李 禎 劉昭明 許丙輝 齊雙玉 姚 皓 鄭少華 李恒力

(河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院1 介入科，2 肝膽外科，衡水市 053000，E-mail：lz33894487@sina.com)

論著·臨床研究

術(shù)前肝血管3D重建聯(lián)合術(shù)中區(qū)域血流阻斷及持續(xù)性亞甲藍(lán)染色輔助行精準(zhǔn)肝切除術(shù)的臨床效果

李 禎1劉昭明2許丙輝2齊雙玉2姚 皓2鄭少華2李恒力2

(河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院1 介入科，2 肝膽外科，衡水市 053000，E-mail：lz33894487@sina.com)

目的 評價(jià)術(shù)前肝血管3D重建聯(lián)合術(shù)中區(qū)域血流阻斷及持續(xù)性亞甲藍(lán)染色輔助行精準(zhǔn)肝切除術(shù)的臨床效果。方法 選擇52例原發(fā)性肝癌患者納入研究組，術(shù)前實(shí)施肝血管成像3D重建、術(shù)中區(qū)域血流阻斷并持續(xù)性亞甲藍(lán)染色以輔助行精準(zhǔn)肝切除術(shù)。同時(shí)選擇52例原發(fā)性肝癌患者作為對照組，行常規(guī)肝切除術(shù)。對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d及7 d的肝功能[血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(Alb)、膽堿酯酶(Che)及總膽紅素]及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。結(jié)果 全部病例手術(shù)成功。與對照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)中出血量及住院時(shí)間較少(P<0.05)。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.54%，低于對照組的42.31%(P<0.05)。兩組AST、Che及APTT均有隨時(shí)間變化的趨勢(P<0.05)，術(shù)后AST水平較前升高，Che水平較術(shù)前降低，而APTT較術(shù)前延長；但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組AST低于對照組，而Che高于對照組，同時(shí)APTT短于對照組(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前肝血管成像3D重建聯(lián)合術(shù)中區(qū)域血流阻斷持續(xù)性亞甲藍(lán)染色輔助行精準(zhǔn)肝切除術(shù)可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，對患者術(shù)后肝功能及凝血功能的影響更小，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。

原發(fā)性肝癌；肝切除術(shù)；肝血管3維重建；區(qū)域血流阻斷；亞甲藍(lán)；染色

Clinical efficacy of accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular 3D reconstruction

我國肝細(xì)胞癌患者數(shù)量始終位于世界前列。由于近年來我國居民健康保健觀念意識不斷提高，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及企事業(yè)單位均大力推廣定期體檢，這使得許多肝癌患者在早期即能被檢出并得到根治的機(jī)會。肝切除術(shù)是治療肝癌的首選方法，然而由于各肝段之間無顯著解剖學(xué)標(biāo)志，使得肝癌根治術(shù)的手術(shù)切除界限難以精準(zhǔn)地判斷。肝臟血供豐富，手術(shù)過程中可能大量出血，若實(shí)施盲目鉗夾切除可遺漏腫瘤殘?jiān)罨蚯谐秶^大、誘發(fā)肝臟內(nèi)管道損傷，輕則導(dǎo)致患者術(shù)后長期肝功能難以恢復(fù)，重則誘發(fā)急性肝衰竭[1-3]。因此，近年來均主張對原發(fā)性肝癌患者實(shí)施精準(zhǔn)肝切除[4-6]。隨著影像學(xué)及介入造影技術(shù)的發(fā)展，這一理想化術(shù)式已在臨床上得以逐步實(shí)現(xiàn)。我院近年來開展了雙源CT下肝血管造影成像技術(shù)，對肝臟解剖形態(tài)作以術(shù)前的系統(tǒng)了解，并在手術(shù)過程中實(shí)施肝臟血流區(qū)域阻斷，同時(shí)給予染色劑亞甲藍(lán)標(biāo)記切除范圍的臨床專項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月至2015年7月我院收治的原發(fā)性肝癌患者52例。其中男性38例、女14例，年齡37～64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肝CT增強(qiáng)掃描及肝穿刺病理活檢確診，且肝功能Child-Pugh分級均為A 級，經(jīng)影像學(xué)檢查及肝臟儲備功能評估后符合精準(zhǔn)肝切除的治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重臟器功能不全、肝切除術(shù)禁忌證、合并有其他器官癌灶、晚期惡病質(zhì)等不適宜納入研究者。同時(shí)選取在我院實(shí)施常規(guī)肝切除術(shù)的52例原發(fā)性肝癌患者作為對照組，均經(jīng)增強(qiáng)CT或病理穿刺確診為肝癌，排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)開展。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組：本組肝癌患者均實(shí)施擇期精準(zhǔn)肝切除術(shù)，分為影像學(xué)構(gòu)建評估及手術(shù)兩部分。

