陳永斌 農(nóng) 君 陳仁年 蘭愛(ài)珍

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院1 針灸康復(fù)科，2 麻醉科，3 針灸科，4 內(nèi)鏡室，南寧市 530012，E-mail：1270806514@qq.com)

臨床創(chuàng)新

無(wú)痛胃鏡檢查老年患者針?biāo)帍?fù)合麻醉方案的篩選研究▲

陳永斌1農(nóng) 君2陳仁年3蘭愛(ài)珍4

(廣西南寧市第七人民醫(yī)院1 針灸康復(fù)科，2 麻醉科，3 針灸科，4 內(nèi)鏡室，南寧市 530012，E-mail：1270806514@qq.com)

目的 利用正交設(shè)計(jì)方法篩選出老年患者行無(wú)痛胃鏡檢查的最佳針?biāo)帍?fù)合麻醉方案。方法 利用正交設(shè)計(jì)方法，選擇 72例胃鏡檢查老年患者，隨機(jī)分為9組，分別采用不同的針刺介入時(shí)機(jī)(A)、頭體腧穴選擇(B)、電針頻率參數(shù)(C)、麻醉藥物配伍(D)4個(gè)因素及相應(yīng)的3水平進(jìn)行干預(yù)，觀察術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)總積分、異丙酚用量、血壓波動(dòng)值、心率波動(dòng)值、血氧飽和度、病人蘇醒時(shí)間、檢查操作時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)價(jià)最佳組合方案。結(jié)果 麻醉藥物配伍是影響麻醉效果的關(guān)鍵因素。針?biāo)帍?fù)合麻醉的最佳方案為：異丙酚+芬太尼、針刺介入時(shí)機(jī)在術(shù)前20 min、電針選擇低高頻交替(2/100 Hz)、腧穴選擇頭部和肢體穴位。結(jié)論 老年患者在胃鏡檢查術(shù)前20 min行頭部和肢體穴位針刺，加用低、高頻交替刺激，并給予異丙酚+芬太尼麻醉，是最佳麻醉方案。

胃鏡檢查；針刺；腧穴；異丙酚；芬太尼；正交設(shè)計(jì)；老年人；無(wú)痛；麻醉

胃鏡檢查對(duì)上消化道疾病的診治極其重要，但多數(shù)受檢者認(rèn)為胃鏡檢查是一次痛苦經(jīng)歷，因而常拒絕必要的檢查或復(fù)查。為此，臨床上越來(lái)越提倡無(wú)痛胃鏡檢查。在前期研究中，筆者嘗試將針刺與藥物復(fù)合麻醉方案應(yīng)用于胃鏡檢查術(shù)中，使麻醉作用增強(qiáng)，取得滿意效果[1]。本文通過(guò)正交設(shè)計(jì)方法進(jìn)行篩選研究，旨在尋找一種適合老年患者的針刺聯(lián)合藥物復(fù)合麻醉的最佳組合方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年12月在南寧市第七人民醫(yī)院需進(jìn)行胃鏡檢查的老年患者72例，男性43例，女性29例，年齡60～79歲。排除臥位收縮壓<90 mmHg、舒張壓>110 mmHg、心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)、不能耐受針灸、對(duì)鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏、胃潴留及呼吸道感染患者。將 72例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為9組，組別為1～9組，每組8例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。各組患者年齡、性別、病情等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 8組患者一般資料比較

1.2 研究設(shè)計(jì) 根據(jù)前期研究結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)資料，影響麻醉效果的因素主要有：針刺介入時(shí)機(jī)、腧穴選擇、電針頻率參數(shù)、麻醉藥物配伍等4個(gè)因素，在確保安全、療效及依從性的基礎(chǔ)上，每種因素設(shè)計(jì) 3個(gè)水平，其中針刺介入時(shí)機(jī)分別在術(shù)前(即針刺操作結(jié)束后立即開(kāi)始靜脈推注麻醉藥物)、術(shù)前10 min(即針刺操作結(jié)束后留針10 min后開(kāi)始靜脈推注麻醉藥物)、術(shù)前20 min(即針刺操作結(jié)束后留針20 min后開(kāi)始靜脈推注麻醉藥物)進(jìn)行；腧穴選擇分別是頭部、肢體穴位，單選或聯(lián)合選擇；電針頻率參數(shù)分別選擇高頻(100 Hz)、低頻(2 Hz)、低高頻交替(2/100 Hz)；麻醉藥物配伍分別是異丙酚+芬太尼(1 μg/kg)、異丙酚+芬太尼(0.5 μg/kg)、單用異丙酚。按照正交設(shè)計(jì)方法，制訂出胃鏡檢查術(shù)中各組針?biāo)帍?fù)合麻醉方案L9(34)正交設(shè)計(jì)表(表2)。各組患者采取針?biāo)帍?fù)合麻醉方法按表2；例如：表2中的1組患者采用針?biāo)帍?fù)合麻醉方法是術(shù)前20 min針刺、腧穴選擇頭部和肢體穴位、電針頻率參數(shù)選擇高頻(100 Hz)、麻醉藥物配伍選擇異丙酚和芬太尼(1 μg/kg)靜脈注射方法；其他組依此類推。

