陳海軍 沈白云

(1 廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科，梧州市 543002，E-mail：chenhaijun543002@163.com；

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530023)

糖尿病視網(wǎng)膜病變行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜的變化

陳海軍1沈白云2

(1 廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科，梧州市 543002，E-mail：chenhaijun543002@163.com；

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南寧市 530023)

目的 分析糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(PRP)后玻璃體及視網(wǎng)膜的變化。方法 DR患者60例(110眼)，其中非增殖期(NPDR)23眼，增殖前期(PPDR)58眼，增殖期(PDR)29眼，均行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，對(duì)比治療效果及手術(shù)前后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化。結(jié)果 NPDR及PPDR患者治療有效率高于PDR 患者(P<0.01)。PRP術(shù)后，DR患者的視神經(jīng)纖維層厚度有不同程度提高，以上、下方及鼻側(cè)象限提高最為顯著(P<0.01)； DR患者的黃斑區(qū)中心凹、A1、A2、A3區(qū)域視網(wǎng)膜厚度明顯增加(P<0.01)，以中心凹最低處的增厚最為明顯(P<0.01)。結(jié)論 PRP可有效改善DR患者的治療效果，增加視神經(jīng)纖維層厚度，進(jìn)而促進(jìn)視力恢復(fù)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜光凝術(shù)；視神經(jīng)纖維層；黃斑區(qū)

隨著人類生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，糖尿病已經(jīng)成為威脅人類健康的重大疾病之一。目前，我國(guó)糖尿病患者約有1億，位居世界首位[1]。由糖尿病并發(fā)的糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是常見(jiàn)的眼科疾病，也是全球范圍致盲的主要原因[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及激光設(shè)備的普及，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)已經(jīng)成為治療DR的主要手段，但該術(shù)式在治療過(guò)程中會(huì)直接或間接地對(duì)視網(wǎng)膜造成一定的傷害[3]。本研究采用光相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)對(duì)視網(wǎng)膜的各層面進(jìn)行定量掃描，分析DR 患者施行PRP前后玻璃體視網(wǎng)膜界面的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年1月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院接受PRP治療的DR患者60例(110眼)作為研究對(duì)象，本研究為前瞻性自身對(duì)照研究。男23例(44眼)，女37例(66眼)；年齡32～76(58.3±5.6)歲；糖尿病病程3～21(8.24±7.14)年。DR分期[2]：非增殖期(nonproliferative DR，NPDR)23眼，增殖前期(preproliferative DR，PPDR)58眼，增殖期(PDR)29眼。60例(110眼)患者治療前后均進(jìn)行視力、眼底、眼底熒光血管造影、裂隙燈、生化功能等常規(guī)檢測(cè)，并簽訂知情協(xié)議書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)DR診斷符合2002年國(guó)際眼科會(huì)議及美國(guó)眼科學(xué)會(huì)聯(lián)合提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)除DR外，無(wú)其他玻璃體視網(wǎng)膜疾?。?3)無(wú)眼科手術(shù)史；(4)血糖、血壓控制穩(wěn)定，無(wú)全身或局部炎癥；(5)無(wú)其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青光眼、纖維增殖、病理性近視、玻璃體積血及其他玻璃體視網(wǎng)膜疾??；(2)有眼底激光手術(shù)史；(3)有其他手術(shù)禁忌證；(4)臨床資料不完整。

