白玉龍 寧 宗 楊 舟 李科慧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院EICU， 南寧市 530021，E-mail：1808819416@qq.com)

臨床創(chuàng)新

連續(xù)血液凈化治療感染性休克52例效果觀察▲

白玉龍 寧 宗 楊 舟 李科慧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院EICU， 南寧市 530021，E-mail：1808819416@qq.com)

目的 觀察連續(xù)血液凈化(CBP)治療感染性休克的效果。方法 感染性休克患者52例，均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以CBP治療。觀察治療前、治療后24 h、48 h的血生化指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果 經(jīng)CBP治療24 h和48 h后，患者血氣、生化指標(biāo)、pH值、乳酸、HCO3-、尿素氮、血肌酐、平均動脈壓、氧合指數(shù)、24 h尿量均明顯改善(P<0.05)。均未出現(xiàn)過敏、穿刺處感染、血栓形成等并發(fā)癥。結(jié)論 CBP可有效清除感染性休克患者體內(nèi)致病因子和炎癥因子，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者的休克狀態(tài)。

連續(xù)血液凈化；感染性休克；臨床分析

感染性休克是重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)常見的危重疾病之一，若救治不及時，很容易發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，甚至導(dǎo)致患者死亡。目前，如何及時有效地控制該病的進展成為重癥學(xué)科領(lǐng)域的研究熱點之一。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)技術(shù)可以有效清除患者體內(nèi)的內(nèi)毒素和炎癥因子，控制全身性炎癥反應(yīng)，并保證機體血流動力學(xué)穩(wěn)定等，目前已廣泛應(yīng)用于危重患者的治療[1]。我科采用CBP治療感染性休克患者，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2015年6月在我院ICU住院的感染性休克患者52例。感染性休克的診斷參照1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議對嚴(yán)重感染和感染性休克更新的概念和定義[2]。其中男37例，女15例，年齡27～58(46.8±11.3)歲。基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎19例，腹膜炎13例，腸梗阻11例，膽道感染8例，急性重癥胰腺炎1例。

1.2 治療方法 52例患者均按2008年膿毒癥全球治療指南的治療方案進行治療[3]，采用抗感染、補充血容量、糾正酸堿代謝平衡、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、血管活性藥物、機械

通氣、營養(yǎng)支持等處理。CBP方法：采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管建立血管通路，血液凈化均采用高容量血液濾過， 使用Fresenius Multifiltrate 床邊血液濾過機， Fresenius 4008S 血液透析濾過機在線生產(chǎn)無糖置換液，置換液流量為80 ml/(kg·h)，前稀釋法輸入，濾器使用Fresenius AV600S，血流量200 ml/min，抗凝方法采用普通肝素、低分子肝素或無肝素，超濾量根據(jù)病情而定。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均進行持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者CBP治療前和治療后24 h、48 h時血生化指標(biāo)，包括：血pH值、乳酸、HCO3-、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、平均動脈壓、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、24 h尿量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料以(x±s)表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血氣及生化指標(biāo)變化 治療48 h后，有1例患者因出現(xiàn)MODS，治療無效死亡，共有51例患者進行統(tǒng)計。各指標(biāo)均有隨觀察時間變化的趨勢(P<0.05)，與治療前相比，經(jīng)CBP治療24 h和48 h后，患者血pH值、乳酸、HCO3-、BUN、Scr、平均動脈壓、PaO2/FiO2和24 h尿量指標(biāo)均明顯得到改善(P<0.05)。見表1。

表1 CBP治療前后血氣、生化指標(biāo)、平均動脈壓、PaO2/FiO2和24 h尿量變化(x±s)

2.2 并發(fā)癥 1例患者發(fā)生穿刺處滲血，經(jīng)重新包扎后滲血停止。所有患者均未出現(xiàn)過敏、穿刺處感染、血栓形成等并發(fā)癥。

3 討 論

感染性休克的發(fā)病機制為各種致病因子引起機體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，使正常的免疫系統(tǒng)對炎癥反應(yīng)失控，機體產(chǎn)生大量炎癥因子，且這些因子呈級聯(lián)“瀑布樣”的釋放。大量的炎癥因子進入循環(huán)后使血管收縮，改變機體血流正常分布，進而導(dǎo)致重要組織器官嚴(yán)重缺血，并可直接損傷組織器官[4]。臨床上治療感染性休克的目的在于恢復(fù)全身各組織臟器的血液供應(yīng)，清除患者體內(nèi)的各種毒素和炎癥因子，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，改善患者的休克狀態(tài)，避免病情惡化。

