王 捷 廖鳳文 梁 彪 韋 凱

(廣西柳州市婦幼保健院兒外科，柳州市 545001，E-mail：80947405@qq.com)

臨床創(chuàng)新

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療小兒輕中度陰莖下曲尿道下裂的療效觀察

王 捷 廖鳳文 梁 彪 韋 凱

(廣西柳州市婦幼保健院兒外科，柳州市 545001，E-mail：80947405@qq.com)

目的 觀察尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))治療輕中度陰莖下曲尿道下裂的臨床療效。方法 輕中度陰莖下曲尿道下裂患兒96例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組48例。觀察組采用 Snodgrass術(shù)治療，對(duì)照組采用Duckett術(shù)治療；觀察兩組患兒手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、家屬滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組手術(shù)成功率為89.6%，高于對(duì)照組的62.5%(P<0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后家屬滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后尿道狹窄、尿道瘺發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 采用Snodgrass術(shù)治療輕、中度陰莖下曲尿道下裂，可提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，提高家屬滿意度，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)；小兒；輕中度陰莖下曲尿道下裂

尿道下裂因前尿道發(fā)育異常而致尿道口異位于正常位置近端至?xí)幉康耐緩缴希掖蠖鄶?shù)患兒同時(shí)并發(fā)陰莖下曲，是小兒泌尿系統(tǒng)中常見的先天性畸形。在初生的男嬰中發(fā)病率為3‰～4‰，近年有增加趨勢(shì)[1]。尿道下裂需要手術(shù)治療，目前手術(shù)方法有多種，各種方法有其優(yōu)劣[2]。本次研究選取2013年1月至2015年1月在我院住院治療的輕中度陰莖下曲尿道下裂患兒96例，比較尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))與橫形帶蒂包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)(Duckett術(shù))的優(yōu)劣，探討Snodgrass術(shù)式技巧及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以提高治療此類患兒的成功率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取陰莖頭與陰莖體縱軸的夾角≤35°的輕中度陰莖下曲尿道下裂的男性患兒96例，隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組48例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《陰莖陰囊外科》[3]，按照異位尿道口所在位置將尿道下裂分為陰莖頭型、冠狀溝型、陰莖體型、陰莖陰囊型、陰囊型、會(huì)陰型[4]。觀察組患兒年齡1～11(5.6±1.2)歲，其中陰莖頭和冠狀溝型12例，陰莖體型23例，陰莖陰囊型13例；對(duì)照組患兒年齡1～10(6.2±1.4)歲，其陰莖頭和冠狀溝型11例，陰莖體型21例，陰莖陰囊型16例，兩組患兒年齡、分型資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：采用Duckett術(shù)治療， 距冠狀溝5 mm做包皮環(huán)形切口，游離陰莖背側(cè)皮膚至陰莖基底部，腹側(cè)游離切除纖維束帶組織以糾正彎曲畸形，近側(cè)尿道縫線固定于陰莖白膜上。包皮內(nèi)板四角用絲線牽引開，在內(nèi)外板交接區(qū)做橫切口，切開淺筋膜層，做成帶血管的包皮內(nèi)板皮瓣。將該皮瓣經(jīng)陰莖側(cè)方轉(zhuǎn)向腹側(cè)，留置F10號(hào)支架管，皮內(nèi)縫合形成皮管，近端吻合原尿道，遠(yuǎn)端做成陰莖頭隧道。將新建尿道置入形成尿道外口，再將陰莖頭兩側(cè)翼分兩層縫合形成陰莖頭及尿道外口。陰莖包皮于背側(cè)縱形剖開后旋轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2 觀察組：采用Snodgrass術(shù)治療。陰莖頭縫線牽引，沿陰莖腹側(cè)尿道板作U型切口，近端繞過異位的尿道外口，遠(yuǎn)端延伸至陰莖頭，寬度8～12 mm，于冠狀溝下5 mm切開包皮深度達(dá)Buck筋膜淺面并脫套至陰莖根部，松解尿道板兩側(cè)切除纖維組織使陰莖伸直，對(duì)于陰莖彎曲較重者行背側(cè)12點(diǎn)白膜折疊縫合。陰莖頭尿道溝切口繼續(xù)向深層切開，至陰莖海綿體表面，并游離出陰莖頭兩側(cè)翼，尿道板背側(cè)縱行切開，深達(dá)陰莖海綿體表面。以F8～F10支架管將尿道板兩外側(cè)緣向腹側(cè)間斷縫新尿道。轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)包皮，部分去上皮形成肉膜瓣，覆蓋加固成形的尿道。成形后的尿道外口與陰莖頭縫合，縫合陰莖陰囊皮膚創(chuàng)面[5]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果評(píng)價(jià)。手術(shù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：陰莖外觀恢復(fù)正常，下彎糾正良好，尿道開口達(dá)陰莖頭部，陰莖正常伸直，排尿通暢正常為優(yōu)；出現(xiàn)輕度感染、尿道狹窄等并發(fā)癥，但不用二次手術(shù)治療為良好；手術(shù)失敗或需要二次手術(shù)修復(fù)為差。手術(shù)成功是指手術(shù)效果評(píng)定為優(yōu)。(2)比較兩組手術(shù)時(shí)間。(3)比較兩組術(shù)后滿意度：通過家屬對(duì)術(shù)后陰莖、尿道口外觀及排尿情況進(jìn)行滿意度調(diào)查。(4)比較兩組手術(shù)并發(fā)癥情況，包括皮瓣感染、尿道狹窄、尿道皮膚瘺、尿道裂開、尿道憩室、尿道下彎復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(x±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為(48±15)min，短于對(duì)照組的(76±20)min(t=12.545，P=0.001)；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察組滿意度為93.7%(45/48)，高于對(duì)照組的70.8%(34/48)(χ2=8.649，P=0.003)；觀察組手術(shù)成功率為89.6%，明顯高于對(duì)照組的62.5%(χ2=9.663，P=0.002)，見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較(n，%)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后尿道狹窄、尿道瘺和總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后皮瓣感染、尿道裂開、尿道憩室及尿道下彎復(fù)發(fā)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討 論

