李小寧 賀豐杰 李 翡

(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，咸陽市 712000，E-mail：lixiaoningguest@163.com)

論著·臨床研究

高危人乳頭瘤病毒感染患者病毒載量與宮頸病變程度的關(guān)系及鳳香洗液治療宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ的臨床效果▲

李小寧 賀豐杰 李 翡

(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，咸陽市 712000，E-mail：lixiaoningguest@163.com)

目的 探討高危人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染患者HPV-DNA載量與宮頸感染病變程度的關(guān)系，以及鳳香洗液對宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ患者HPV-DNA載量和病變轉(zhuǎn)歸的影響。方法 選取HR-HPV陽性的患者150例，根據(jù)病理結(jié)果將其分無上皮內(nèi)病變(NILM)組60例、CINⅠ組60例、CINⅡ組22例、CINⅢ組8例。NILM組和CINⅠ組分別隨機分為用藥組及非用藥組各30例，用藥組給予中藥鳳香洗液治療，非用藥組不給予任何治療。比較治療前NILM組、CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組的HR-HPV DNA載量。比較治療前及治療后6個月NILM、CINⅠ用藥組及非用藥組的HPV-DNA載量，并觀察CINⅠ用藥組及非用藥組宮頸病變的病理改變情況。結(jié)果 CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HPV- DNA載量高于NILM組(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HPV- DNA載量依次升高(P<0.05)。在NILM、CINⅠ者中，治療后用藥組及非用藥組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)。CINⅠ患者中，用藥組用藥后宮頸病理有效率為63.3%，高于未用藥組的23.3%(P<0.05)。結(jié)論 HR-HPV感染CIN患者宮頸病變程度越重，其HPV-DNA載量越高；而中藥鳳香洗液能夠有效降低CINⅠ患者的HR-HPV DNA載量，并提高其治療有效率。

人高危乳頭瘤病毒；宮頸病變；宮頸上皮內(nèi)瘤變；鳳香洗液；臨床療效

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌的癌前病變，在90%的CIN和99%的宮頸癌組織中都可以檢測出高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)。目前已經(jīng)確定HR-HPV感染可導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)的清除與陰道免疫微環(huán)境有著密切的關(guān)系。有研究顯示，HPV病毒載量和宮頸病變的級別有關(guān)，隨著宮頸病變程度的加重，HPV病毒載量也相應(yīng)升高[1-2]。我們在前期研究[3]中發(fā)現(xiàn)，HR-HPV感染的CIN Ⅰ患者使用中藥鳳香洗液后其宮頸局部灌洗液中白細胞介素(interleukin，IL)-4、IL-10表達下降，IL-2、IL-12的表達增強，Th1/Th2細胞因子比值恢復(fù)平衡，從而改善了陰道局部免疫狀態(tài)，這在理論上為HR-HPV病毒的清除和宮頸病變向正常組織轉(zhuǎn)化提供了有利的條件。本研究旨在分析HR-HPV感染患者的宮頸病變程度與HPV-DNA載量的關(guān)系，并探討宮頸局部應(yīng)用鳳香洗液治療HR-HPV感染的CIN Ⅰ患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2015年9月在陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診就診的患者150例，均經(jīng)第二代雜交捕獲法檢測提示為HR-HPV陽性，同時液基細胞學檢測異常者(≥無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變)；所有納入患者均有性生活史，無重大臟器疾患；無藥物及食物過敏史。剔除標準：免疫系統(tǒng)疾病、急性生殖道感染(淋球菌、支原體、衣原體感染等)、妊娠期、哺乳期婦女、近期陰道放藥或治療者。150例患者年齡20～60(38.21±6.42)歲。根據(jù)陰道鏡下宮頸組織病理檢查結(jié)果分為4組：無上皮內(nèi)病變(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)組60例、CIN Ⅰ組60例、CIN Ⅱ組22例、CINⅢ組8例。應(yīng)用隨機數(shù)字表，將NILM組和CIN Ⅰ組分別分為用藥組和非用藥組，其中用藥組30例，給予中藥鳳香洗液治療，非用藥組30例，不給予任何治療。NILM組、CIN Ⅰ組、CIN Ⅱ組、CINⅢ組患者的年齡、學歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。NILM組和CIN Ⅰ組中，各亞組患者的年齡、學歷比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3?；颊呔橥夂炇鹜鈺?。本課題研究已通過陜西中醫(yī)藥大學倫理委員會審核。

