劉浙波 夏 豪 陶 波 王建銘 方 釗

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科、心血管病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢市 430060，E-mail：lqcio@163.com)

論著·臨床研究

無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合常規(guī)藥物治療慢性心力衰竭急性加重期的效果觀察▲

劉浙波 夏 豪 陶 波 王建銘 方 釗

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科、心血管病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢市 430060，E-mail：lqcio@163.com)

目的 探討無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)藥物在治療慢性心力衰竭急性加重期患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析144例慢性心力衰竭急性加重期患者的臨床資料，對(duì)照組75例，給予常規(guī)藥物治療，研究組69例，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予使用BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)比分析兩組患者治療前后的呼吸、心率、血壓、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及血?dú)夥治?pH、PaO2、PaCO2)等指標(biāo)變化。結(jié)果 兩組患者經(jīng)治療后收縮壓(SBP)、心率(HR)、 呼吸頻率(RR)、LVEF、PaCO2、pH、PaO2均較前改善(P<0.05)。治療后，研究組SBP、HR、RR及PaCO2均低于對(duì)照組，而LVEF、pH、PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)；治療3 d后兩組NT-proBNP水平較前下降，且研究組NT-proBNP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 慢性心力衰竭急性加重期患者應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)藥物治療效果顯著，能顯著改善患者的心衰癥狀，并且操作簡(jiǎn)單、安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

慢性心力衰竭；急性加重；無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓；呼吸機(jī)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的進(jìn)展性疾病，是各類(lèi)心臟疾病的終末階段，表現(xiàn)為漸進(jìn)性心肌結(jié)構(gòu)或功能重構(gòu)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[1]。CHF可因多種誘因急性加重，發(fā)作時(shí)患者多伴嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、頻繁咳嗽咳痰等[2]，這多與肺淤血或肺水腫有關(guān)，若患者同時(shí)合并有慢性阻塞性肺疾病則會(huì)進(jìn)一步影響呼吸功能，臨床治療難度也增大。無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)是目前常用的無(wú)創(chuàng)正壓通氣方式，已成功應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等疾病[3]，但應(yīng)用于心衰急性期患者的相關(guān)研究較少。本研究以144例CHF急性發(fā)作期患者為研究對(duì)象，探討B(tài)iPAP通氣聯(lián)合常規(guī)藥物治療此類(lèi)患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年9月至2015年9月在我科治療的144例CHF急性加重期患者的臨床資料，其中男93例，女51例，年齡(63.5±8.2)歲。所有患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有咳嗽、喘息及呼吸困難癥狀的其他疾病者，包括鼻甲肥大致鼻腔阻塞、肺大泡、心律失常、縱隔氣腫、昏迷或有顏面外傷者；合并有肥厚型心肌病、先天性心臟病、病毒性心肌炎等心臟疾病患者；有其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、膿毒血癥、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、肺栓塞、腦出血、預(yù)計(jì)存活時(shí)間小于1年者；不能?chē)?yán)格按照醫(yī)囑服藥及治療或檢查資料不完善者。根據(jù)治療方式的不同將其分為研究組和對(duì)照組，其中對(duì)照組75例，僅給予常規(guī)藥物治療，研究組69例，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予使用BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣。所有患者及家屬知曉本次研究目的，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后即給予低鹽低脂飲食、氧氣吸入，調(diào)整體位(急性心力衰竭者多取半臥位或端坐位)，保持呼吸道通暢；給予常規(guī)藥物治療，主要包括：(1)強(qiáng)心藥物(西地蘭等)；(2)利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯等)；(3)血管活性藥物(單硝酸異酸梨脂緩釋片、硝普鈉等)；(4)病因治療(抗感染、降壓、抗心肌缺血等)；(5)鎮(zhèn)靜(嗎啡)；(6)緩解氣道痙攣(口服或靜脈應(yīng)用茶堿等)。研究組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，經(jīng)口鼻面罩給予間斷使用BiPAP輔助通氣(美國(guó)飛利浦偉康 BiPAP ST雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī))，每天使用8 h，3 d后據(jù)病情調(diào)節(jié)。參數(shù)設(shè)定：呼氣壓4～10 cmH2O，吸氣壓10～20 cmH2O，氧流量6～10 L/min，頻率12～20次/min，壓力由小至大調(diào)節(jié)，以患者感到舒適、不影響患者進(jìn)食及咳嗽等為標(biāo)準(zhǔn)。研究組均符合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用指征：(1)CHF急性發(fā)作，心功能達(dá)紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(2)神志清楚，有自主呼吸及咳痰能力；(3)無(wú)明顯呼吸機(jī)使用禁忌證。