近年尿道下裂發(fā)病率來呈逐年上升趨勢(shì)，給患兒及家屬造成極大影響，必須通過手術(shù)矯正。Duckett術(shù)具有取材方便、術(shù)后包皮血運(yùn)豐富、抗尿刺激性及形成皮瓣生存率高等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療尿道下裂的經(jīng)典術(shù)式。但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)， Snodgrass術(shù)治療輕、中度陰莖下曲尿道下裂患兒成功率更高[7]，且隨著對(duì)陰莖下彎致病因素認(rèn)識(shí)的深入，其被逐步應(yīng)用于一些重度尿道下裂患兒的治療中，也適用于多種尿道下裂治療失敗后再手術(shù)[8]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組采用Snodgrass術(shù)治療輕中度陰莖下曲尿道下裂成功率達(dá)89.6%(43/48)，明顯高于對(duì)照組的62.5%(30/48)(P<0.05)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中需二次手術(shù)僅3例，而且并發(fā)癥類型較單一；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例，其中需要二次手術(shù)13例，且類型復(fù)雜；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后觀察組家屬普遍反映患兒陰莖下彎矯正，尿道口位置位于陰莖頭端，呈裂隙狀，排尿尿線粗且順暢。觀察組滿意度93.7%(43/48)高于對(duì)照組70.8%(34/48)(P<0.05)。