1.2.1.1 影像學(xué)構(gòu)建評估：術(shù)前實(shí)施肝臟雙源CT(GE公司)掃描血管成像，對圖像實(shí)施三維重建，隨后對肝臟體積進(jìn)行精細(xì)化測算。囑患者檢查前飲清水1 000 ml以使胃腸道充分充盈，建立肘正中靜脈通道，常規(guī)留置套管針。對比劑應(yīng)用非離子碘對比劑碘帕醇注射液[商品名：碘必樂；上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司分裝生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20100025，規(guī)格為370 mg(I)/ml]，注射劑量為1.5 ml/kg。各掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為240～260 mA，螺距設(shè)定為0.6 mm，矩陣為512×512，重建層厚設(shè)定為0.75 mm，層距設(shè)定為0.5 mm。CT機(jī)掃描范圍自膈頂開始至恥骨上方結(jié)束。首先實(shí)施平掃，而后在動脈期、門脈期和平衡期實(shí)施增強(qiáng)掃描，動脈期掃描延遲時(shí)間為25 s，門脈期掃描延遲時(shí)間為55 s、平衡期掃描時(shí)間為180 s。將得到的圖像傳送至后臺工作站進(jìn)行最大密度投影、多平面重建及容積再現(xiàn)實(shí)施后續(xù)處理，重建肝臟局部解剖三維影像。然后通過三維立體重建技術(shù)軟件測算出切除肝臟體積及剩余肝臟體積，通過肝功能、凝血功能等指標(biāo)對剩余肝臟體積進(jìn)行肝功能代償評估，并進(jìn)行肝臟切除計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)，確定手術(shù)可行性。

1.2.1.2 精準(zhǔn)肝切除：實(shí)施氣管插管，全麻靜脈麻醉。在患者右肋緣下實(shí)施弧形切口，將右肋弓向上牽拉以充分暴露術(shù)野并提供手術(shù)空間。先切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，然后切斷其他手術(shù)必需的肝周韌帶，如有必要則將膽囊切除，解剖肝十二指腸韌帶并清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，充分游離肝左右動脈、門靜脈左右支，若需顯露3級分支則將肝實(shí)質(zhì)切開，最終鎖定腫瘤所在肝段門靜脈屬支，以軟管針穿刺注入染色劑亞甲藍(lán)注射液(西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H50020109，規(guī)格為2 ml：20 mg)2～4 ml，對計(jì)劃切除的肝臟區(qū)域?qū)嵤┤旧珮?biāo)記，然后對該區(qū)域的門靜脈分支實(shí)施夾閉或離斷，對殘余斷端以4-0可吸收縫線縫合。若計(jì)劃切除肝臟部分所屬門靜脈血供上附著癌栓或染色發(fā)生困難，可經(jīng)由膽管進(jìn)行染色。然后對肝上下腔靜脈右側(cè)實(shí)施解剖，將靜脈韌帶開放，將肝外段的肝靜脈至下腔靜脈區(qū)域?qū)嵤┯坞x，最后將肝上下腔靜脈進(jìn)行游離。妥善將擬切除肝臟區(qū)域的門靜脈和肝動脈阻斷或結(jié)扎，徹底控制擬切除段入肝血流，必要時(shí)將游離出的肝靜脈和肝下下腔靜脈進(jìn)行鉗夾以將一定比例的出肝血流阻斷，將亞甲藍(lán)染色的肝組織應(yīng)用超聲刀離斷，肝內(nèi)管道結(jié)扎或縫扎，最終將癌灶所在的肝葉或肝段實(shí)施徹底切除，肝臟斷面仔細(xì)止血，檢查有無出血及膽瘺。