1.3 觀察項(xiàng)目 (1)臨床基本資料：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、吸煙飲酒史；(2)兩組患者治療前后收縮壓(SBP)、心率(HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、N-末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值、PaO2及PaCO2等指標(biāo)。指標(biāo)檢測(cè)：所有患者于入院24 h內(nèi)抽取動(dòng)、靜脈血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測(cè)NT-proBNP水平；通過(guò)血?dú)夥治鰞x(i-STAT1 Analyzer MN：300)獲取血?dú)夥治鼋Y(jié)果；采用美國(guó)通用公司Vivid7多功能彩色多普勒診斷儀測(cè)定LVEF。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示， 采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、吸煙飲酒史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后的血壓、心率、呼吸頻率、血?dú)夥治龅缺容^ 治療前，兩組患者SBP、HR、RR、LVEF以及動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值、PaO2、PaCO2等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05)。治療后，研究組SBP、HR、RR及PaCO2均低于對(duì)照組，而LVEF、pH、PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組患者治療前后NT-proBNP水平對(duì)比 兩組患者治療前血清NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3 d后，兩組NT-proBNP水平均較前下降(P<0.05)，且研究組患者血清NT-proBNP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后NT-proBNP水平比較(x±s，pg/ml)

3 討 論

CHF的發(fā)病原因較多，與心肌缺血、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重等密切相關(guān)，且病情反復(fù)發(fā)作，給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響[5]。CHF不僅具有特征性的心肌結(jié)構(gòu)或功能改變，還能因肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血等對(duì)全身多器官氧輸送造成影響，Braunstein等[6]發(fā)現(xiàn)CHF急性發(fā)作期若合并慢性阻塞性肺疾病通氣血流比值失調(diào)現(xiàn)象更為顯著，且死亡率較單獨(dú)的慢性阻塞性肺疾病或CHF患者明顯升高。

CHF患者急性加重誘因多為感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常等，發(fā)作時(shí)往往因左心室舒張末壓的突然增加，使肺靜脈壓力迅速上升，引起肺水腫進(jìn)而加重肺通氣-換氣功能障礙，并最終導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。此時(shí)氣體彌散功能障礙、肺組織液外滲增加、支氣管痙攣等可顯著增加呼吸肌的做功而導(dǎo)致低氧血癥，后者則進(jìn)一步加重心肌缺氧而形成惡性循環(huán)。BiPAP呼吸機(jī)對(duì)CHF急性加重期有較好的療效。患者自主吸氣時(shí)BiPAP呼吸機(jī)能提供較高的吸氣壓以增強(qiáng)吸氣，有助于克服氣道阻力、增加肺泡通氣量并降低吸氣肌負(fù)荷及自發(fā)呼吸功，有利于呼吸肌休息改善通氣血流比值[7]。此外，因胸腔壓力增大，靜脈回心血量下降有利于減輕心臟前負(fù)荷及肺水腫。呼氣時(shí)則能有效增加肺泡內(nèi)壓、減少肺水腫時(shí)的液體外滲，有利于氧氣通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管，改善通氣血流比值增加心肌氧供。 Bellone等[8]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用BiPAP治療CHF急性加重期30 min后LVEF即可增加，心臟前后負(fù)荷減低，心衰癥狀也較前緩解。本研究結(jié)果顯示，給予兩種治療方式分別治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善(P<0.05)，但研究組患者SBP、HR、RR、LVEF以及動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值、PaO2、PaCO2等指標(biāo)的改善均較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示對(duì)CHF急性加重期患者實(shí)用常規(guī)藥物治療時(shí)聯(lián)合實(shí)用BiPAP呼吸機(jī)能顯著改善患者生命體征，有助于緩解患者臨床癥狀。

NT-proBNP可作為心衰定量性指標(biāo)，對(duì)心力衰竭的診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估有重要價(jià)值[9]。本研究顯示在治療后3 d兩組患者NT-proBNP水平較前降低，且研究組NT-proBNP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示BiPAP呼吸機(jī)同時(shí)有助于心功能恢復(fù)，并可能縮短CHF急性加重期患者住院周期。 此外Levitt等[10]研究發(fā)現(xiàn)BiPAP呼吸機(jī)通氣與面罩吸氧相比，并不增加心肌梗死的發(fā)生率，這也進(jìn)一步證實(shí)了前者的安全性及有效性。

綜上所述，BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)藥物治療CHF急性加重期患者療效顯著，是這類(lèi)危重病人救治的重要手段。 BiPAP呼吸機(jī)作為臨床上應(yīng)用較廣的無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)還具有可重復(fù)使用、患者依從性好；避免了患者插管及氣管切開(kāi)的痛苦，更適合于老年高齡患者等特點(diǎn)[11]，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Pocock SJ,Wang D,Pfeffer MA,Yusuf S,et al.Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure[J].Eur Heart J,2006:27(1):65-75.

