黃 珩 陳 俊 李 萌 黃金暉 何 藝 黃 格

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院麻醉科，南寧市 530001，E-mail：hangyannanning@163.com)

論著·臨床研究

高滲氯化鈉羥乙基淀粉復(fù)合麻黃堿在蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)中對產(chǎn)婦和新生兒的影響

黃 珩 陳 俊 李 萌 黃金暉 何 藝 黃 格

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院麻醉科，南寧市 530001，E-mail：hangyannanning@163.com)

目的 探討靜脈預(yù)注射高滲氯化鈉羥乙基淀粉復(fù)合麻黃堿在蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)中對產(chǎn)婦和新生兒的影響。方法 足月妊娠行蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦120例，分為A組、B組、C組，每組40例。A組麻醉前靜脈滴注高滲氯化鈉羥乙基淀粉，B組、C組靜脈滴注乳酸鈉林格液；A組、B組在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉開始注射藥物的同時靜脈注射麻黃堿，術(shù)中均用乳酸鈉林格液維持。監(jiān)測3組產(chǎn)婦麻醉前(T1)、注射麻醉藥物后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、15 min(T5)、30 min(T6)的收縮壓及心率。并監(jiān)測新生兒出生時臍靜脈血pH、PaCO2、PaO2、堿剩余(BE)，評估出生后1 min、5 min Apgar評分、HR。結(jié)果 3組的收縮壓及心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組的收縮壓及心率有隨時間變化的趨勢(P<0.05)，其中A組產(chǎn)婦的收縮壓變化幅度?。籅組產(chǎn)婦的收縮壓在麻醉后前半程較平穩(wěn)，但是在麻醉15 min(T5)后出現(xiàn)明顯下降趨勢，C組產(chǎn)婦的收縮壓在麻醉后即開始出現(xiàn)劇烈下降；3產(chǎn)婦的心率在整個過程的變化幅度均小。A組無在麻醉后及術(shù)中發(fā)生劇烈血壓下降而需要使用麻黃堿的病例，B、C組使用麻黃堿的產(chǎn)婦比例均顯著高于A組(P<0.05)。A組新生兒臍靜脈血pH、PaO2、BE值及生后1 min Apgar評分均高于B、C組(P<0.05)。結(jié)論 靜脈預(yù)注高滲氯化鈉羥乙基淀粉和麻黃堿對剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的低血壓有防治作用，且有利于維持胎兒酸堿平衡穩(wěn)定和提供足夠氧供。

蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉；剖宮產(chǎn)術(shù)；高滲氯化鈉羥乙基淀粉；麻黃堿；低血壓；新生兒；產(chǎn)婦

蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉(簡稱“腰硬聯(lián)合麻醉”)結(jié)合了腰麻的起效快、麻醉效果確切、肌松完善以及硬膜外麻醉的靈活性且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，因此廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉[1]。但是麻醉后繼發(fā)的低血壓給產(chǎn)婦和新生兒帶來一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在觀察靜脈預(yù)注麻黃堿和高滲氯化鈉羥乙基淀粉在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中對產(chǎn)婦低血壓的防治效果及對新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2015年6月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月妊娠產(chǎn)婦120例，年齡22～35歲，體重56～80 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；均為首產(chǎn)、單胎、頭位，無蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔阻滯麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠合并癥及內(nèi)科合并癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為高滲氯化鈉羥乙基淀粉和麻黃堿組(A組)、乳酸林格液及麻黃堿組(B組)、乳酸林格液組(C組)，每組40例。產(chǎn)婦及新生兒無異常。3組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、麻醉平面、孕周等比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦基本情況比較(x±s)