表1 NILM組、CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組一般資料比較

表2 NILM患者用藥組與非用藥組一般資料比較

表3 CIN Ⅰ患者用藥組與非用藥組一般資料比較

1.2 檢測方法

1.2.1 宮頸薄層液基細胞學檢查：患者排空膀胱，以截石位臥于檢查床上，用陰道窺器充分暴露宮頸，擦拭宮頸表面黏液，采集刷于宮頸外口鱗柱狀上皮交接部順時針旋轉(zhuǎn)5圈，刷取脫落細胞，放置于保存瓶中送檢，采用液基薄層細胞檢測系統(tǒng)檢測宮頸細胞并進行細胞學分類診斷。

1.2.2 陰道鏡檢查：患者排尿后截石位臥于檢查床上，陰道窺器暴露宮頸，陰道鏡下觀察。如可見完整的鱗柱狀交接，則為陰道鏡檢查滿意，通過醋酸白試驗、碘試驗在異常或可疑部位取材；如完整的鱗柱狀交接不可見，則為陰道鏡不滿意，行宮頸管搔刮；如未發(fā)現(xiàn)異常病灶，則常規(guī)在3、6、9、12點取材。將所取標本放于40%甲醛溶液中送組織病理學檢查。

1.2.3 HPV-DNA檢測方法：患者排尿后截石位臥于檢查床上，陰道窺器暴露宮頸，采集刷于宮頸管內(nèi)順時針5圈刷取標本，保存液中固定，采用德國凱杰公司的digene HC-2 HR-HPV檢測試劑盒檢測HPV16、18、31、33、52、58等常見高危型病毒載量，將相對光單位/標準陽性對照平均值(relative light unit/cut off，RLU/CO)作為 HR-HPV 載量，RLU/CO≥1.0 pg/ml為陽性。

1.3 藥物制備 鳳香洗液(由地龍、丁香、苦參、蛇床子、黃柏等七味藥物組成)由陜西中醫(yī)藥大學制藥廠提供。將藥物粉碎成粗粉，按等量遞增法將粗粉混勻，每100 g粗粉加入375 ml無水乙醇-石油醚(60℃～90℃，1 ∶1)，室溫下浸漬48 h后回流提取，濾過，濾過液回收，高壓滅菌備用。

1.4 用藥方法 NILM組、CIN Ⅰ組和用藥組患者均在行HPV-DNA檢測和宮頸薄層液基細胞學檢查后用藥。用藥組患者在月經(jīng)干凈第3天開始用藥，放置窺器，大棉球擦拭宮頸表面黏液，用醮有鳳香洗液的棉球涂擦宮頸及陰道上段，有糜爛者置浸藥帶線棉球，6 h后由患者牽拉取出。1次/d，10次1個療程，連續(xù)使用3個療程。治療期間要求性生活使用避孕套。

1.5 觀察指標 NILM組、CIN Ⅰ組于治療結(jié)束后6個月復(fù)診，月經(jīng)干凈3 d行HPV-DNA載量檢測，觀察HPA-DNA載量變化。CIN Ⅰ 組患者在治療結(jié)束6個月復(fù)診時行在陰道鏡下宮頸活檢，對比CINⅠ的消退情況。病理療效判定，有效：CIN Ⅰ 消失或好轉(zhuǎn)為炎癥。無效：病變持續(xù)存在或進展。1.6 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同宮頸組織HPV-DNA載量比較 CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ組HPV-DNA載量顯著高于NILM組(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組患者HPV-DNA載量依次逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者HPV-DNA載量比較(x±s，pg/ml)

注：與NILM組比較，*P<0.05；與CINⅠ組比較，▲P<0.05；與CINⅡ組比較，■P<0.05。

2.2 NILM者治療前后宮頸組織HPV-DNA載量比較 治療前用藥組、非用藥組HPV-DNA載量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)。見表5。

表5 NILM患者治療前后 HPV-DNA載量比較(x±s，pg/ml)

2.3 CINⅠ患者治療前后宮頸組織HPV-DNA載量比較 治療前用藥組、非用藥組HPV-DNA載量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)。見表6。

表6 CINⅠ患者治療前后 HPV-DNA載量比較(x±s，pg/ml)