1.2 方法 110眼均施行PRP。采用美國(guó)IRIS激光機(jī)，波長(zhǎng)為532 nm，光斑直徑為300 μm，強(qiáng)度為3級(jí)，輸出功率為250～350 mW。分4次完成PRP治療，首先后極部進(jìn)行光凝，剩余中周部視網(wǎng)膜分3次完成，每次光凝點(diǎn)數(shù)為400～500點(diǎn)，視眼底病變情況不同，2個(gè)光斑間間隔為0.5～1.0個(gè)光斑直徑，光斑止于視盤周圍1～1.5個(gè)視盤直徑處。輕度及局限性黃斑水腫選用“C”光凝治療，光斑直徑為75 μm，曝光時(shí)間為0.1s，光斑強(qiáng)度為淺2級(jí)。每隔7 d復(fù)查1次，包括裸眼及矯正視力、OCT。光凝術(shù)治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 采用德國(guó)Zeiss-Humphrey OCT掃描成像儀測(cè)量視神經(jīng)纖維層厚度及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。(1)視神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量：以視盤為中心，直徑3.4 mm，按上、下、顳側(cè)、鼻側(cè)4個(gè)區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。每眼重復(fù)5次后選效果最好的三幅圖進(jìn)行分析取平均值。(2)黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度測(cè)量：以相互間隔30 s的長(zhǎng)度4.00 mm及5.92 mm的線狀掃描方式對(duì)黃斑中心凹進(jìn)行垂直90°掃描，掃描深度為2 mm，像素為500×500，然后利用設(shè)備自帶分析軟件對(duì)掃描所得圖像進(jìn)行分析，測(cè)算黃斑中心凹的平均厚度。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]眼底檢查評(píng)定：治療有效：眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜上有清晰可見(jiàn)的光凝斑，視網(wǎng)膜出血、水腫等癥狀減少；熒光素眼底血管造影(FFA)見(jiàn)新生血管網(wǎng)消退或萎縮，毛細(xì)血管無(wú)灌注新區(qū)。治療無(wú)效：眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜的出血、水腫、滲出等情況加重，玻璃體積血，新生毛細(xì)血管網(wǎng)增加且血管纖維增殖膜形成；FFA見(jiàn)玻璃體積血加重，新生血管的膜發(fā)生增殖，黃斑水腫繼續(xù)加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 DR患者光凝術(shù)后療效 60例(110眼)患者均完成PRP。NPDR期23眼，治療有效21眼(91.3%)，PPDR患者58眼，治療有效50眼(86.2%)，PDR患者29眼，治療有效19眼(65.5%)。NPDR及PPDR治療效率高于PDR患者(χ2=15.474，P<0.001；χ2=4.805，P=0.001)。

2.2 DR患者光凝術(shù)前后視神經(jīng)纖維層厚度變化 采用OCT掃描成像儀測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后1周、2周、3周、4周視神經(jīng)纖維層厚度，DR患者術(shù)后上方、下方及鼻側(cè)3個(gè)象限的纖維層厚度均有不同程度的增加(P均<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 60例DR患者光凝術(shù)前后不同象限視神經(jīng)纖維層厚度變化(x±s，μm)

2.3 DR患者光凝術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化 采用OCT掃描成像技術(shù)對(duì)DR患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行掃描，黃斑區(qū)掃描包括黃斑中心凹A1、中心凹最低處及黃斑內(nèi)環(huán)A2～A5區(qū)域。DR患者術(shù)后中心凹最低處及A1～A5區(qū)域的視網(wǎng)膜增厚，術(shù)后1個(gè)月厚度回落，到術(shù)后3個(gè)月后基本保持穩(wěn)定且高于術(shù)前各區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度。手術(shù)前后中心凹最低處、A1、A2、A3區(qū)域視網(wǎng)膜厚度有明顯變化(P<0.05)，A4、A5區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度略有變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 60例DR患者光凝術(shù)前后不同黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(x±s，μm)

3 討 論

DR是一種由血糖代謝紊亂而引發(fā)的疾病，包括NPDR和PDR兩個(gè)階段，PDR是DR發(fā)展的最終階段，主要表現(xiàn)為纖維組織增生以及新生毛細(xì)血管增多等[5]。有研究認(rèn)為，糖尿病引起的代謝紊亂造成糖基化的終末產(chǎn)物積聚，引起視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞山梨醇的異常堆積，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、毛細(xì)血管通透性增加，微血管腔狹窄及微循環(huán)障礙，導(dǎo)致病變組織周圍液體滲漏，從而引發(fā)DR[6]。目前，DR的治療手段主要依靠手術(shù)治療、激光治療等，PRP是臨床上常見(jiàn)的治療方法之一，尤其是在阻止NPDR向PDR發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。本研究對(duì)不同階段的DR患者施行PRP治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NPDR及PPDR患者的治療有效率顯著高于PDR患者(P<0.05)。由此可見(jiàn)，早期診斷、及時(shí)治療對(duì)DR尤為重要，一旦病情加重病變不可逆時(shí)，患者不僅要承受巨大的治療費(fèi)用，其治療效果也會(huì)大打折扣。

