陸海旺 林思偉 代 波 王權(quán)勝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，南寧市 530023，Email：haivang@163.com)

臨床創(chuàng)新

3種包皮環(huán)切術(shù)式的臨床效果對比分析

陸海旺 林思偉 代 波 王權(quán)勝

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，南寧市 530023，Email：haivang@163.com)

目的 對比一次性包皮環(huán)切縫合器、一次性環(huán)切吻合器與傳統(tǒng)剪刀法3種術(shù)式行包皮環(huán)切手術(shù)的臨床療效。方法 選取包皮過長和(或)包莖患者300例，其中縫合器組152例，商環(huán)組95例，傳統(tǒng)手術(shù)組53例。分別采用3種術(shù)式對患者進(jìn)行治療，比較3種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、愈合時間、并發(fā)癥及術(shù)后滿意度等指標(biāo)。結(jié)果 手術(shù)時間傳統(tǒng)組>商環(huán)組>縫合器組(P<0.05)，術(shù)中出血量商環(huán)組<縫合器組<傳統(tǒng)組(P<0.05)。術(shù)后24 h疼痛評分及愈合時間均為商環(huán)組>縫合器組>傳統(tǒng)組(P<0.05)。商環(huán)組術(shù)后水腫、感染發(fā)生率最高(P均<0.05)。3組術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)滿意度商環(huán)組(93.7%)>縫合器組(90.1%)>傳統(tǒng)組(66.0%)，但商環(huán)組與縫合器組滿意度無差異(P>0.05)。結(jié)論 采用一次性包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)簡單、高效、微創(chuàng)，并發(fā)癥少，手術(shù)滿意度高，值得推廣應(yīng)用。

包皮過長；包莖；商環(huán)吻合器；包皮環(huán)切縫合器；包皮環(huán)切術(shù)

包皮過長和包莖是泌尿男科常見病、多發(fā)病，包皮環(huán)切手術(shù)是首選的治療方法，有助于預(yù)防性傳播疾病[1]。傳統(tǒng)術(shù)式由于術(shù)中出血量較多，術(shù)后出血、線結(jié)反應(yīng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且切口美觀效果滿意度差，患者接受程度普遍較低。近年來，具有切口美觀、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)的商環(huán)術(shù)式廣泛應(yīng)用，逐漸取代傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，但該術(shù)式也逐漸暴露出很多缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。2013年以來我科采用一次性包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)，取得較滿意的療效。本文對比3種不同術(shù)式治療包皮過長及包莖的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2015年6月我院收治的包皮過長或包莖患者300例，其中包莖33例，包皮過長267例，已婚者132例，未婚者168例?；颊吣挲g15～53歲，平均27.3歲。300例患者中，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療53例(傳統(tǒng)組)，采用包皮環(huán)切吻合器95例(商環(huán)組)，采用一次性包皮環(huán)切縫合器152例(縫合器組)。3組年齡、包皮情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。排除年齡<15歲、包皮龜頭嚴(yán)重粘連、隱匿陰莖、合并糖尿病、急性包皮龜頭炎及系帶過短者。所有患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行心電圖和凝血功能檢查無異常，并簽署手術(shù)同意書。

表1 3組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：3組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，仰臥位，常規(guī)備皮、碘伏消毒液常規(guī)術(shù)野消毒，鋪巾，用2%利多卡因阻滯麻醉陰莖背神經(jīng)。

1.2.2 傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)(剪刀法)，包皮背側(cè)正中剪開，距冠狀溝0.5～0.8 cm，腹側(cè)正中剪開，保留系帶0.8～1.0 cm。左右對稱環(huán)形剪除過長包皮，縫扎止血、間斷縫合，切口常規(guī)包扎。