2.4 CINⅠ組治療效果 用藥組用藥后6個月的有效率為63.3%(19/30)，明顯高于非用藥組的23.3%(7/30)(χ2=9.774，P=0.002)。

3 討 論

3.1 HPV-DNA病毒載量和宮頸病變程度的關(guān)系 世界衛(wèi)生組織已將持續(xù)HR-HPV感染認定為CIN及宮頸癌的確定病因[3]，HPV具有嗜鱗狀上皮性，病毒DNA和衣殼蛋白通過受損的上皮進入鱗狀細胞并在其內(nèi)復(fù)制，與宿主基因組發(fā)生整合，干擾鱗狀細胞正常復(fù)制從而發(fā)生異常增生。有學者認為，位于一個解剖學位置或一個細胞內(nèi)的HR-HPV DNA的拷貝數(shù)與HPV相關(guān)疾病的形成可能有直接關(guān)系[1]。大多數(shù)學者認為，HPV載量和宮頸病變程度之間具有明顯的相關(guān)性，隨著病毒載量的增加，發(fā)生宮頸病變的可能性增加，而在高HPV載量的患者中，患子宮頸癌的風險亦明顯增加[4]。楊燁等[1]發(fā)現(xiàn)宮頸組織HPV 載量越高，發(fā)生CIN的危險度越高。安紅梅等[2]研究發(fā)現(xiàn)不同宮頸病變級別患者間宮頸局部HPV 載量有差別，HPV 載量可作為診斷 CINⅡ以上病變的指標。本研究結(jié)果顯示，有宮頸病變的CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組的HPV-DNA載量明顯高于未形成宮頸病變的NILM組(P<0.05)，且CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ組HR-HPV DNA載量依次升高(P<0.05)，提示HPV在宮頸局部復(fù)制越活躍，宮頸病變程度越重，HPV-DNA拷貝數(shù)和HPV繼發(fā)的相關(guān)疾病之間可能存在著直接關(guān)系。因此有學者提出，HPV病毒載量有望成為預(yù)測宮頸病變嚴重程度的一個重要因素[5]，然而也有學者發(fā)現(xiàn)HPV-DNA載量與宮頸病變程度無相關(guān)性[6]。因此，HPV載量與宮頸病變嚴重程度之間的關(guān)系尚存爭議。

3.2 鳳香洗液對CINⅠ和HR-HPV感染的影響 已有研究結(jié)果顯示，僅僅有HR-HPV感染尚不足以導(dǎo)致CIN及宮頸癌變，而HPV-DNA整合到宿主基因組中是致癌的一個關(guān)鍵步驟[7]。HR-HPV通過與宿主染色體的整合，可使癌基因得以長期存在，而這個過程通過持續(xù)感染HR-HPV，最終從量變走到質(zhì)變。因此，減少HPV的感染及感染持續(xù)時間是阻斷CIN病變進展的病因?qū)W治療。

目前關(guān)于宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變?nèi)?CINⅡ、CINⅢ的治療已達到共識，主要采取宮頸環(huán)形電切術(shù)手術(shù)、冷刀錐切或子宮切除等治療，但對于有HR-HPV 感染的低度病變CINⅠ尚缺少國際及國內(nèi)公認的治療準則[8]。由于約60%的CINⅠ會自然消退，可僅對此類患者進行隨訪觀察[9]，故本研究在NILM組和CINⅠ的患者中均設(shè)有未用藥組作為對照。但也有學者認為 CINⅠ是一種不穩(wěn)定的狀態(tài)，50%～60%的患者在隨訪中其病變可以自然消退，但20%患者的病變持續(xù)存在，還有10%～20%患者的病變進展[10]。臨床中合并HR-HPV 感染的CINⅠ患者其病變不易自然消退，隨著感染時間的延長，時間作用的累積，HPV-DNA與宿主基因組發(fā)生整合，促使了宮頸上皮發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化；且在隨訪過程中患者情緒焦慮，頻繁的復(fù)查又加重了患者經(jīng)濟負擔。因此積極地給予干預(yù)不僅可以緩解患者的焦慮情緒，也可以阻斷HPV的持續(xù)感染，從而從病因?qū)W上阻斷CIN的進程。