1.2.2 對照組：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料簡單評估腫瘤負(fù)荷情況，根據(jù)傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以判定手術(shù)可行性。手術(shù)常規(guī)步驟同研究組，但是在處理肝臟血供時(shí)，以傳統(tǒng)的Pringle法將全肝的血液灌注阻斷，每次阻斷時(shí)長在15 min內(nèi)，而后將切除邊界設(shè)定為肉眼下距離腫瘤邊緣大于1 cm的位置，并進(jìn)行徹底切除，最后妥善縫合或結(jié)扎切除后的肝臟斷面。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(3)對比兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d的肝功能[AST、白蛋白(albumin，Alb)、膽堿酯酶(cholinesterase，Che)及總膽紅素]及活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)。均為早晨空腹抽取血標(biāo)本，抽取靜脈血約2 ml至促凝，3 000 r/min離心10 min后行肝功能檢測，靜脈采血1.8 ml至枸櫞酸鈉抗凝管行APTT檢測，所有標(biāo)本統(tǒng)一送往檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，然后記錄檢驗(yàn)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)一般情況 全部病例手術(shù)均成功完成。研究組中29例實(shí)施右半肝切除，其余23例實(shí)施肝段選擇性切除，其中實(shí)施Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段肝切除4例，單純Ⅳ段肝切除及單純Ⅴ段肝切除各3例，Ⅳ+Ⅴ段肝切除及Ⅴ+Ⅵ段肝切除各4例、Ⅵ+Ⅶ段肝切除5例。對照組27例實(shí)施腫瘤局部肝切除，9例實(shí)施肝左外葉切除，10例實(shí)施右半肝切除，6例實(shí)施左半肝切除。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組(P<0.05)，但術(shù)中出血量及住院時(shí)間少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較(x±s)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.54%(6/52)，低于對照組的42.31%(22/52)(χ2=12.510，P=0.029)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.4 兩組治療前后肝功能及凝血功能的比較 兩組AST水平有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=19.931，P時(shí)間<0.001)，術(shù)后AST均高于術(shù)前，術(shù)后呈下降趨勢；兩組AST水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.361，P組間=0.017)，研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)AST水平低于對照組；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=27.385，P交互<0.001)。兩組Alb有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=6.447，P時(shí)間=0.004)，術(shù)后Alb均較術(shù)前降低，但術(shù)后7 d有所回升；兩組Alb水平比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.361，P組間=0.203)；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=11.271，P交互<0.001)。兩組Che水平有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=16.718，P時(shí)間<0.001)，術(shù)后Che均較術(shù)前降低，但術(shù)后7 d有所回升；兩組Che水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=13.607，P組間<0.001)，研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Che水平均高于對照組；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=18.341，P交互<0.001)。兩組患者總膽紅素水平有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=6.034，P時(shí)間=0.013)，術(shù)后總膽紅素水平均高于術(shù)前，但術(shù)后7 d呈下降趨勢；兩組總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.729，P組間=0.153)；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=12.338，P交互<0.001)。兩組APTT有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=11.471，P時(shí)間<0.001)，術(shù)后APTT均較術(shù)前延長，但術(shù)后7 d較前縮短；兩組APTT比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.073，P組間<0.001)，研究組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)APTT均短于對照組；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=9.062，P交互<0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后肝功能及凝血功能對比(x±s)

續(xù)表4

續(xù)表4

3 討 論

過去由于技術(shù)條件的限制，無法實(shí)現(xiàn)肝臟精準(zhǔn)切除術(shù)。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，術(shù)前通過影像學(xué)檢查能夠構(gòu)建患者肝臟本體的三維圖像，實(shí)現(xiàn)了輔助科室與臨床科室的技術(shù)融合[7-9]，使手術(shù)醫(yī)師能夠在術(shù)前全面細(xì)致地掌握患者肝臟的綜合局部解剖狀態(tài)，并且通過會診和討論對患者手術(shù)可行性尤其是精準(zhǔn)切除術(shù)的可行性進(jìn)行詳細(xì)的評估，最后通過模擬手術(shù)來測定切除體積與被切除后剩余肝臟的狀態(tài)，評估剩余肝臟的肝功能儲備，在兼顧手術(shù)根治性的同時(shí)又全面保障了手術(shù)的安全性，最終制定科學(xué)、完善、系統(tǒng)的手術(shù)方案，從而達(dá)到治療目的的同時(shí)最大限度地減輕肝臟所受的外科創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。