1.3 操作方法 胃鏡檢查前禁食、禁水≥8 h。針刺方法：術(shù)前采用頭電針和(或)體電針。(1)頭電針：胃鏡檢查患者選取腧穴為頭部穴位，即頭部額旁2線(雙側(cè))，取1寸毫針針刺，得氣后，針柄連接韓氏鎮(zhèn)痛儀HY202，頻率按表1指定的電針參數(shù)設(shè)定，刺激強(qiáng)度以病人耐受為宜，留針時(shí)間直至胃鏡操作結(jié)束。(2)體電針：胃鏡檢查患者選取腧穴為肢體穴位，即雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，取1～1.5寸毫針針刺，得氣后，同側(cè)穴位針柄導(dǎo)線連接韓氏鎮(zhèn)痛儀HY202，頻率按正交設(shè)計(jì)表(表1)指定的電針參數(shù)設(shè)定，刺激強(qiáng)度以病人耐受為宜，持續(xù)時(shí)間直至胃鏡操作結(jié)束。

異丙酚靜脈注射方法：開(kāi)放靜脈通道，術(shù)前將首劑量1 mg/kg異丙酚緩慢靜脈注射，再以2～5 mg/(kg·h)速度靜脈注射維持麻醉，直至睫毛反射消失后，開(kāi)始胃鏡操作，待胃腸鏡進(jìn)入檢查部位時(shí)停止給藥，術(shù)中麻醉師視患者反應(yīng)情況追加異丙酚用量，至胃腸鏡檢查操作結(jié)束。芬太尼靜脈注射方法：術(shù)前給予芬太尼1 μg/kg或0.5 μg/kg靜注后，再給予異丙酚靜脈注射。

表2 老年患者胃鏡檢查術(shù)中針?biāo)帍?fù)合麻醉方案L9(34)正交設(shè)計(jì)表

1.4 觀察指標(biāo) (1)應(yīng)激反應(yīng)積分：主要觀察呃逆、嗆咳、躁動(dòng)；參照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]計(jì)分。(2)異丙酚用量：計(jì)算胃鏡檢查開(kāi)始至結(jié)束所用異丙酚藥量。(3)心率波動(dòng)值：心率波動(dòng)值=檢查中5 min-檢查前心率的絕對(duì)值。(4)血壓波動(dòng)值：血壓波動(dòng)值=檢查中5 min-檢查前平均動(dòng)脈壓的絕對(duì)值。(5)血氧飽和度(SpO2)波動(dòng)值：SpO2波動(dòng)值=檢查中SpO2最低值-檢查前SpO2值的絕對(duì)值。上述指標(biāo)由除麻醉醫(yī)師、胃鏡檢查醫(yī)師外的第三方記錄，并計(jì)算每組每項(xiàng)觀察指標(biāo)求和值(Σ)以及平均值(X=Σ/8)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算K值和R值。K值表示各因素的相同水平所對(duì)應(yīng)的各組求和值(Σ)之總和。R值表示極差，是最大水平組的求和值與最小水平組的求和值之差，R值越大，表示該因素所起的作用越大。最終確定針?biāo)帍?fù)合麻醉方案在針刺介入時(shí)機(jī)、腧穴選擇、電針頻率參數(shù)、麻醉藥物配伍的最佳組合形式。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各組觀察指標(biāo)值求和(Σ)及平均值(X) 見(jiàn)表3。

表3 各組觀察指標(biāo)值求和(Σ)及平均數(shù)(X)