1.2.3 商環(huán)組：采用包皮環(huán)切吻合器(商環(huán)，ShangRing，蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司產(chǎn)品)行一次性包皮環(huán)切吻合術(shù)(商環(huán)式)。 術(shù)前使用標(biāo)尺測量陰莖周長，選擇合適型號套環(huán)，將內(nèi)環(huán)套在陰莖頭包皮外板處，以蚊式鉗鉗夾并翻轉(zhuǎn)包皮以套內(nèi)環(huán)，務(wù)必保持內(nèi)外板平整，再將外環(huán)卡壓內(nèi)環(huán)包皮，扣緊第一齒，調(diào)整剩余包皮長度：系帶保留0.8～1.0 cm，余處內(nèi)板左右對稱保留0.5～0.8 cm，再次檢查包皮內(nèi)外板是否對稱、平整，扣緊第二齒，切除過長包皮，行減張切口若干處。術(shù)后一周拆除內(nèi)外環(huán)，創(chuàng)面每天換藥，直至愈合。

1.2.4 縫合器組：采用一次性包皮環(huán)切縫合器(江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品)行一次性包皮環(huán)切縫合術(shù)(縫合器式)。 以標(biāo)尺測量陰莖周長選擇合適型號縫合器。有包皮粘連者先予分離，包皮口狹窄鐘罩難以置入者，先避開血管區(qū)切開以擴(kuò)大包皮口，以蚊式鉗于3、6、9點(diǎn)提起包皮遠(yuǎn)端，將鐘罩于陰莖頭上，用尼龍帶將包皮口固定在鐘桿，鐘桿向陰莖背側(cè)傾斜，縱軸與陰莖長軸保持90°角，鐘桿插入縫合器中心位置直達(dá)底部，裝上調(diào)節(jié)旋鈕，除去保險扣，并順時針扭緊適度，最終確定切除范圍，去除膠圈，扭緊旋鈕，雙手迅速擊發(fā)，并保持緊握1～2 min，松開旋鈕，頂推鐘桿末端，退出鐘罩，有切口滲血或血腫出現(xiàn)者，立即加壓包扎止血2～3 min，在系帶兩側(cè)，以可吸收線各縫一針(避開縫合釘，可防止術(shù)后系帶處開裂)，術(shù)畢，加壓包扎。術(shù)后次日換藥，解除加壓包扎狀態(tài)，換成常規(guī)包扎。其后一周內(nèi)視切口情況間隔1～2 d換藥1次，一周后拆除系帶兩側(cè)的縫線(亦可等待自行脫落)，不再包扎，以利于縫合釘脫落。一般術(shù)后兩周內(nèi)縫合釘可完全脫落，切口愈合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量。手術(shù)時間指麻醉起效至手術(shù)結(jié)束時間。術(shù)中出血量計算以一塊5 cm×5 cm的方紗濕透為5 ml估計。(2)觀察術(shù)后疼痛(手術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛)，采用視覺模擬評分法[3](Visual Analogue Scale，VAS)；切口愈合時間、術(shù)后出血、感染、水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。(3)術(shù)后隨訪2個月，進(jìn)行手術(shù)滿意度調(diào)查(滿意或不滿意)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以(x±s)表示，采用單因素方差分析，各組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分比較 300例患者均順利完成手術(shù)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間傳統(tǒng)組>商環(huán)組>縫合器組(P<0.05)，術(shù)中出血量商環(huán)組<縫合器組<傳統(tǒng)組(P<0.05)。術(shù)后24 h疼痛評分及愈合時間均為商環(huán)組>縫合器組>傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、愈合時間比較(x±s)

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組術(shù)后水腫、感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，商環(huán)組術(shù)后水腫、感染發(fā)生率最高(P均<0.05)，傳統(tǒng)組與縫合器組水腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)滿意度調(diào)查顯示，商環(huán)組最高，達(dá)93.7%(89/95)，縫合器組略低(90.1%)，但與商環(huán)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，傳統(tǒng)組滿意度(66.0%)明顯低于其他兩組(P<0.05)，見表3。

表3 3組術(shù)后水腫、出血及感染發(fā)生率、手術(shù)滿意度比較(n，%)