[2] George M,Rajaram M,Shanmugam E,et al.Novel drug targets in clinical development for heart failure[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70(7):765-774.

[3] 劉芳英,錢(qián)葉長(zhǎng),危 蕾,等.雙水平正壓通氣聯(lián)合霧化吸入在高齡患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(2):195-201.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1 076-1 095.

[5] Izawa KP,Watanabe S,Oka K,et al.Leisure-time physical activity over four seasons in chronic heart failure patients[J].Int J Cardiol,2014,177(2):651-653.

[6] Braunstein JB,Anderson GF,Gerstenblith G,et al.Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(7):1 226-1 233.

[7] 黃 桃,周發(fā)春,萬(wàn) 東,等.使用BiPAP Vision呼吸機(jī)單孔型和平臺(tái)型呼氣閥治療慢性阻塞性肺疾病并高碳酸血癥[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(4):216-219.

[8] Bellone A,Barbieri A,Ricci C,et al.Acute effects of non-invasive ventilatory support on functional mitral regurgitation in patients with exacerbation of congestive heart failure[J].Intensive Care Med,2002,28(9):1 348-1 350.

[9] Madamanchi C,Alhosaini H,Sumida A,et al.Obesity and natriuretic peptides,BNP and NT-proBNP:mechanisms and diagnostic implications for heart failure[J].Int J Cardiol,2014,176(3):611-617.

[10]Levitt M.A prospective,randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure[J].J Emerg Med,2001,21(4):363-369.

[11]Williams AM,Abramo TJ,Shah MV,et al.Safety and clinical findings of BiPAP utilization in children 20 kg or less for asthma exacerbations[J].Intensive Care Med,2011,37(8):1 338-1 343.

Effect of non-invasive ventilator with bi-level positive airway pressure combined with conventional medication on acute exacerbation of chronic heart failure

LIUZhe-bo,XIAHao,TAOBo,WANGJian-ming,FANGZhao

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiKeyLaboratoryforCardiovascularDiseases,Wuhan430060,China)

Objective To explore the application value of non-invasive ventilator with bi-level positive airway pressure(BiPAP) combined with conventional medication in acute exacerbation of chronic heart failure.Methods Clinical data of 144 patients with acute exacerbation of chronic heart failure were retrospectively analyzed.Seventy-five patients were enrolled in the control group and were given the conventional medication.And 69 patients were enrolled in the study group and were given mechanical ventilation with BiPAP on the basis of conventional medication.The respiratory rate(RR),heart rate(HR),blood pressure,N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP),left ventricular ejection fraction(LVEF) and the indices of blood gas analysis(including pH,PaO2and PaCO2) were compared between two groups before and after treatment.Results The systolic blood pressure(SBP),HR,RR LVEF,PaCO2,pH and PaO2in both groups were improved significantly after treatment(P<0.05).And after treatment,SBP,HR,RR and PaCO2were lower while LVEF,pH and PaO2were higher in the study group compared to the control group(P<0.05).After 3 days of treatment,the levels of NT-proBNP decreased in both groups,and the level of NT-proBNP in the study group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).Conclusion Mechanical ventilation with BiPAP combined with conventional medication has a significant effect on the patients with acute exacerbation of chronic heart failure,and can remarkably improve the symptoms of heart failure.This approach is simple and safe,and is worthy of clinical application.

Chronic heart failure,Acute exacerbation,Non-invasive bi-level positive airway pressure,Ventilator

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270184)

劉浙波(1991～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：冠心病基礎(chǔ)和臨床，介入心臟病學(xué)。

夏豪(1966～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病基礎(chǔ)和臨床，介入心臟病學(xué)，E-mail：xiahao1966@163.com。

R 541.62

A

0253-4304(2016)05-0626-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.07

2016-02-03

2016-04-13)