2.2 直觀分析 從表4可知麻醉藥物配伍是影響療效的關(guān)鍵因素，其他因素次之。比較K值大小可知單因素各水平對(duì)試驗(yàn)影響的大小。對(duì)于因素A(針刺介入時(shí)機(jī))，應(yīng)激反應(yīng)積分、異丙酚用量、心率波動(dòng)值、SpO2等指標(biāo)均以A1為最佳水平，血壓波動(dòng)值指標(biāo)以A2為佳，依據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則,故即可取A1；對(duì)于因素B(腧穴選擇)，應(yīng)激反應(yīng)積分以B2為最佳水平，異丙酚用量以B3為最佳水平，心率波動(dòng)值、血壓波動(dòng)值、SpO2等指標(biāo)以B1為最佳水平，依據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則,故即可取B1；對(duì)于因素C(電針頻率參數(shù))，應(yīng)激反應(yīng)積分、異丙酚用量指標(biāo)以C3最佳，心率波動(dòng)值、SpO2等指標(biāo)以C1最佳，血壓波動(dòng)值指標(biāo)以C2為佳，依據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則，故即可取C3或C1；對(duì)于因素D(麻醉藥物配伍)，應(yīng)激反應(yīng)積分指標(biāo)以D1為最佳，異丙酚、心率波動(dòng)值、血壓波動(dòng)值、SpO2等指標(biāo)均以D2為最佳，雖然從極差來(lái)看，D因素為主要因素，但從臨床患者獲益程度來(lái)看，且依據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則，D因素以D2為最佳水平。由此判斷針?biāo)帍?fù)合麻醉的最佳方案為：針刺在術(shù)前20 min進(jìn)行、腧穴選擇頭部和肢體穴位、電刺激參數(shù)選擇低高頻交替(2/100 Hz)或高頻(100 Hz)、異丙酚+芬太尼(0.5 μg/kg)。

2.3 方差分析 根據(jù)表4中各因素極差大小的不同，故表5中各觀察指標(biāo)分別以極差最小的因素(電針頻率參數(shù)、針刺介入時(shí)機(jī))為誤差項(xiàng)。在應(yīng)激反應(yīng)積分、異丙酚用量指標(biāo)方面，A因素(針刺介入時(shí)機(jī))及D因素(麻醉藥物配伍)為顯著因素(P<0.05，0.01)，即此兩因素的水平不同，對(duì)減少應(yīng)激反應(yīng)和異丙酚使用量有顯著性意義；在心率波動(dòng)值、血壓波動(dòng)值指標(biāo)方面，D因素(麻醉藥物配伍)為顯著因素(P<0.01)，即D因素的水平不同，對(duì)減少心率和血壓波動(dòng)，維持心率、血壓穩(wěn)定性有顯著性意義；在SpO2波動(dòng)值指標(biāo)方面，B、C、D因素均為顯著因素(P<0.05，0.01)，即B、C、D因素的水平不同，對(duì)減少SpO2波動(dòng)有顯著意義。

