劉 景 陳俊婷 周佳莉 陶 靜 水小蘭 張逸杰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：fsdan72@yeah.net)

護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

連續(xù)性干預(yù)護(hù)理在老年糖尿病合并心律失?；颊咝呐K起搏器置入術(shù)后的應(yīng)用效果▲

劉 景 陳俊婷 周佳莉 陶 靜 水小蘭 張逸杰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：fsdan72@yeah.net)

目的 探討連續(xù)性干預(yù)護(hù)理在老年糖尿病合并心律失常行心臟起搏器置入術(shù)后患者的應(yīng)用效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將67例老年糖尿病合并心律失常患者分為觀察組36例和對(duì)照組31例，兩組患者均行心臟起搏器置入術(shù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組行連續(xù)性護(hù)理干預(yù)；觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及置入術(shù)前、置入術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量、焦慮及抑郁評(píng)分情況。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，對(duì)照組為41.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量、焦慮及抑郁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后1個(gè)月焦慮及抑郁評(píng)分均顯著下降，且觀察組下降水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；除對(duì)照組日常生活外，術(shù)后1個(gè)月兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均比術(shù)前顯著提高，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 連續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年糖尿病合并心律失常行心臟起搏器置入術(shù)后，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，改善負(fù)面情緒。

糖尿??；心律失常；心臟起搏器置入術(shù)；連續(xù)性干預(yù)；生活質(zhì)量；焦慮；抑郁；老年人

糖尿病為臨床常見病，好發(fā)于老年人，且發(fā)病率逐年上升，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者死亡的重要原因，其中心律失常和慢性心力衰竭是主要并發(fā)癥之一[1]。由于老年糖尿病合并心律失常患者心肌病變較為嚴(yán)重，且死亡率高，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此目前臨床治療主要以心臟起搏器置入為主[2]。但置入心臟起搏器的創(chuàng)傷較大，患者的耐受力、自身免疫力及代謝能力下降，對(duì)治療效果產(chǎn)生一定影響，增加并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)行心臟起搏器置入治療的老年糖尿病合并心律失常患者實(shí)施切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)顯得非常重要。本研究以我院實(shí)施心臟起搏器治療的67例老年糖尿病合并心律失常患者為研究對(duì)象，分析連續(xù)性干預(yù)護(hù)理對(duì)其臨床治療效果的影響。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年12月我院收治的老年糖尿病合并心律失?；颊?7例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組36例和對(duì)照組31例。觀察組男21例、女15例，年齡65～81(71.4±6.8)歲；病竇綜合征26例，房室傳導(dǎo)阻滯9例，病竇綜合征并房室傳導(dǎo)阻滯1例。對(duì)照組男17例、女14例；年齡67～85(73.1±5.6)歲；病竇綜合征22例，房室傳導(dǎo)阻滯7例，病竇綜合征并房室傳導(dǎo)阻滯2例。兩組患者性別、年齡及心律失常類型等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合糖尿病[3]及心律失常[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)行心臟起搏器置入術(shù)前空腹血糖控制在<7.0 mmol/L；(3)年齡均>65歲；(4)均行心臟起搏器置入手術(shù)；(5)均無精神性、聽力及語言功能障礙；(6)均具有一定的文化程度及閱讀能力；(7)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心外科術(shù)、急性心肌梗死、肺栓塞及急性腦梗死患者；(2)腫瘤病史及術(shù)后死亡患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組：住院期間行常規(guī)護(hù)理，并給予健康教育、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后配合及術(shù)后注意事項(xiàng)等護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑咐患者定時(shí)用藥，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、心電圖、心率及遠(yuǎn)離電場(chǎng)和強(qiáng)磁場(chǎng)等場(chǎng)所。