雙源CT肝臟血管造影成像是近年來逐步應(yīng)用于臨床的全新影像學(xué)科技，該技術(shù)將所獲得的斷層掃描影像實(shí)施模擬三維重建，形成三維立體影像，而這一技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用價(jià)值在于：首先能夠極大地提升術(shù)前的肝腫瘤診斷率，不但精確性、敏感性極高，而且安全無創(chuàng)；其次，通過3D肝臟圖像的建立，醫(yī)師可以精確測定切除范圍及肝臟剩余體積，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)剩余肝功能的評測，計(jì)算出肝切除后患者的肝臟儲備功能，極大避免了傳統(tǒng)肝切除后剩余肝臟組織的功能儲備不足誘發(fā)的急性肝功能失代償，導(dǎo)致肝功能衰竭；再次，通過該技術(shù)能以立體化角度全面系統(tǒng)地觀察肝臟的局部解剖結(jié)構(gòu)，深入而完善地了解肝臟內(nèi)各組織的形態(tài)、數(shù)量、分布、毗鄰關(guān)系、個(gè)性化變異、癌灶血供等[10]，使醫(yī)師通過術(shù)前討論能夠徹底敲定手術(shù)乃至精準(zhǔn)切除的臨床可行性，而后即可以對整體手術(shù)方案包括術(shù)式、入路、切除范圍等進(jìn)行全面細(xì)致的設(shè)計(jì)，力求在達(dá)到切除目的的同時(shí)避免不必要的肝臟管道結(jié)構(gòu)損毀。本研究中，研究組無一例出現(xiàn)肝衰竭，提示肝臟血管3D成像技術(shù)能夠顯著地保障術(shù)式執(zhí)行后剩余肝組織的生理代償能力。

由于肝臟內(nèi)管道系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，實(shí)施大體積肝組織離斷時(shí)經(jīng)常造成切除范圍偏離，導(dǎo)致癌灶殘留或切除范圍過大，不但未能達(dá)到預(yù)期的治療目的，還嚴(yán)重?fù)p害了患者術(shù)后的整體肝功能[11-13]。同時(shí)，常規(guī)肝切除術(shù)可導(dǎo)致顯著的脈管損傷，進(jìn)而誘發(fā)肝臟組織織缺氧、變性及壞死，間接刺激了血管內(nèi)皮生長因子的合成，使肝臟內(nèi)新生血管逐漸形成，這些新生血管很容易被殘存的微小癌灶利用并成為腫瘤血供，進(jìn)而迅速生長而復(fù)發(fā)[14-15]。而在本次研究中，研究組實(shí)施了區(qū)域性肝臟組織血流阻斷，對照組采用了全肝血流阻斷的方法，兩組術(shù)后AST水平較前升高、Che水平較術(shù)前降低而APTT較術(shù)前延長，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組AST低于對照組，而Che高于對照組，同時(shí)APTT短于對照組(P<0.05)。這是由于區(qū)域性肝臟組織血流阻斷極大地保障了術(shù)中無需切除的正常肝組織的血液供應(yīng)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中全肝阻斷引發(fā)的保留肝組織血供受阻，使剩余肝臟組織在術(shù)后極大地避免了缺血再灌注損傷，保護(hù)了剩余肝組織的功能，因此與對照組比較，研究組的手術(shù)方法對術(shù)后患者肝功能及凝血功能的影響更小，同時(shí)這也避免了可能發(fā)生的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