表4 4個(gè)因素3水平觀察指標(biāo)直觀分析

表5 4個(gè)因素3水平觀察指標(biāo)等方差分析

3 討 論

無(wú)痛胃鏡檢查是使用一種或多種靜脈麻醉藥物,使受檢者在安靜睡眠狀態(tài)下完成胃鏡檢查或治療的技術(shù)。復(fù)合麻醉方法可以發(fā)揮互補(bǔ)作用，實(shí)現(xiàn)多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷，從而獲得更為理想的麻醉效果。有研究發(fā)現(xiàn)，這種針?biāo)帍?fù)合麻醉方式的麻醉效果優(yōu)于單純藥物麻醉或針刺麻醉，在防治應(yīng)激反應(yīng)方面較為理想[1]。針刺不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抑制胃腸痙攣?zhàn)饔靡钥刂茟?yīng)激反應(yīng)發(fā)生，而且針刺對(duì)心血管有抑制或興奮的雙向調(diào)整作用，能部分對(duì)抗異丙酚對(duì)心血管的抑制作用，使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。針?biāo)幗Y(jié)合，使麻醉作用增強(qiáng)。然而，針刺復(fù)合藥物麻醉效果與針刺時(shí)機(jī)、腧穴選擇、電針參數(shù)、藥物配伍等多方面因素有關(guān)[3]。對(duì)于針刺介入時(shí)機(jī)，如同麻醉藥物一樣，對(duì)于利用針刺鎮(zhèn)痛作用的針刺麻醉，需要一個(gè)誘導(dǎo)期來(lái)提升手術(shù)患者的耐痛閾，但是電針誘導(dǎo)期過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加檢查或手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)間，這對(duì)患者、檢查或手術(shù)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)生可能是一種負(fù)擔(dān)。不同手術(shù)或檢查需要針刺誘導(dǎo)時(shí)間不同，不同痛閾患者的針刺誘導(dǎo)時(shí)間也不同，甚至不同麻醉方式的針刺誘導(dǎo)時(shí)間也不同。這就需要進(jìn)一步的臨床篩選，從而尋找出適合胃鏡檢查術(shù)的最佳針刺時(shí)機(jī)。而對(duì)于針刺輔助麻醉的腧穴選擇，臨床上多采用循經(jīng)取穴、辨證取穴、神經(jīng)節(jié)段取穴、局部取穴和經(jīng)驗(yàn)取穴等方法，目前針刺選穴主要集中在四肢，如足三里、內(nèi)關(guān)等，鮮有頭部穴位。然而頭針在手術(shù)和器械檢查中便于醫(yī)生操作和管理，簡(jiǎn)便易行。頭針麻醉的針刺信號(hào)能夠直接傳人腦干，激發(fā)與鎮(zhèn)痛相關(guān)的神經(jīng)中樞，腦干能匯集不同性質(zhì)、不同來(lái)源的各種感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)信息，針刺信號(hào)和疼痛信號(hào)在腦干水平發(fā)生相互影響，使痛刺激的反應(yīng)受到抑制，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]?？傊?，針刺鎮(zhèn)痛是一種多通路、多水平的綜合過(guò)程，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)各級(jí)水平都參與鎮(zhèn)痛過(guò)程。因此，進(jìn)一步精選穴位優(yōu)化方案，有助于提高針麻鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于電針參數(shù)因素，已有大量的研究表明，不同電針刺激參數(shù)對(duì)機(jī)體具有不同的效應(yīng)[5]。如在頻率方面，高頻(≥100 Hz)電針產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)不能被納洛酮拮抗，起效迅速，無(wú)累積作用。此種類型的鎮(zhèn)痛可能是由去甲腎上腺素、5-羥色胺和強(qiáng)啡呔所介導(dǎo)的，低頻(2～4 Hz)和中頻(15～30 Hz)電針產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可以為納洛酮所拮抗，并且具有累積性，在術(shù)后可以繼續(xù)提供近1 h的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。不同頻率電針誘導(dǎo)是由不同受體所介導(dǎo)，從而產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。因此，在胃鏡檢查術(shù)中應(yīng)用電針輔助麻醉時(shí)，為了提高效果仍需篩選和優(yōu)化電針頻率參數(shù)。對(duì)于針刺麻醉與麻醉藥物配伍問(wèn)題，以往臨床實(shí)踐證明，針刺麻醉無(wú)論應(yīng)用何種穴位組方、刺激方式或參數(shù)，雖可在一定程度上提高痛閾，但卻不能達(dá)到如藥物麻醉那樣的無(wú)痛，始終解決不了鎮(zhèn)痛不全、肌肉不松和難以消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)三大難題[6]。在針刺麻醉的同時(shí)加上麻醉藥物，以彌補(bǔ)針刺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足。由于老年人心肺儲(chǔ)備功能減低，代謝功能減退，藥物耐受能力降低，麻醉藥物的呼吸、循環(huán)抑制不良反應(yīng)的發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高，所以老年人的藥物配伍及處方也存在著藥物劑量遴選、最佳藥物配伍等問(wèn)題，配伍的結(jié)果可能發(fā)揮協(xié)同作用或拮抗作用。

本研究結(jié)果表明，老年患者胃鏡檢查術(shù)中針?biāo)帍?fù)合麻醉的最佳方案為：麻醉藥物配伍選異丙酚+芬太尼(0.5 μg/kg)、針刺介入時(shí)機(jī)在術(shù)前20 min進(jìn)行、電針頻率參數(shù)選擇低高頻交替(2/100 Hz)或高頻(100 Hz)、針刺腧穴選擇頭部和肢體穴位，其中麻醉藥物配伍是影響臨床療效的主要因素。

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廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(20133187)

陳永斌(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

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0253-4304(2016)05-0707-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.32

2015-12-08

2016-03-06)