1.3.2 觀察組：觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行連續(xù)性干預(yù)護(hù)理。(1)術(shù)前護(hù)理：由于老年糖尿病合并心律失常患者基礎(chǔ)疾病多，年齡較大，心臟起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高，因此術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)此類患者加強(qiáng)關(guān)注，詳細(xì)詢問病史，積極進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的控制和治療，同時(shí)還應(yīng)協(xié)助患者完成相關(guān)的檢查，加強(qiáng)患者飲食控制和術(shù)前用藥指導(dǎo)。另外還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)存在焦慮、抑郁以及害怕等負(fù)面情緒的患者給予切實(shí)可行的指導(dǎo)，向患者介紹手術(shù)的好處以及成功的病例，促使患者能夠積極配合治療。(2)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓以及心率、脈搏等生命體征變化情況，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的心肺功能，檢查患者手術(shù)切口是否有滲血、皮膚色澤變化情況以及囊袋是否存在血腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，并及時(shí)處理。另外對(duì)患者血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制，將血糖控制接近正常水平，而糖化血紅蛋白在7%以內(nèi)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)心臟起搏器置入術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的防控。(3)出院后護(hù)理：① 出院時(shí)發(fā)放連續(xù)性干預(yù)聯(lián)系卡，內(nèi)容主要有患者基本信息和科主任、主治醫(yī)生、護(hù)理人員電話及姓名，同時(shí)囑咐患者用藥劑量、方法及療程，發(fā)放可定時(shí)的功能藥盒以提醒患者按時(shí)用藥，監(jiān)督患者控制和監(jiān)測(cè)血糖，并指導(dǎo)其養(yǎng)成良好生活方式等。② 出院后1周及2周分別進(jìn)行電話隨訪，此后每月隨訪1次，隨訪時(shí)不能立即解決患者的問題，應(yīng)在連續(xù)性護(hù)理服務(wù)記錄本上登記并匯報(bào)于主管大夫，3 d內(nèi)向患者回復(fù)。③ 出院1個(gè)月內(nèi)舉辦置入心臟起搏器病友聯(lián)誼會(huì)1次，對(duì)患者進(jìn)行健康教育并免費(fèi)向患者提供起搏器程控檢測(cè)及心電圖、血糖檢測(cè)，對(duì)其他健康檢查項(xiàng)目實(shí)行低價(jià)收費(fèi)，并開展病友間交流等活動(dòng)。④ 隨訪前，隨訪人員應(yīng)將隨訪目的詳細(xì)告知患者并認(rèn)真解釋各項(xiàng)內(nèi)容，讓患者認(rèn)真對(duì)待調(diào)查隨訪內(nèi)容，按照自身實(shí)際狀況回答隨訪調(diào)查，以獲取調(diào)查隨訪資料的真實(shí)性，并整理和分析1年隨訪信息，觀察患者術(shù)后康復(fù)、生活狀況及護(hù)理服務(wù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo)：兩組患者均隨訪觀察1年，記錄兩組患者出院后電極脫位、心臟穿孔、疼痛、發(fā)熱、囊袋感染及囊袋血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況；同時(shí)觀察兩組患者置入術(shù)前、置入術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量、焦慮、抑郁情況。

1.4.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照焦慮自評(píng)(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)量表[5]對(duì)患者的焦慮狀況進(jìn)行評(píng)估，將其中5項(xiàng)正性詞陳述和15項(xiàng)負(fù)性詞陳述進(jìn)行評(píng)分，以50分為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，正常為<50分，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為≥70分。(2)參照抑郁(Self-Rating Depression Scale，SDS)量表[6]對(duì)患者的抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，包括積極和消極各10項(xiàng)20個(gè)小項(xiàng)目，評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)總分為53分，得分越高表示抑郁傾向越強(qiáng)，各條目累計(jì)分除以80所得值為抑郁程度，無抑郁為<0.5，輕度抑郁為0.5～0.59，中度抑郁為0.60～0.69，重度抑郁為≥0.7。(3)生活質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照生活質(zhì)量SF-36調(diào)查量表[7]進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)其生理機(jī)能、生理職能、精力、軀體疼痛、日常生活、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8維度進(jìn)行測(cè)評(píng)，并記錄得分，標(biāo)準(zhǔn)分為(最終得分-最低分)/(最高得分-最低分)，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x±s)表示，符合正態(tài)分布、方差齊性，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 出院后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為22.2%，低于對(duì)照組的41.9%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者焦慮及抑郁情況分析 心臟起搏器置入前兩組患者SAS及SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，置入術(shù)后1個(gè)月兩組患者SAS及SDS評(píng)分均比治療前顯著下降(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月觀察組SAS及SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