Snodgrass術(shù)式是基于原位陰囊中縫皮瓣尿道成形術(shù)(Duplay術(shù))、尿道口基底皮瓣術(shù)(Onlay術(shù))和加蓋島狀皮瓣尿道成形術(shù)(Mathieu術(shù))等保留尿道板手術(shù)方式上的創(chuàng)新[9]，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)矯正陰莖下曲：Snodgrass術(shù)不受尿道下裂開口位置和尿道板寬度的影響，對(duì)于輕、中度陰莖下曲患兒一定要完全矯正，但是對(duì)于尿道板下存在明顯纖維索條組織導(dǎo)致的重度陰莖下曲尿道下裂患兒，不適用該手術(shù)方式。因引起陰莖下曲的重要原因是發(fā)育不良的尿道海綿體所形成的纖維組織以及異常固定的皮膚和淺筋膜[10]，所以矯正陰莖下曲時(shí)，一定要松解尿道板周圍纖維索條，脫套陰莖皮膚，如勃起試驗(yàn)仍存在下彎者，需要在陰莖背側(cè)做白膜折疊縫合?？紤]陰莖背側(cè)神經(jīng)行走于陰莖背側(cè)白膜1點(diǎn)及11點(diǎn)位置，而12點(diǎn)位置不但白膜較厚而且避開了該神經(jīng)，故選擇在12點(diǎn)的位置做白膜折疊縫合，以糾正陰莖下曲。(2)沿著尿道板縱切非常關(guān)鍵，切記要明確解剖層次，縱切至陰莖海綿體表面而達(dá)到完全松解，避免術(shù)后并發(fā)尿道狹窄。如縱切后尿道板游離不明顯，卷管張力過大，血運(yùn)欠佳，縫合后有裂開造成尿瘺風(fēng)險(xiǎn)?？v切、游離、擴(kuò)展尿道板后，尿道板寬度達(dá)1.2～1.6 cm，卷管修復(fù)的尿道內(nèi)腔直徑明顯增大，可以擴(kuò)大至F12。(3)尿道狹窄多發(fā)生于陰莖頭段尿道，其原因是陰莖頭下隧道太窄或形成尿道血供差導(dǎo)致尿道攣縮。為避免術(shù)后并發(fā)尿道狹窄，術(shù)中把尿道板兩側(cè)陰莖皮膚延伸，使尿道板充足，同時(shí)在接近龜頭冠狀溝處尿道板留存比陰莖干寬2～3 mm，使其縫合時(shí)無張力[11]。(4)術(shù)中裁取陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板，將其帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋加固成形尿道時(shí)，一定要在正確的解剖層面進(jìn)行分離并盡量延伸帶蒂的包皮內(nèi)板，確保良好血供，最大限度避免術(shù)后尿道皮膚瘺及傷口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，應(yīng)用顯微外科技術(shù)可減少組織損傷，更好地保護(hù)皮瓣血供[12]。(5)家屬對(duì)Snodgrass術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是術(shù)后患兒排尿功能及陰莖外觀。術(shù)中需緊貼陰莖遠(yuǎn)端腹側(cè)白膜，在陰莖頭潛行分離一較大間隙，充分游離兩側(cè)翼皮瓣，深切陰莖頭腹側(cè)尿道板加深陰莖頭部的尿道溝，再將縱切尿道板的兩側(cè)向腹側(cè)方向卷管，使形成后的尿道口呈縱行裂隙狀，陰莖外觀更接近于生理形狀，患兒及其家屬滿意度高。