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦均術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6 h。入室后常規(guī)檢測血壓、HR和脈搏血氧飽和度。開放上肢靜脈通道，A組麻醉前靜脈滴注高滲氯化鈉羥乙基淀粉(上海華源長富藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號07112514)6 ml/kg，B組、C組靜脈滴注乳酸鈉林格液(湖南科倫制藥有限公司，批號A15042002-2)10 ml/kg，滴速均為15～20 ml/min，30 min內(nèi)輸注完。3組術(shù)中均用乳酸鈉林格液8 ml/kg維持。 麻醉前持續(xù)面罩給氧2～3 L/min，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L2～L3椎間隙硬脊膜外腔穿刺成功后，用25 G腰椎穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜，待腦脊液順利緩慢流出后注入局麻藥(局麻藥配方：0.75%布比卡因1.2 ml+1.3 ml腦脊液混合液)，注藥時間15 s。局麻藥注射完畢后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，轉(zhuǎn)為平臥位。硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因3 ml作為試探劑量，根據(jù)麻醉平面適當(dāng)追加局麻藥，使麻醉平面上界維持在T5～T6平面。A組、B組在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉開始注射藥物的同時靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號120708-2)10 mg。在靜脈注射麻黃堿10 mg之后，如果患者收縮壓低于90 mmHg或者下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%，則靜脈給予麻黃堿6 mg，必要時可重復(fù)給藥；如果患者心率低于60次/min或者下降幅度超過30%基礎(chǔ)值，則靜脈注射阿托品0.3 mg，必要時可重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)婦觀察指標(biāo)：(1)產(chǎn)婦的術(shù)中麻黃堿使用量、惡心嘔吐及呼吸窘迫的發(fā)生率。(2)麻醉前(T1)、注射腰麻藥物后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、15 min(T5)、30 min(T6)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及HR。(3)測定產(chǎn)婦術(shù)后30 min取動脈血1 ml，使用ABBOTTi-STAT便捷式血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治鰷y電解質(zhì)Na+、Cl-離子濃度。

1.3.2 記錄新生兒1 min、5 min的Apgar評分及HR。在胎兒娩出后尚未出現(xiàn)第1呼吸之前用兩把血管鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器抽取臍靜脈血1 ml，使用ABBOTTi-STAT便捷式血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治?，檢測pH、PaO2、PaCO2、堿剩余值(buffuer excess，BE)、碳酸氫根離子濃度(HCO3-)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)后電解質(zhì)濃度及麻黃堿使用情況的比較 所有產(chǎn)婦均在腰硬聯(lián)合麻醉下順利完成手術(shù)，均未發(fā)生缺氧、呼吸窘迫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。3組產(chǎn)婦術(shù)前血清Na+、Cl-濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是A組產(chǎn)婦術(shù)后的Na+和Cl-均較B組及C組顯著升高(P<0.05)，但是均在正常范圍之內(nèi)，見表2。A組無在麻醉后及術(shù)中發(fā)生劇烈血壓下降而需要使用麻黃堿的病例，B、C組使用麻黃堿的產(chǎn)婦比例均顯著高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 3組產(chǎn)婦手術(shù)前后電解質(zhì)及術(shù)中麻黃堿使用情況(x±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 3組產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化 3組的收縮壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=9.049，P組間<0.001)，各組的收縮壓有隨時間變化的趨勢(F時間=11.830，P時間<0.001)，組間與時間有交互效應(yīng)(F交互=6.475，P交互<0.001)。其中A組產(chǎn)婦的收縮壓變化幅度?。籅組產(chǎn)婦的收縮壓在麻醉后前半程較平穩(wěn)，但是在麻醉15 min(T5)后出現(xiàn)明顯下降趨勢；C組產(chǎn)婦的收縮壓在麻醉后即開始出現(xiàn)劇烈下降，但在最后血壓基本恢復(fù)至基礎(chǔ)值。3組的心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.723，P組間=0.011)，各組的心率有隨時間變化的趨勢(F時間=4.116，P時間=0.001)，組間與時間無交互效應(yīng)(F交互=1.006，P交互=0.437)。3產(chǎn)婦的心率在整個過程的上升變化幅度均小。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦血流動力學(xué)變化(x±s)

2.3 新生兒生后Apgar評分、HR及血?dú)夥治鼋Y(jié)果 A組新生兒在出生后1 min的Apgar評分顯著高于B、C組(P<0.05)。新生兒出生后1 min心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出生后5 min時，3組新生兒的Apgar評分均達(dá)到10分。3組新生兒臍靜脈血的pH值均在正常范圍內(nèi)，但是A組的pH值顯著高于B、C組(P< 0.05)。A組的臍靜脈血PaO2、BE值也顯著高于B、C組(P<0.05)。但3組新生兒臍靜脈血的PaCO2值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組臍靜脈血HCO3-顯著高于B組，C組新生兒的臍靜脈血HCO3-顯著高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 3組新生兒生后Apgar評分、HR及血?dú)夥治鼋Y(jié)果(x±s)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