3 討 論

包莖和包皮過長是男性外生殖器的常見病，有學(xué)者對國內(nèi)10 186名男性大學(xué)新生體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，包皮過長患者占57.58%，包莖患者占8.12%[4]。包莖、包皮陰莖頭粘連是包皮龜頭炎的主要病因[5]，包莖和包皮過長患者包皮垢如未能及時清洗，易致細(xì)菌、病毒、滴蟲、真菌等感染，引發(fā)陰莖頭、包皮內(nèi)板紅腫、糜爛、潰瘍等炎癥。包莖還可影響患者陰莖頭乃至整個陰莖發(fā)育，部分患者甚至由于包皮口過度狹小(針尖樣)而引起排尿困難，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，繼發(fā)尿液輸尿管反流，上尿路擴(kuò)張，引起上尿路感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究顯示，92%～98%的陰莖癌患者有包莖、包皮過長史[6]。包皮過長和包莖亦是某些婦科炎癥和腫瘤的罪魁禍?zhǔn)?，Joseph等[7]報告，陰莖癌與宮頸癌有關(guān)聯(lián)，陰莖癌患者配偶發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險增加。

包皮環(huán)切手術(shù)是包皮過長和包莖最常用的治療手段，可預(yù)防包皮龜頭炎、陰莖癌及交叉感染等[7]。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)由于手術(shù)時間長，出血多、線結(jié)反應(yīng)和感染發(fā)生率高、美觀效果差等缺點(diǎn)不被絕大多數(shù)患者所接受。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及廣大患者對生活品質(zhì)的追求，要求更為簡單、高效、微創(chuàng)美觀的手術(shù)方式，各種新式包皮環(huán)切器械應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸應(yīng)用于臨床[2，9-10]。商環(huán)包皮環(huán)切器有大樣本隨機(jī)對照研究及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方案，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有手術(shù)方式易于標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)時間短、術(shù)中疼痛輕、容易完整保留系帶、完全暴露冠狀溝、術(shù)后外觀滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[11]。目前臨床常用的有術(shù)式有一次性包皮環(huán)切縫合器、商環(huán)吻合器及傳統(tǒng)術(shù)式。本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，縫合器和商環(huán)術(shù)式均具有耗時明顯縮短，出血量少，切緣美觀，患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，與國內(nèi)其他報道一致[8]。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，盡管商環(huán)吻合器術(shù)式的切口美觀效果好，但其缺點(diǎn)也很明顯：(1)水腫發(fā)生率高：術(shù)后包皮內(nèi)板水腫發(fā)生率極高(83.2%)，患者常不滿意，甚至出現(xiàn)焦慮情緒。(2)疼痛明顯：戴環(huán)期間因持續(xù)卡壓，患者疼痛持續(xù)時間長，部分患者疼痛較重。本文結(jié)果顯示商環(huán)組疼痛評分顯著高于其余兩組。(3)術(shù)后感染風(fēng)險大：拆環(huán)后消腫及愈合周期較長，護(hù)理較為麻煩；因無縫線和縫合釘，部分患者因陰莖勃起切口易開裂，甚至需二期縫合，感染率也比較高。一次性包皮環(huán)切縫合術(shù)(縫合器式)利用管形“胃-腸”吻合器的原理，包皮內(nèi)外板的精確對合，“切-縫”兩步在瞬間同時完成；但初學(xué)者不易掌握技巧，容易出現(xiàn)術(shù)中血腫、術(shù)后出血、切口對合不佳或裂開、切除不完全等并發(fā)癥。該術(shù)式并不建議低年資醫(yī)師采用，術(shù)者需嫻熟掌握傳統(tǒng)術(shù)式，若缺乏經(jīng)驗和技巧，常導(dǎo)致背側(cè)內(nèi)板保留過多而導(dǎo)致術(shù)后水腫，或系帶切除過多導(dǎo)致切口張力失衡，有時系帶處術(shù)中開裂或術(shù)后開裂，需縫合。筆者應(yīng)用縫合器行包皮環(huán)切術(shù)時總結(jié)了以下技巧：(1)先在陰莖頭最高點(diǎn)標(biāo)記最大切除范圍，蚊式鉗同時鉗夾包皮內(nèi)外板，對稱牽拉，確保包皮內(nèi)外板切緣對稱，也避免包皮內(nèi)板殘留過多；(2)尼龍帶結(jié)扎包皮口時，初期應(yīng)保留一定空隙，將腹側(cè)包皮盡量回拉，調(diào)整切除范圍，再扎緊尼龍帶，可避免系帶被過多切除；(3)縫合器與“鐘罩”固定前，鐘桿縱軸向陰莖背側(cè)傾斜呈90°角左右，如此腹側(cè)外板呈牽拉狀態(tài)，可避免系帶被切除過多；(4)縫合器與“鐘罩”、包皮固定后，扳手兩側(cè)均等用力，同時擊發(fā)，直至完全閉合，動作切勿猶豫重復(fù)，否則導(dǎo)致切除不徹底，保持緊握狀態(tài)1～2 min(與說明書要求不同)，可減少血腫和切口滲血的發(fā)生；(5)退出“鐘罩”后立即以紗布環(huán)形壓迫2～3 min，避免或減輕切緣滲血、血腫形成，最后在系帶處，避開縫合釘加縫1～2針防止術(shù)后系帶處開裂。