表2 兩組患者置入術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月焦慮及抑郁評(píng)分(x±s，分)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況 置入術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，除對(duì)照組日常生活外，置入術(shù)后1個(gè)月兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)。置入術(shù)后1個(gè)月觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者置入手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分情況(x±s，分)

續(xù)表3

續(xù)表3

3 討 論

老年糖尿病并心律失常的臨床治療主要以置入心臟起搏器為主，但是由于糖尿病并發(fā)心律失?；颊呱眢w器官功能衰退、免疫力低、心肌病變通常較為嚴(yán)重，加上糖尿病自身病理特征，增加了老年糖尿病并發(fā)心律失常患者置入心臟起搏器的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且易產(chǎn)生焦慮及抑郁心理，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-10]。因此，在糖尿病并心律失?；颊咧袘?yīng)用護(hù)理干預(yù)對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

心臟起搏器置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是免疫功能低下的老年糖尿病患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者[11-12]，可見，對(duì)老年糖尿病并發(fā)心律失?；颊哌M(jìn)行護(hù)理干預(yù)顯得非常必要。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，對(duì)照組為41.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此結(jié)果可能是與病例樣本過少有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

焦慮情緒是老年患者常見的心理反應(yīng)，由于老年患者長期受疾病折磨，加上藥物治療效果越來越差，給老年患者的心理帶來一定壓力[13]。雖然置入心臟起搏器給其治療帶來新希望，但對(duì)經(jīng)濟(jì)、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)失敗等問題的擔(dān)憂增加了患者心理負(fù)擔(dān)[14]。本研究應(yīng)用連續(xù)干預(yù)護(hù)理，同患者坦誠溝通，及時(shí)了解患者病史及心理狀態(tài)，向其講述起搏器治療知識(shí)，幫其解決疑慮和困惑，治療中及時(shí)評(píng)估導(dǎo)致患者焦慮的原因，并采取合理干預(yù)措施，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，置入心臟起搏器前患者存在一定的焦慮情緒，而術(shù)后則顯著好轉(zhuǎn)，但各項(xiàng)評(píng)分仍高于正常狀態(tài)。因此，患者出院后，仍需繼續(xù)進(jìn)行心理干預(yù)，隨訪中應(yīng)簡(jiǎn)潔易懂，方式靈活，在能準(zhǔn)確評(píng)估患者的前提下進(jìn)行溝通，及時(shí)了解患者需求和存在的問題，并從根源上解決問題，實(shí)現(xiàn)患者逐步康復(fù)的計(jì)劃[15]。置入術(shù)后1個(gè)月觀察組患者焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這提示應(yīng)用繼續(xù)護(hù)理干預(yù)能顯著改善糖尿病并心律失常置入心臟起搏器患者焦慮情緒。

抑郁情緒是老年患者常出現(xiàn)的心理狀態(tài)[16]。本研究中兩組患者手術(shù)前均存在一定程度的抑郁情緒，經(jīng)過連續(xù)干預(yù)護(hù)理后，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者抑郁情緒均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，且改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這表明術(shù)前進(jìn)行健康教育能夠有效緩解其抑郁情緒，經(jīng)過連續(xù)性干預(yù)后，患者的抑郁情緒評(píng)分顯著下降，由此可見對(duì)糖尿病并發(fā)心律失常置入心臟起搏器患者實(shí)施連續(xù)性干預(yù)護(hù)理非常必要。應(yīng)用連續(xù)性干預(yù)護(hù)理，可以在同患者溝通中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理變化，對(duì)其壓力及負(fù)性情緒進(jìn)行了解，并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，幫助患者正確對(duì)待疾病和制訂個(gè)性化的鍛煉方法，建立良好的依從性。