3 討 論

腰-硬聯(lián)合麻醉為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供了迅速優(yōu)良的麻醉效果，但麻醉后由于快速及較大范圍地阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，引起外周血管迅速擴(kuò)張，血液重新分布，導(dǎo)致回心血量下降、血壓降低。嚴(yán)重的低血壓會造成產(chǎn)婦惡心嘔吐甚至意識消失。同時長時間的低血壓也會造成子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[3]。因此，如何預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦低血壓在剖宮產(chǎn)手術(shù)中顯得尤為重要。目前臨床上常見的預(yù)防措施包括減少局麻藥使用量、調(diào)整產(chǎn)婦體位、減慢給藥速度、麻醉前預(yù)擴(kuò)容、升壓藥的預(yù)防性使用等[3-5]。

治療或預(yù)防椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)時產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，以往一般選擇麻黃堿作為血管收縮藥。麻黃堿是交感類血管活性藥物，激動α和β受體，收縮外周血管和增強(qiáng)心肌收縮力，使靜脈回心血量增加、心輸出量增加，導(dǎo)致血壓上升、心率加快。但近年來，一些研究認(rèn)為麻黃堿可使產(chǎn)婦和胎兒心率增快，導(dǎo)致新生兒酸血癥[6]，但也有研究表明適當(dāng)劑量麻黃堿對新生兒臍帶血酸堿值無顯著影響[7-8]。使用麻黃堿來收縮血管，只能短暫升高血壓，其具有快速耐受性，連續(xù)使用即失去升壓作用。因此臨床上常常使用液體來糾正低血壓。

高滲氯化鈉羥乙基淀粉的主要成分是4.2%氯化鈉和7.6%羥乙基淀粉。靜脈滴注后，能夠迅速提高血漿晶體滲透壓使組織液和細(xì)胞內(nèi)液迅速轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，迅速提高血容量。同時，羥乙基淀粉可提高膠體滲透壓，使血管內(nèi)的液體得以較長時間地保留。且有研究顯示高滲氯化鈉羥乙基淀粉不但能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)化組織灌注，保證氧供，還能預(yù)防內(nèi)皮細(xì)胞缺氧后損傷等作用[9]。為了觀察不同處理措施對預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的效果，本研究對各組患者使用升壓藥麻黃堿的比例進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，A組無在麻醉后及術(shù)中因發(fā)生劇烈血壓下降而需要使用麻黃堿的病例，B、C組使用麻黃堿的產(chǎn)婦比例均顯著高于A組(P<0.05)，提示預(yù)先使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉擴(kuò)容及麻黃堿可有效降低低血壓的發(fā)生，從而減少麻黃堿的使用。由于高滲氯化鈉羥乙基淀粉中的氯化鈉濃度較臨床上常使用的液體含更高濃度的氯化鈉，因此我們在本研究中對患者術(shù)前和術(shù)后的氯化鈉都進(jìn)行了監(jiān)測，且觀察了產(chǎn)婦在整個手術(shù)過程中有無低血壓所帶來的不良反應(yīng)如惡心嘔吐等，結(jié)果顯示A組術(shù)后的Na+和Cl-均較B組及C組顯著升高(P<0.05)，但是均在正常范圍之內(nèi)，提示預(yù)先使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉擴(kuò)容及麻黃堿雖然會一定程度升高鈉離子和氯離子濃度，但不會導(dǎo)致高鈉血癥、高氯血癥等不良后果，與其他學(xué)者等研究結(jié)果相似[10-11]。

本研究中，A組產(chǎn)婦在整個麻醉過程中及術(shù)中，血流動力學(xué)未發(fā)生劇烈變化。但是B組(麻黃堿組)產(chǎn)婦在注射腰麻藥物5 min后，血壓發(fā)生了明顯下降，直到30 min后，產(chǎn)婦的血壓才通過自身調(diào)節(jié)恢復(fù)到基礎(chǔ)值。而C組產(chǎn)婦在注射腰麻藥物后即刻便開始出現(xiàn)劇烈血壓變化，而在一定時間內(nèi)不能通過自身調(diào)節(jié)維持血壓穩(wěn)定。因此，高滲氯化鈉羥乙基淀粉組的血流動力學(xué)變化顯著小于空白對照組，同時復(fù)合麻黃堿的產(chǎn)婦，能夠使產(chǎn)婦更加平穩(wěn)地度過麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)過程。