研究證實，HPV的清除和機體全身免疫及宮頸陰道的局部免疫有關(guān)，多種中藥有抗病毒、增強機體免疫力的作用，中醫(yī)藥防治HR-HPV感染可以阻斷CIN的惡性轉(zhuǎn)化[10]。鳳香洗液是我院賀豐杰教授研發(fā)的中藥制劑，由地龍、苦參、丁香、蛇床子等7味中藥組成。其中君藥地龍俗稱蚯蚓，含有酶類、蛋白質(zhì)及多肽、脂類、氨基酸、核苷酸、微量元素等化學成分，具有高效殺蟲、抗菌、抗病毒作用[11]。地龍?zhí)崛∥镒鳛槊庖哒{(diào)節(jié)劑，可增加胸腺、脾的重量以及細胞數(shù)目，消除放療引起的T細胞免疫功能的低下和輻射引起的體液免疫功能低下，具有良好的抗炎及免疫增強作用，除此之外，地龍還被證實有良好的抗腫瘤作用[11]。本研究結(jié)果顯示，無論是在單純高危HPV感染的NILM者還是已經(jīng)發(fā)生宮頸病變的CINⅠ患者中，治療后6個月用藥組及非用藥組的HPV-DNA載量均較前降低，且用藥組的HPV-DNA載量低于非用藥組(P<0.05)，提示鳳香洗液治療可以加速高危HPV病毒的清除。此外，用藥后6個月CINⅠ組用藥患者的治療有效率達63.3%，高于未用藥患者的23.3%(P<0.05)，提示鳳香洗液加速了CINⅠ向正常組織轉(zhuǎn)化，原因可能在于中藥通過其免疫調(diào)節(jié)作用，改善陰道及宮頸的局部免疫，促進HPV的及時清除，終止了CIN病因的惡性循環(huán)。

綜上所述，HR-HPV感染CIN患者宮頸病變程度越重，其HPV-DNA載量越高；而中藥鳳香洗液能夠有效降低CINⅠ患者及NILM者的HR-HPV DNA載量，提高CINⅠ患者的治療有效率。

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Relationship of viral load with severity of cervical lesion in patients with high-risk human papillomavirus infection and clinical effect of Fengxiang lotion for cervical intraepithelial neoplasia Ⅰ

LIXiao-ning,HEFeng-jie,LIFei

(DepartmentofGynaecology,theAffiliatedHospitalofShaanxiUniversityofChineseMedicine,Xianyang712000,China)

Objective To explore the relationship between human papillomavirus(HPV)-DNA load and severity of cervical lesions in patients with high-risk HPV(HR-HPV) infection,and the effect of Fengxiang lotion on HPV-DNA load and outcome of lesions in patients with cervical intraepithelial neoplasia(CIN) Ⅰ.Methods A total of 150 patients with positive HR-HPV were divided into negative for intraepithelial lesion or malignancy(NILM) group(n=60),CINⅠ group(n=60),CIN Ⅱ group(n=22) and CIN Ⅲ group(n=8) according to the result of pathological examination.And the patients in NILM group and CINⅠ group were randomly divided into treatment group and non-treatment group,with 30 cases in each group.Fengxiang lotion was administered in the treatment group and no treatment was performed in the non-treatment group.The HR-HPV DNA loads before treatment were compared among NILM group,CINⅠ group,CINⅡ group and CINⅢ group.And in the patients with NILM or CINⅠ,the HPV-DNA loads were compared between the treatment group and the non-treatment group before treatment and after 6 months of treatment.The pathological changes were observed in the patients with CINⅠof the treatment group and the non-treatment group.Results The HPV-DNA loads of CINⅠgroup,CINⅡ group and CINⅢ group were higher than that of NILM group(P<0.05).The HPV-DNA load increased in the order of CINⅠ group,CINⅡ group and CINⅢ group(P<0.05).In the patients with NILM and CINⅠ,the HPV-DNA loads of the treatment group and the non-treatment group decreased after treatment(P<0.05),and the HPV-DNA load of the treatment group was lower than that of the non-treatment group(P<0.05).In the patients with CINⅠ,the effective rate of cervical pathology after treatment in the treatment group was 63.3%,and was higher than that in the non-treatment group(23.3%,P<0.05).Conclusion In the CIN patients with HR-HPV infection,the HPV-DNA load is higher with the increasing severity of cervical lesion.Fengxiang lotion can effectively reduce HR-HPV DNA load and improve the therapeutic effective rate in the patients with CINⅠ.

High-risk human papillomavirus,Cervical lesion,Cervical intraepithelial neoplasia,Fengxiang lotion,Clinical efficacy

陜西省教育廳自然科學專項(2013JK0799)

李小寧(1971～)，女，碩士，講師、主治醫(yī)師；研究方向：女性生殖道微生態(tài)相關(guān)疾病研究。

李翡(1985～)，男，碩士，講師，主治醫(yī)師，研究方向：婦科良性腫瘤的微創(chuàng)治療，E-mail：13595024@qq.com。

R 711.74

A

0253-4304(2016)11-1513-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.10

2016-06-24

2016-09-07)