DR本身會(huì)加速視神經(jīng)纖維層厚度的減少，PRP 治療DR時(shí)也會(huì)對(duì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突造成一定的損傷。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突數(shù)量決定視神經(jīng)纖維層的厚度，是反映視細(xì)胞及視覺(jué)傳導(dǎo)功能變化的指標(biāo)之一[7]。在本研究中，利用OCT掃描技術(shù)對(duì)DR患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的纖維層厚度進(jìn)行測(cè)量，分析其變化規(guī)律，結(jié)果顯示，術(shù)后鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方4個(gè)象限的視神經(jīng)纖維層厚度較術(shù)前都有不同程度的增加。術(shù)后4周上方、下方及鼻側(cè)區(qū)域纖維層厚度明顯增厚(P<0.01)，而鼻側(cè)及顳側(cè)的纖維層厚度雖有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明PRP術(shù)后患者上方、下方象限的視力恢復(fù)效果顯著，而鼻側(cè)、顳側(cè)的視力有所恢復(fù)，與賈洪強(qiáng)等[7]、鈕心瑜等[8]的研究結(jié)果類似。高建偉等[9]的研究結(jié)果表明，糖化血紅蛋白水平對(duì)視神經(jīng)纖維層厚度有一定影響，PRP術(shù)前將糖化血紅蛋白水平控制在正常范圍有助于PRP治療取得更為理想的療效?？傊甈RP術(shù)后DR患者的視神經(jīng)纖維層厚度較術(shù)前有一定程度的提高，這對(duì)改善視細(xì)胞及視覺(jué)傳導(dǎo)具有重要意義。

PRP術(shù)后引起的黃斑水腫及疾病本身導(dǎo)致的黃斑水腫是導(dǎo)致DR患者術(shù)后早期視力下降的主要原因。黃斑水腫消退，滲出的脂質(zhì)及其他成分會(huì)在中心凹沉積，形成環(huán)狀硬性滲出或星芒狀滲出。黃斑持續(xù)性水腫有可能導(dǎo)致黃斑裂孔和黃斑囊樣變性，引起DR患者視力永久性消退[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PRP術(shù)后1周后患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均有不同程度的增加，在術(shù)后1個(gè)月各區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度均達(dá)到最高值，尤以中心凹最低處區(qū)厚度變化最為顯著，與葉蕊[11]的研究結(jié)果相似。但是值得注意的是，術(shù)后A4、A5區(qū)的視網(wǎng)膜厚度雖有增加，但手術(shù)前后變化程度不明顯(P>0.05)。表明，PRP術(shù)后早期黃斑區(qū)視神經(jīng)上皮厚度增加，有黃斑水腫發(fā)生或原有的黃斑水腫加重，隨著時(shí)間的推移水腫逐漸減輕，但是并不能在短期內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平。這可能是由于PRP手術(shù)破壞了血-視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障，眼前部區(qū)域的血管通透性增加，血流量增加，大量液體由毛細(xì)血管滲出，滲出的液體在黃斑區(qū)尤其是中心凹部位沉積，從而導(dǎo)致了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加。

綜上所述，PRP治療DR有一定的效果，尤其對(duì)NPDR及PPDR患者治療效果更好。PRP術(shù)后可以明顯改善DR患者的視神經(jīng)纖維層厚度，改善視覺(jué)功能，但PRP也會(huì)造成黃斑區(qū)水腫，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加而影響患者視力恢復(fù)，因此及時(shí)檢測(cè)DR患者手術(shù)前后視神經(jīng)纖維層厚度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度對(duì)提高PRP治療效果及改善視力具有重要意義。

[1] 王 方,馮 樂(lè),惠延年.視網(wǎng)膜光凝和玻璃體手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效性[J].眼科新進(jìn)展,2012,32(10):901-904.

[2] 杜德翠,王 軍.用視網(wǎng)膜全光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥:學(xué)術(shù)版,2013,11(1):428,封3.

[3] 黃奕霞,李虹霓,林曉峰,等.532 nm激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(12):1 995-1 997.

[4] Wilkinson CP,Ferris FL 3rd,Klein RE,et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J].Ophthalmology,2003,110(9):1 677-1 682.

[5] 祝 偉.糖尿病視網(wǎng)膜病變激光與玻璃體手術(shù)治療的臨床研究[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2013.

[6] 陳曉曦.糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜與神經(jīng)纖維層厚度的變化[D].重慶:重慶醫(yī)科大學(xué),2010.

[7] 賈洪強(qiáng),李 京,劉 敏,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝前后早期視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(8):994-998.

[8] 鈕心瑜,蘇兆安.激光光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑厚度及神經(jīng)纖維層的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(14):4-6.

[9] 高建偉,景善雨,張阿芳.全視網(wǎng)膜光凝術(shù)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(34):79-80.

[10]滕 巖,劉英偉,楊明明,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后黃斑區(qū)功能與形態(tài)變化[J].中華眼底病雜志,2010,26(2):120-123.

[11]葉 蕊.全視網(wǎng)膜光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和總體積的近期影響[D].沈陽(yáng):中國(guó)醫(yī)科大學(xué),2010.

陳海軍(1978～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：眼科。

R 587.26

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0253-4304(2016)02-0277-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.42

2015-10-19

2016-01-14)