近幾年來，隨著CBP技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)治療經(jīng)驗的積累，CBP在救治急危重癥患者方面取得了巨大的成功。CBP的作用原理是利用機器(泵)的作用將患者血液泵入體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和有害的溶質(zhì)，同時補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，以達到血液凈化的目的。其治療原理為[5]：(1)清除炎癥因子、介質(zhì)和血管活性物質(zhì)，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；(2)清除致病毒素、消除毒素對重要器官的損害；(3)調(diào)節(jié)血容量，維持電解質(zhì)和滲透壓平衡，糾正代謝性酸中毒等。CBP可以有效清除嚴(yán)重感染或感染性休克患者血清中的致病毒素、炎癥因子等，并且可以改善血流狀態(tài)，避免微循環(huán)障礙等，從而改善患者的休克狀態(tài)。目前國內(nèi)對于感染性休克患者何時行CBP仍存在爭議，但已達成的一些共識有[6]：(1)患者存在非梗阻性少尿或無尿；(2)嚴(yán)重的代謝性酸中毒(血pH<7.1)；(3)尿素氮水平>30 mmol/L；(4)高鉀血癥；(5)多器官系統(tǒng)受累；(6)難治性低鈉血癥；(7)體溫超過39.5℃；(8)對利尿藥無反應(yīng)的器官水腫，特別是肺水腫，筆者建議上述指征至少同時存在2條，才開始應(yīng)用CBP。

本組資料結(jié)果顯示，感染性休克患者經(jīng)CBP治療24 h、48 h后，生化指標(biāo)如血pH值、乳酸、HCO3-和腎功能指標(biāo)BUN、Scr等均較治療前明顯改善(P<0.05)；此外，平均動脈壓、氧合指數(shù)、24 h 尿量等反映呼吸、循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)也得到明顯改善(P<0.05)。這與秦清等[7]的報告相似，由此可見，CBP對感染性休克患者有穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、清除血液中有害物質(zhì)，糾正內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等作用，因而可以有效治療危急重癥患者。但是值得注意的是，在CBP治療過程中，患者容易出現(xiàn)熱量及氨基酸的大量丟失、凝血功能異常、血藥濃度變化大等問題，因此，臨床醫(yī)生需要密切監(jiān)測患者的各項相關(guān)指標(biāo)的變化，并及時給予相應(yīng)處理。本組有1例患者因出現(xiàn)MODS而死亡，因此，在出現(xiàn)MODS前就應(yīng)給予CBP治療，以維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而阻斷病情向MODS發(fā)展，為進一步治療原發(fā)病爭取寶貴時間。

總之，在積極有效的抗感染和其他對癥支持治療下，CBP治療感染性休克可取得較好的臨床效果。應(yīng)用CBP最好在器官功能發(fā)生障礙之前，以避免發(fā)生MODS和不可逆性功能損害，從而提高救治成功率。

[1] 趙 平,鄭瑞強.連續(xù)性腎臟替代治療嚴(yán)重感染所致急性腎損傷的研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(2):118-120.

[2] Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Crit Care Med,1992,20(6):864-874.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2007,22(16):21-22.

[4] 李廣然,張滌華.連續(xù)血液凈化在多器官功能障礙綜合征治療中的應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué),2008,39(7):433-434,461.

[5] Ronco C,Tetta C,Mariano F,et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis:the peak concentration hypothesis[J].Artif Organs,2003,27(9):792-801.

[6] 章志丹.連續(xù)性腎臟替代治療在感染性休克中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):983-985.

[7] 秦 清,張明星,胡韶華.連續(xù)血液凈化治療對感染性休克患者生化指標(biāo)和氧合指數(shù)的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(10):1 195-1 197.

國家自然科學(xué)基金(81560309)；廣西自然科學(xué)基金(2012GXNSFAA276011)

白玉龍(1983～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)。

R 459.52

B

0253-4304(2016)05-0701-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.29

2016-01-18

2016-04-15)