置入起搏器能夠改善患者軀體功能及延長壽命，同時(shí)改善和提高患者社會(huì)適應(yīng)能力及生活質(zhì)量也非常重要，連續(xù)性護(hù)理能夠?yàn)榛颊咴O(shè)計(jì)許多行動(dòng)，為患者提供多種保健機(jī)會(huì)和場(chǎng)所[17]。本研究中兩組患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，其中觀察組各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符[18]。觀察組患者生活質(zhì)量的提高可能是源于連續(xù)性干預(yù)護(hù)理，住院治療階段對(duì)患者進(jìn)行分層次分階段評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者治療及康復(fù)階段存在的問題，并采取有效的宣教及溝通干預(yù)措施，解決或消除了患者各種心理壓力及不良情緒反應(yīng)，提高了依從性，進(jìn)而增強(qiáng)了療效?？祻?fù)階段的定期隨訪給患者提高了專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)康復(fù)中出現(xiàn)的問題，及早進(jìn)行干預(yù)解決。

總之，連續(xù)性干預(yù)能夠顯著改善老年糖尿病合并心律失常行心臟起搏器置入術(shù)后患者的焦慮、抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量，效果非常理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 林良友.糖代謝異常對(duì)心血管疾病影響的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34(3):398-403.

[2] 董穎雪,楊延宗.2010年心臟起搏治療進(jìn)展概述[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011,25(1):20-24.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版,2015,22(3):26-89.

[4] 趙志宏,郭繼鴻,李學(xué)斌.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南的解讀[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(6):469-473.

[6] Besèr A,Sorjonen K,Wahlberg K,et al.Construction and evaluation of a self rating scale for stress-induced exhaustion disorder,the Karolinska Exhaustion Disorder Scale[J].Scand J Psychol,2014,55(1):72-82.

[7] Benitez-Rosario MA,Caceres-Miranda R,Aguirre-Jaime A,et al.Spanish validation of the Care Evaluation Scale for measuring the quality of structure and process of palliative care from the family perspective[J].J Pain Symptom Manage,2016,51(3):609-614.e1.

[8] 夏常泉,武云濤,王曉兵,等.75歲以上老年糖尿病患者植入心臟永久起搏器近期及遠(yuǎn)期隨訪研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(3):349-351.

[9] 蘭 玲,劉啟功,左后娟,等.房室結(jié)消融聯(lián)合心臟起搏器植入治療難治性房性心律失常的體會(huì)[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(5):304-305.

[10]張皎平,李 彩,郭翠英.永久性起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(2):284-286.

[11]吳 鏗,游 瓊,鄭錫鋒,等.糖尿病對(duì)永久人工心臟起搏器術(shù)起搏參數(shù)及并發(fā)癥的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(2):188-190.

[12]張玉琨,王子寬,劉雄濤,等.永久心臟起搏器植入常見并發(fā)癥臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(7):1 323-1 326.

[13]王曉云,郭倉英.心臟起搏器安置術(shù)患者焦慮的心理護(hù)理研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(8):105.

[14]鄧 莉.行永久性心臟起搏器植入術(shù)的老年患者的心理護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(10):187-188.

[15]Dalfó Pibernat A,Dalfó-Baqué A,Pelegrina Rodríguez FJ.Nursing,chronotherapeutics and ambulatory blood pressure:commentary on Cheng M et al.(2014)The effect of continuous nursing intervention guided by chronotherapeutics on ambulatory blood pressure of older hypertensive patients in the community.Journal of Clinical Nursing[J].J Clin Nurs,2015,24(5-6):880-881.

[16]金 鄂,楊 春.永久心臟起搏器植入患者自我管理行為的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(21):31-33.

[17]田福利,魯傳冬,李學(xué)永,等.心力衰竭三腔起搏器植入患者焦慮抑郁的藥物和心理干預(yù)治療臨床研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(3):394-395,399.

[18]趙亞樵,翁啟芳.心臟起搏器植入后患者情緒障礙的心理干預(yù)[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013,53(7):43-45.

國家自然科學(xué)基金青年基金(81500668)

劉景(1990～)，女，中專，護(hù)士，研究方向：臨床護(hù)理。

張逸杰(1986～)，男，博士，主治醫(yī)師，研究方向：心臟電生理、糖尿病心肌病，E-mail：zhangyijie@whu.edu.cn。

R 473.5；R 587.1

A

0253-4304(2016)05-0742-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.45

2016-01-07

2016-03-21)