Apgar評分是一種簡易評價(jià)新生兒出生時窒息程度的方法，國內(nèi)外一直將其作為新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它具有一定的主觀性。胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的主要改變是低氧血癥和酸中毒，因此新生兒的血?dú)夥治隹芍苯臃从丑w內(nèi)的氧合和酸堿狀況[12]。由于臍靜脈血含氧量較臍動脈高，臍靜脈血更能反映新生兒血?dú)鉅顩r，因此在新生兒娩出后，我們還采取了新生兒臍靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，以觀察新生兒的氧供情況。本研究結(jié)果顯示，A組新生兒臍靜脈血的pH、BE值、PaO2及1 min Apgar評分均高于B、C組(P<0.05)，提示A組新生兒在娩出前的氧供和氧合狀態(tài)可能優(yōu)于比其余兩組，這可能與A組產(chǎn)婦的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定、胎盤供血更加豐富有關(guān)。表明高滲氯化鈉羥乙基淀粉復(fù)合小劑量麻黃堿不但可以有效預(yù)防產(chǎn)婦麻醉后及術(shù)中低血壓，還對改善新生兒的供氧及氧合狀態(tài)有積極作用。

本研究存在一定不足，首先由于既往已有大量的關(guān)于預(yù)充高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液用于預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的研究，因此本研究并未設(shè)置單獨(dú)到的組別研究；其次不同類的血漿代用品對凝血功能的影響不同，本研究由于技術(shù)有限，也并未觀察不同組別的患者的術(shù)后凝血功能變化是否有差異，期待以后有更多高質(zhì)量、大樣本的研究能夠關(guān)注以上變化。

綜上所述，在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中，預(yù)防性使用麻黃堿和高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液不但能夠有效維持產(chǎn)婦的血流動力學(xué)穩(wěn)定，還能預(yù)防新生兒缺氧和酸中毒，以保證母嬰安全。

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Effect of hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch combined with ephedrine on delivery women and neonates in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section

HUANGYan,CHENJun,LIMeng,HUANGJin-hui,HEYi,HUANGGe

(DepartmentofAnesthesiology,MinzuHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530001,China)

Objective To investigate the effect of hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch combined with ephedrine on delivery women and neonates in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section.Methods One hundred and twenty delivery women with term pregnancy underwent combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section,and were divided into Group A,Group B and Group C,with 40 women in each group.Before anesthesia,Group A was intravenously administered hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch and ephedrine,Group B and Group C were intravenously administered sodium lactate Ringer′s injection.Drug injection for combined spinal-epidural anesthesia was conducted in Group A and Group B,meanwhile intravenous injection with ephedrine was performed.Sodium lactate Ringer′s injection was used for fluid maintenance in all groups.Before anesthesia(T1),at 1 minute(T2),3 minutes(T3),5 minutes(T4),15 minutes(T5) and 30 minutes(T6) after anesthetic injection,systolic blood pressure(SBP) and HR were monitored in three groups.pH,PaCO2,PaO2and base excess(BE) of umbilical vein blood were measured at birth,and 1- and 5-minute Apgar scores as well as HR were evaluated in neonates after birth.Results There were significant differences in SBP and HR among three groups(P<0.05),and the SBP and HR trended to change over time(P<0.05).The variation of SBP in Group A was mild.SBP was stable during the first half of anesthesia,but tended to decrease obviously after 15 minutes of anesthesia(T5) in Group B.SBP began to decrease dramatically right after anesthesia in Group C.And the variation of HR was mild in three groups.There was no case treated with ephedrine due to the obvious decline of blood pressure in Group A.And the proportion of delivery women treated with ephedrine in Group B or Group C was significantly higher than that in Group A(P<0.05).pH,PaO2,BE value and 1-minute Apgar score in Group A were higher than those in Group B or Group C(P<0.05).Conclusion Intravenous pre-infusion with hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch and ephedrine can prevent hypotension in delivery women with hypotension during cesarean section,and is benefit for maintaining the acid-base balance and adequate oxygen supply for fetus.

Combined spinal-epidural anesthesia,Cesarean section,hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch,Ephedrine,Hypotension,Neonate,Delivery woman

黃珩(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科及普外科麻醉。

黃格(1970～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科及普外科麻醉，E-mail：huanggenanning@163.com。

R 614

A

0253-4304(2016)05-0656-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.16

2015-12-31

2016-03-23)