對于研究組患者，本研究手術(shù)小組術(shù)前采用肝血管成像3D重建技術(shù)對患者肝臟的局部解剖形態(tài)實(shí)現(xiàn)了完善的構(gòu)建，并經(jīng)充分評估后設(shè)計(jì)了手術(shù)術(shù)式，同時(shí)模擬了肝臟切除手術(shù)。術(shù)中首先充分解剖肝十二指腸韌帶，按照術(shù)前的既定方針步驟對相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行掃清，并暴露擬定切除肝臟組織的門靜脈屬支而后實(shí)施結(jié)扎，將該區(qū)域的血流灌注徹底阻斷，同時(shí)對第二肝門肝右靜脈和肝下下腔靜脈實(shí)施解剖，使部分出肝血流得以控制，這樣就能保證擬切除的肝組織范圍無血流灌注，避免切除引起的顯著出血，同時(shí)又保障了術(shù)中擬定保留肝組織的血液供應(yīng)。同時(shí)，由于各個(gè)肝段區(qū)域之間并無顯著的解剖標(biāo)志，單純實(shí)施區(qū)域血流阻斷后即給予肝實(shí)質(zhì)切除顯得非常盲目[16-17]。因而，本研究施行肝段或段以下小區(qū)域肝切除時(shí)，術(shù)中又進(jìn)行了擬切除區(qū)域所屬門靜脈血供的亞甲藍(lán)染色(若發(fā)生門靜脈癌栓則給予經(jīng)膽管染色)，亞甲藍(lán)能夠隨著血液灌流迅速擴(kuò)散至該血供所覆蓋的肝組織區(qū)域，其以顯著的顏色特性使整個(gè)肝切除范圍得以非常明顯地染色，而該門脈分支不供血的肝臟組織則不會被染色，因而顯著的染色區(qū)域能夠清晰標(biāo)識肝實(shí)質(zhì)切除的范圍，使術(shù)者能夠在肉眼下按照染色范圍精準(zhǔn)地實(shí)施擬切除肝組織的離斷。這些不但遵循無瘤原則徹底根除肉眼可見癌灶，而且避免了可能發(fā)生的經(jīng)由門靜脈或膽管介導(dǎo)的微小癌灶轉(zhuǎn)移，并極大地保障了術(shù)后的肝臟代償功能。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組(P<0.05)，這是由于精準(zhǔn)肝切除時(shí)要花費(fèi)大量時(shí)間實(shí)施肝門部血管解剖、亞甲藍(lán)染色及更為精細(xì)化的淋巴結(jié)清掃及區(qū)域肝切除。而研究組術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.05)，這是因?yàn)榫珳?zhǔn)肝切除只阻斷擬切除區(qū)域的血供，并且切除范圍也只局限在該區(qū)域，正常的、需保留的肝組織幾乎不受到創(chuàng)傷，極大地減少了術(shù)中出血。而由于整體創(chuàng)傷更小，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)，在減少肝功能損傷的情況下肝功能可發(fā)揮的代償能力更強(qiáng)，這極大地促進(jìn)了患者術(shù)后的生理性新陳代謝，使患者能夠盡快恢復(fù)，故住院時(shí)間也顯著短于對照組(P<0.05)。

綜上所述，在術(shù)前肝血管3D重建、術(shù)中區(qū)域血流阻斷持續(xù)性亞甲藍(lán)染色的前提下行精準(zhǔn)肝切除術(shù)可保障手術(shù)的預(yù)期效果，顯著降低手術(shù)帶來的肝臟繼發(fā)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者術(shù)后肝功能及凝血功能的影較小，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。但由于客觀條件受限，我院開展該項(xiàng)尖端術(shù)式整體樣本量偏少，年限尚短，且未隨訪及統(tǒng)計(jì)患者的遠(yuǎn)期療效，故今后的研究重心是在術(shù)式成熟的基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效(包括但不限于無瘤生存率以及1年、3年、5年復(fù)發(fā)率等)，并整合資料作以更為詳盡且臨床價(jià)值更為完善的報(bào)道。

[1] 李國興,張一心.精準(zhǔn)肝切除在肝臟外科的應(yīng)用進(jìn)展[J].交通醫(yī)學(xué),2012,26(5):424-428.

[2] 賈長庫,陳有科,韓 霖,等.交替半肝入肝血流阻斷解剖性肝中葉切除[J].中國普通外科雜志,2015,24(1):121-126.

[3] 祝根飛.精準(zhǔn)肝蒂解剖法在解剖性肝段切除術(shù)的應(yīng)用研究[D].南京:南京大學(xué),2012.

[4] Giordano M,Lopez-Ben S,Codina-Barreras A,et al.Extra-Glissonian approach in liver resection[J].HPB (Oxford),2010,12(2):94-100.

[5] 朱 民,劉崇忠,胡三元,等.肝段血流阻斷技術(shù)在肝癌患者精準(zhǔn)肝段切除中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2013,28(7):523-525.

