兩組的療效及出血總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，提示實(shí)施PTE靜脈溶栓臨床護(hù)理路徑在可獲得相同療效、不增并發(fā)出血事件風(fēng)險(xiǎn)的同時，能縮短患者的住院時間和減少醫(yī)療費(fèi)用，加快床位周轉(zhuǎn)率，提高了醫(yī)院效率。臨床護(hù)理路徑對患者各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理內(nèi)容有明確的規(guī)定和限制，每項(xiàng)內(nèi)容都比較客觀、具體，措施執(zhí)行有時間記錄，保證各項(xiàng)診療護(hù)理內(nèi)容精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，規(guī)范了醫(yī)護(hù)的行為，能提醒護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)，因此，臨床護(hù)理路徑既減少了各種診療時間人為的延誤，又規(guī)范了診療護(hù)理項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用合理化。

3.2 有利于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 臨床護(hù)理路徑要求責(zé)任護(hù)士每天按照臨床護(hù)理路徑表對患者進(jìn)行整體護(hù)理，評估患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，選擇最佳時機(jī)給予針對性而有效的干預(yù)和宣教[10]，使護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，保證各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目不會被遺漏，避免了個人水平能力不同而造成各種變異情況[8]。這不僅增加護(hù)士主動護(hù)理的意識，提高工作效率和積極性，推動?？谱o(hù)理發(fā)展，而且通過對患者當(dāng)時情況及前一天措施實(shí)施效果的評價(jià)和對不足的改進(jìn)，可以不斷優(yōu)化臨床路徑，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。另外，在實(shí)施臨床護(hù)理路徑過程中，由于患者對自己的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)有所了解，也增加了患者主動參與的意識，自我護(hù)理的能力不斷增強(qiáng)。本組資料中顯示，觀察組對健康教育知識的知曉率和護(hù)理工作的滿意度顯著高于對照組，提示開展臨床路徑不僅能提高護(hù)理工作效率，還能減少不必要的診療項(xiàng)目以及護(hù)士文書記錄的時間，增加護(hù)士直接護(hù)理時間，使患者獲得更周密的護(hù)理，提高患者滿意度。

3.3 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理理念 PTE是一個涉及眾多學(xué)科的嚴(yán)重疾病，涉及呼吸、循環(huán)、血液、放射醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)、介入醫(yī)學(xué)、外科、婦產(chǎn)科等學(xué)科[11]。臨床護(hù)理路徑是跨學(xué)科、全方位的工作模式，通過構(gòu)建多學(xué)科診療護(hù)理體系，加強(qiáng)多學(xué)科合作，進(jìn)一步提高對本病的診療護(hù)理水平，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，全程為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，塑造良好的醫(yī)院形象，有利于醫(yī)院的良性發(fā)展。近年來，隨著人們對健康要求和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日益提高，也需要不斷改變傳統(tǒng)的護(hù)理觀念，而臨床護(hù)理路徑是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，根據(jù)患者的不同需求，實(shí)施針對性的護(hù)理服務(wù)，注重護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理的延續(xù)性，更符合“以病人為中心”的現(xiàn)代優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念[12]。

總之，臨床護(hù)理路徑是一種有效的醫(yī)療護(hù)理管理模式，具有降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加床位周轉(zhuǎn)率、增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系等優(yōu)勢，符合我國衛(wèi)生體制改革的政策，其應(yīng)用前景非常廣闊，并將推動護(hù)理實(shí)踐模式的發(fā)展。

[1] 程顯聲.肺血管疾病學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué) 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:179-194.

[2] 石麗娜.臨床護(hù)理路徑在健康教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26(9C):2 567-2 568

[3] Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2 276-2 315.

[4] 何建國,程顯聲,高明哲,等.全國21家醫(yī)院急性肺栓塞診治情況的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(24):1 490-1 492.

[5] 楊媛華.肺血栓栓塞癥溶栓治療的常見并發(fā)癥及處理[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013,33(5):363-365.

[6] 熊長明.解讀2008歐洲心臟病學(xué)會急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南(續(xù)完)[J].中國循環(huán)雜志,2009,24(3):234-235.

[7] 徐敏麗.臨床護(hù)理路徑在創(chuàng)傷型顱腦損傷中的應(yīng)用效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(11):155-156.

[8] 張 艷.臨床路徑在自發(fā)性氣胸中的臨床應(yīng)用[D].青島:青島大學(xué),2011.

[9] 龍勝澤,秦志強(qiáng),黃國蘭,等.48例肺栓塞的臨床病理特征[J].廣西醫(yī)學(xué),2007,29(5):743-745.

[10]任銀萍,任亞菲,張翠娜.臨床護(hù)理路徑在斷指再植患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(3):45-47.

[11]陳一強(qiáng).肺血栓栓塞癥的規(guī)范化診治[J].廣西醫(yī)學(xué),2004,26(3):309-312.

[12]湯巧敏,葉小云,姚梅琪.臨床護(hù)理路徑在癲癇持續(xù)狀態(tài)中的應(yīng)用[J].心腦血管病防治,2012,12(5):431-433.

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2014514)

譚耀坤(1962～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：呼吸內(nèi)科重癥護(hù)理及護(hù)理管理。

龍麗珍(1978～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：普通外科臨床護(hù)理工作，E-mail：longlizhen0828@163.com。

R 563.5

A

0253-4304(2016)05-0751-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.47

2016-01-10

2015-04-05)