本文對300例患者分為傳統(tǒng)組、商環(huán)組、縫合器組分別進(jìn)行傳統(tǒng)剪刀法、商環(huán)式、縫合器式手術(shù)，結(jié)果顯示，在術(shù)后愈合情況、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥、愈合時間上，縫合器式顯著優(yōu)于商環(huán)吻合器手術(shù)，術(shù)后患者的滿意程度普遍較高(P<0.05)，其中滿意度與商環(huán)式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)時間、出血量和術(shù)后滿意度是其主要缺點(diǎn)。目前縫合器成本相對較高，術(shù)者需要有傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)和經(jīng)驗積累。

總之，包皮環(huán)切縫合器是一個里程碑式的進(jìn)展，它綜合了吻合器和傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，克服了吻合器和傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，手術(shù)操作易于標(biāo)準(zhǔn)化，包皮環(huán)切手術(shù)變得簡單、高效、微創(chuàng)，適合作為包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，值得大力推廣。

[1] 呂年青,谷翊群,夏術(shù)階,等.推廣男性包皮環(huán)切術(shù)對降低生殖道感染促進(jìn)生殖健康的意義[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2012,20(5):298-302.

[2] 程 峰,呂年青,許豪勤,等.商環(huán)男性包皮環(huán)切術(shù)在中國和非洲的臨床研究進(jìn)展[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(4):291-298.

[3] 張 迅,梁季鴻,韋國強(qiáng),等.對比內(nèi)環(huán)外置法與內(nèi)環(huán)內(nèi)置法中國商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的臨床效果[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(12):1 712-1 714.

[4] 周亞唐.大學(xué)生體檢中男性生殖器疾病的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(10):141-142.

[5] 吳 忠,潘乃柱,張 凱,等.海南省3～12歲兒童影響生殖健康常見病調(diào)查[J].中國婦幼保健,2008,23(30):4 328-4 330.

[6] 王照民,李際桐,陳照彥,等.男性泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤的外科治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2011:370.

[7] Joseph A,Singer A.子宮頸學(xué)[M].郎景和，譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:243-244.

[8] 杜青山,鄭 濤,張帆等.三種包皮環(huán)切術(shù)的臨床比較與分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(14):2 720-2 723.

[9] 景治安,劉彥軍,李紀(jì)華,等.包皮環(huán)切縫合器與環(huán)形吻合器及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的前瞻性臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(3):47-51.

[10]楊本海,賈 超,劉 濤,等.一種新的商環(huán)內(nèi)環(huán)內(nèi)置手術(shù)路徑在成人包皮環(huán)切中的臨床應(yīng)用研究[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(8):709-714.

[11]彭弋峰,楊本海,賈 超,等.中國商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作對減少術(shù)后并發(fā)癥的影響(附351例報告)[J].中華男科學(xué)雜志,2010,16(11):963-966.

陸海旺(1986～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿男科疾病。

R 697.12

B

0253-4304(2016)05-0726-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.39

2015-11-30

2016-02-20)