[6] 蔡守旺,楊世忠,孟翔飛,等.三維重建技術(shù)聯(lián)合持久美藍(lán)染色法在精準(zhǔn)解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.

[7] 劉巧云,馬心逸,喻智勇,等.肝右后葉Glisson鞘的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(3):161-164.

[8] 張貫啟,張志偉,項(xiàng) 帥,等.大肝癌手術(shù)切除術(shù)中不同肝血流阻斷方法的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2015,24(1):18-22.

[9] 王學(xué)棟.計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在精準(zhǔn)肝臟外科中的應(yīng)用研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2013.

[10]劉 斌,黃軍利,陳福真,等.三維可視化重建在復(fù)雜肝血管瘤精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2015,30(2):130-133.

[11]Dou L,Meng WS,Su BD,et al.Step-by-step vascular control for extracapsular resection of complex giant liver hemangioma involving the inferior vena cava[J].Am Surg,2014,80(1):15-20.

[12]羅鳳球.腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除的臨床應(yīng)用研究[D].長沙:中南大學(xué),2012.

[13]胡智明,趙大建,張宇華,等.選擇性出入肝血流阻斷用于肝臟巨大血管瘤的切除[J].中華普通外科雜志,2011,26(2):123-126.

[14]張宇華,胡智明,張成武,等.肝靜脈阻斷技術(shù)在近第二肝門巨大肝血管瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華普通外科雜志,2011,26(1):37-40.

[15]楊建青,劉 振,潘光棟,等.選擇性肝門阻斷聯(lián)合逆行肝切除治療巨大肝癌對健側(cè)肝組織的保護(hù)作用[J].中國普通外科雜志,2014,23(1):13-17.

[16]何翼彪.三維重建技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除治療原發(fā)性肝癌中的臨床應(yīng)用[D].烏魯木齊市:新疆醫(yī)科大學(xué),2012.

[17]王彥銘,楊世忠.計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在肝癌肝切除中的臨床應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(12):916-918.

combined with intraoperative regional hepatic vascular occlusion and persistent methylene blue staining

LIZhen1,LIUZhao-ming2,XUBing-hui2,QIShuang-yu2,YAOHao2,ZHENGShao-hua2,LIHeng-li2

(1DepartmentofInterventionalTherapy,2DepartmentofHepatobiliarySurgery,HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui,053000)

Objective To evaluate the clinical efficacy of accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular 3D reconstruction combined with intraoperative regional hepatic vascular occlusion(RHVO) and persistent methylene blue staining.Methods Fifty-two patients with primary hepatic carcinoma were enrolled as study group,and underwent accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular imaging 3D reconstruction combined with intraoperative RHVO and persistent methylene blue staining.Meanwhile,another 52 patients with primary hepatic carcinoma were enrolled as control group and underwent regular hepatectomy.Operative time,intraoperative blood loss,hospital stay,and incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups.Before operation,on the 1st,3rd and 7th day after operation,the liver function[including serum aspartate transaminase(AST),albumin(ALB),cholinesterase(Che)],total bilirubin,and activated partial thromboplastin time(APTT) were detected in both groups.Results The operation completed successfully in all patients.The operative time was longer but intraoperative blood loss and hospital stay were less in the study group compared to the control group(P<0.05).The incidence rate of postoperative complications in the study group was 11.54%,and was lower than that in the control group(42.31%,P<0.05).AST,Che and APTT of both group tended to change with the time(P<0.05),and the postoperative AST level increased,Che level decreased,and APTT was prolonged after operation.But at each time point after operation,AST level was lower,Che level was higher and APTT was shorter in the study group compared to the control group(P<0.05).Conclusion Accurate hepatectomy with supplement of preoperative hepatic vascular imaging 3D reconstruction combined with intraoperative RHVO and persistent methylene blue staining can significantly decrease the incidence rate of postoperative complications,has less impacts on the postoperative liver functions and coagulation functions,and is benefit to the postoperative recovery of the patients.

Primary hepatic carcinoma,Hepatectomy,Hepatic vascular 3-dimensional reconstruction,Regional vascular occlusion,Methylene,Staining

李禎(1982～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：介入影像。

劉昭明(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科，E-mail：lzm1073@sina.com。

R 735.7

A

0253-4304(2016)12-1691-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.18

2016-07-19

2016-09-21)