手術(shù)是治療尿道下裂唯一有效的方法，尿道重建材料有陰莖、陰囊皮膚；口腔、膀胱黏膜；游離皮瓣；人工組織材料等等。Baskin等[13]研究發(fā)現(xiàn)尿道板具有豐富的血管、神經(jīng)組織及肌肉纖維結(jié)締組織。采用Snodgrass術(shù)治療輕中度陰莖下曲尿道下裂優(yōu)勢(shì)明顯：(1)保留了尿道板的完整性和延續(xù)性，腹側(cè)半切緣采用縱向關(guān)閉，避免了新建尿道與原尿道之間的環(huán)狀吻合口，新建尿道受到海綿體的支撐作用，不容易發(fā)生扭曲，不易發(fā)生尿道狹窄。(2)尿道板有良好的血供，其背側(cè)結(jié)締組織提供有力的支撐，尿道板是一個(gè)牢固的平臺(tái)載體。保留尿道板更加貼近于生理尿道，卷管形成的尿道具有極強(qiáng)的可塑性及“生命力”。切除尿道板行移植管狀皮瓣術(shù)后尿瘺、尿道狹窄發(fā)生率高于保留尿道板[14]。(3)術(shù)中應(yīng)用尿道板旁殘存的尿道海綿體和肉膜組織或分離陰莖背側(cè)包皮帶蒂后中央開窗轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)面，加強(qiáng)覆蓋新建尿道，可減少尿瘺并發(fā)癥的發(fā)生。(4)尿道重建材料簡(jiǎn)單，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，成功率高，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量[15]。(5)患兒術(shù)后易于護(hù)理，而且陰莖及尿道口外觀美觀，排尿功能正常，家屬對(duì)該術(shù)式評(píng)價(jià)很高。Snodgrass手術(shù)相對(duì)Duckett及Onlay手術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，且術(shù)后并發(fā)癥少，陰莖外觀美觀，排尿尿線好，術(shù)后陰莖外形與正常無異，醫(yī)師更喜歡該術(shù)式[16-17]。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物、尿液引流管理以及鎮(zhèn)痛、陰莖勃起處理等術(shù)后管理是該術(shù)式成功的關(guān)鍵[18]。

綜上所述，采用尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療輕、中度陰莖下曲尿道下裂效果好，可糾正陰莖下曲，促進(jìn)新尿道形成，提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后家屬滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患兒生活質(zhì)量，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 龔以榜,吳雄飛.陰莖陰囊外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:147.

[2] 何恢緒,梅 驊.尿道下裂外科學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:46.

[3] 龔以榜,吳雄飛.陰莖陰囊外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:149.

[4] 那彥群,李 鳴.泌尿外科學(xué)高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:490.

[5] 熊 林,張小明,胡衛(wèi)列,等.尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療尿道下裂810例報(bào)告[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(13):71-74.

[6] 黃澄如,孫 寧,張濰平.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:324-335.

[7] 陳 鋒,魏孝鈺,陳小華,等.TIP術(shù)與Flip-flap術(shù)在尿道下裂再次修復(fù)中的療效比較[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,43(5):577-579.

[8] Snodgrass W.Tubularized,incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol,1994,151(2):464-465.

[9] Aslam R,Campbell K,Wharton S,et al.Medium to long term results following single stage Snodgrass hypospadias repair[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(11):1 591-1 595.

[10]薛 冬,張 煒,何小舟,等.尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂[J].中華小兒外科雜志,2004,25(5):41-42.

[11]張小明,何恢緒,胡衛(wèi)列,等.尿道板縱切卷管尿道成形治療尿道下裂臨床療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(13):1 321-1 323.

[12]馮振同,葉 輝,白東升.Snodgrass與Duckett術(shù)式在尿道下裂治療中的臨床應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué),2014,36(1):5-7.

[13]Baskin LS,Ebbers MB.Hypospadias:anatomy,etiology,and technique[J].J Pediatr Surg,2006,41(3):463-472.

[14]Powell CR,Mcaleer I,Alagiri M,et al.Comparison of flaps versus grafts in proximal hypospadias surgery[J].J Urol,2000,163(4):1 286-1 288.

[15]李 響,何 甜,劉 平,等.Snodgrass與Duckett術(shù)治療尿道下裂120例效果分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,20(2):98-100.

[16]Kahveci R,Et?z A.Hypospadias surgery[J].World J Surg,2006,30(9):1 767-1 768.

[17]el-Kassaby AW,Al-Kandari AM,Elzayat T,et al.Modified tubularized incised plate urethroplasty for hypospadias repair a long-term results of 764 patients [J].Urology,2008,71(4):611-615.

[18]肖開虎,林 濤.尿道下裂治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(29):3 117-3 120.

王捷(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

廖鳳文(1965～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：小兒泌尿外科，E-mail：lzfytjb@163.com。

R 726.95

A

0253-4304(2016)10-1443-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.29

2016-04-12

2016-07-05)